Związek Ochotniczych Straży Pożarnych Rzeczypospolitej Polskiej HA/01/06 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP SPRZĘT I WYPOSAŻENIE OSP Wydanie: 1 Data wydania: Strona 1/3 SYSTEM OSP ID WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU I WYPOSAŻENIA OSP FIRMY UBEZPIECZENIOWE I. Dane o wnioskodawcy 1. Ochotnicza Straż Pożarna w 2. Adres, telefon, fax Miejscowość, kod pocztowy Gmina Ulica nr Powiat Województwo Telefon Fax e-mail 3. Numery NIP REGON KRS Nr konta bankowego - - - - - - 4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Imię i Nazwisko tel. faks email II. Nazwa przedsięwzięcia III. Całkowity koszt przedsięwzięcia IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy zł zł - dopłata - 1 -
V. Uzasadnienie wniosku VI. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania: Lp. Źródła finansowania Środki finansowe (zł) 1 ZG ZOSP RP - dopłata 2 Środki własne OSP Środki z budżetu samorządów terytorialnych 3 4 Inne (wymienić jakie) 5 RAZEM zł. Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem na których zostały one przyznane. warunków, VII. Oświadczamy, że otrzymane środki zostaną wydatkowane zgodnie z Ustawą PZP Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. (pieczęć OSP, miejscowość, data) (pieczątki i podpisy Prezesa jednostki oraz skarbnika) - 2 -
VIII. Opinie o wnioskującej OSP 1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP 2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP IX. Informacja/opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP 1. Dofinansowanie ze środków MSW Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj.... Uchwałą nr... z dnia... podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do remontu, modernizacji lub budowy* strażnicy dla OSP... w kwocie *niepotrzebne skreślić 2. Dofinansowanie ze środków FUB lub innych Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP - 3 -
1. MUNDUR strażaka: gabardyna -.. dofinansowanie: 200,00 zł Sylwetka A pasa 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 Sylwetka B pasa 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 Sylwetka C pasa 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 2. MUNDUR damski: gabardyna -.. kpl dofinansowanie: 200,00 zł / pasa/ bioder w cm Sylwetka A cm 84/64/88 88/68/92 92/72/96 96/76/100 100/80/104 104/84/108 108/88/112 152 ------------------- ---------------- 158 / pasa/ bioder w cm Sylwetka B cm 84/66/92 88/70/96 92/74/100 96/78/104 100/82/108 104/86/112 108/90/116 152 ---------------- -------------- 158-4 -
3. Komplet MDP -... dofinansowanie: 110,00 zł UWAGA rozmiar pasa wyliczamy: Klatka 12 cm!!! w cm 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 146 152 158 4. Ubranie specjalne.. dofinansowanie: 950,00 zł (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 5.Ubranie koszarowe 4 częściowe.. dofinansowanie: 150,00 zł (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 6. Koszula biała kr. rękaw OSP.. szt. dofinansowanie: 20,00 zł TABELA ROZMIARÓW KOSZUL kołnierzyka 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 7. Czapka rogatywka.. szt. dofinansowanie: 35,00 zł OPIS zwykła Jeden galon Jeden galon, krzyżak Dwa galony, krzyżak głowy 54 55 56 57 58 59 60 61 62-5 -
8. Kurtka strażacka (NOWY MODEL).. szt. dofinansowanie: 230,00 zł 9.Kurtka MDP (czerwona).. szt. dofinansowanie: 100,00 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 10. Buty strażackie specjalne.. par dofinansowanie: 180,00 zł Rozmiar 26/6,5/40 26,5/7/41 27/ 8/42 27,5/8,5/42,5 28/9/43 28,5/10/44 29/10,5 /45 30/11,5/ 46 par 11. Buty wsuwane.. par dofinansowanie: 120,00 zł Rozmiar 40 41 42 43 44 45 46 par 12. Hełm (do akcji) -.. szt. dofinansowanie: 300,00 zł 13. Hełm MDP -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł 14. Pas z toporkiem MDP -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł 15. Kominiarka -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł Rozmiar M L XL : - 6 -
16. Rękawice bojowe -.. szt. dofinansowanie: 80,00 zł Rozmiar S(8) M(9) L(10) XL(11) : 17. Bielizna niepalna -.. szt. dofinansowanie: 70,00 zł 18. Ubranie specjalne ochronne - lekkie dofinansowanie: 1.200,00 z!!!!!wnioski NALEŻY SKŁADAĆ DO 10 STYCZNIA 2017!!!!! - 7 -