Nr konta bankowego

Podobne dokumenty
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU UMUNDUROWANIA I SPRZĘTU ZE ŚRODKÓW MSW i A

Nr konta bankowego

Nr konta bankowego

PROMOCJA!!! ubranie 4 S/G. cena brutto. 1998,75zł PROMOCJA!!! ubranie 7. cena brutto. 2939,70zł. Związek Ochotniczych Straży

WNIOSEK. Wnioskowana kwota pomocy finansowej z budżetu Województwa Małopolskiego. ... zł

UCHWAŁA NR XXIX/ 211 / RADY GMINY BRZEZINY z dnia 30 kwietnia 2013r. w sprawie zmian w budżecie Gminy Brzeziny na 2013

RAPORT OCHOTNICZEJ STRAŻY POŻARNEJ za rok... (wypełnić drukiem)

RODZAJE UMUNDUROWANIA I ODZIEŻY OCHRONNEJ w tym SPECJALNEJ oraz EKWIPUNKU OSOBISTEGO

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJE- WÓDZKIEGO 2. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

06 UMUNDUROWANIE WYJŚCIOWE

ZARZĄDZENIE NR Wójta Gminy Komprachcice z dnia 16 listopada 2018 r.

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

Podsumowanie rozliczenia dotacji dla jednostek OSP za rok 2016r. na realizację zadań publicznych:

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - -

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Zasady stosowania pieczęci

OFERTA. ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ, REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Ratownictwo i ochrona ludności (rodzaj zadania publicznego)

UCHWAŁA NR XXXIX/284/14 RADY GMINY URZĘDÓW. z dnia 25 kwietnia 2014 r.

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax.

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Ogłoszenie o rozstrzygnięciu postępowania przetargowego przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego

FORMULARZ OFERTOWY. Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku. Zadanie Nr 1 dostawa czapek

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

I. Zasady przyznawania dopłat do zakupu nowych samochodów ratowniczogaśniczych

ZP Szastarka r. Zapytanie ofertowe. o wartości poniżej euro

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

(nie dotyczy osób fizycznych)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

REGULAMIN KONKURSÓW NA:

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

W N I O S E K 2015 rok

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

444/ZO/2014 Załącznik nr 1. (pieczęć wykonawcy) KOMENDANT 25 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Białymstoku

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko - Pomorskiego

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... Data wpływu kompletnego wniosku

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza Busko - Zdrój. tel.

Warunkiem wzięcia udziału w szkoleniu jest spełnienie następujących wymogów:

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE LOKALNJEJ GRUPY DZIAŁANIA (wypełnia LGD) 1.2 Nazwa LGD. 2.1 Województwo 2.2 Powiat 2.3 Gmina

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87)

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

Regulamin nadania medalu ZASŁUŻONY DLA OCHOTNICZEGO POŻARNICTWA POWIATU BIELSKIEGO

WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ O PRZEKAZANIE ŚRODKÓW

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ...

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie...

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK nr./. (rok) 1

... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK

Formularz wniosku aplikacyjnego o dotację

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) , fax (0-61)

UCHWAŁA NR IX/101/2015 RADY MIEJSKIEJ W BUSKU-ZDROJU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Zasady składania wniosków o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie Ochotniczej StraŜy PoŜarnej:

Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Nazwa i adres Wykonawcy / Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

1. Pełna nazwa podmiotu.

OFERTA NA DOSTAWĘ ELEMENTÓW UMUNDUROWANIA DLA STRAŻNIKÓW STRAŻY MIEJSKIEJ W PŁOCKU W 2018 ROKU

ZARZĄDZENIE NR 73/2017 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 16 czerwca 2017 r.

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Załącznik Nr 1.1 Opis przedmiotu zamówienia dla zadania Nr 1, MK Opis przedmiotu zamówienia

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

SZKOLENIE STRAŻAKÓW RATOWNIKÓW OSP CZĘŚĆ I. TEMAT 2 Służba wewnętrzna. Musztra. Autor: Robert Łazaj

ZARZĄDZENIE NR Wójta Gminy Komprachcice z dnia 16 listopada 2018 r.

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY. Dostawę bielizny pościelowej i fartuchów ochronnych.... (nazwa wykonawcy/ów)... (nazwa lidera)

Protokół z inspekcji gotowości operacyjnej Ochotniczej Straży Pożarnej Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego

OFERTA NA DOSTAWĘ ELEMENTÓW UMUNDUROWANIA DLA STRAŻNIKÓW STRAŻY MIEJSKIEJ W PŁOCKU W 2017 ROKU

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu...

Część A: Informacje o Wnioskodawcy

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt:

Związek Ochotniczych Straży Pożarnych Rzeczypospolitej Polskiej HA/01/06 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP SPRZĘT I WYPOSAŻENIE OSP Wydanie: 1 Data wydania: Strona 1/3 SYSTEM OSP ID WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU I WYPOSAŻENIA OSP FIRMY UBEZPIECZENIOWE I. Dane o wnioskodawcy 1. Ochotnicza Straż Pożarna w 2. Adres, telefon, fax Miejscowość, kod pocztowy Gmina Ulica nr Powiat Województwo Telefon Fax e-mail 3. Numery NIP REGON KRS Nr konta bankowego - - - - - - 4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Imię i Nazwisko tel. faks email II. Nazwa przedsięwzięcia III. Całkowity koszt przedsięwzięcia IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy zł zł - dopłata - 1 -

V. Uzasadnienie wniosku VI. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania: Lp. Źródła finansowania Środki finansowe (zł) 1 ZG ZOSP RP - dopłata 2 Środki własne OSP Środki z budżetu samorządów terytorialnych 3 4 Inne (wymienić jakie) 5 RAZEM zł. Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem na których zostały one przyznane. warunków, VII. Oświadczamy, że otrzymane środki zostaną wydatkowane zgodnie z Ustawą PZP Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. (pieczęć OSP, miejscowość, data) (pieczątki i podpisy Prezesa jednostki oraz skarbnika) - 2 -

VIII. Opinie o wnioskującej OSP 1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP 2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP IX. Informacja/opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP 1. Dofinansowanie ze środków MSW Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj.... Uchwałą nr... z dnia... podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do remontu, modernizacji lub budowy* strażnicy dla OSP... w kwocie *niepotrzebne skreślić 2. Dofinansowanie ze środków FUB lub innych Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP - 3 -

1. MUNDUR strażaka: gabardyna -.. dofinansowanie: 200,00 zł Sylwetka A pasa 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 Sylwetka B pasa 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 Sylwetka C pasa 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 2. MUNDUR damski: gabardyna -.. kpl dofinansowanie: 200,00 zł / pasa/ bioder w cm Sylwetka A cm 84/64/88 88/68/92 92/72/96 96/76/100 100/80/104 104/84/108 108/88/112 152 ------------------- ---------------- 158 / pasa/ bioder w cm Sylwetka B cm 84/66/92 88/70/96 92/74/100 96/78/104 100/82/108 104/86/112 108/90/116 152 ---------------- -------------- 158-4 -

3. Komplet MDP -... dofinansowanie: 110,00 zł UWAGA rozmiar pasa wyliczamy: Klatka 12 cm!!! w cm 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 146 152 158 4. Ubranie specjalne.. dofinansowanie: 950,00 zł (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 5.Ubranie koszarowe 4 częściowe.. dofinansowanie: 150,00 zł (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 6. Koszula biała kr. rękaw OSP.. szt. dofinansowanie: 20,00 zł TABELA ROZMIARÓW KOSZUL kołnierzyka 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 7. Czapka rogatywka.. szt. dofinansowanie: 35,00 zł OPIS zwykła Jeden galon Jeden galon, krzyżak Dwa galony, krzyżak głowy 54 55 56 57 58 59 60 61 62-5 -

8. Kurtka strażacka (NOWY MODEL).. szt. dofinansowanie: 230,00 zł 9.Kurtka MDP (czerwona).. szt. dofinansowanie: 100,00 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 10. Buty strażackie specjalne.. par dofinansowanie: 180,00 zł Rozmiar 26/6,5/40 26,5/7/41 27/ 8/42 27,5/8,5/42,5 28/9/43 28,5/10/44 29/10,5 /45 30/11,5/ 46 par 11. Buty wsuwane.. par dofinansowanie: 120,00 zł Rozmiar 40 41 42 43 44 45 46 par 12. Hełm (do akcji) -.. szt. dofinansowanie: 300,00 zł 13. Hełm MDP -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł 14. Pas z toporkiem MDP -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł 15. Kominiarka -.. szt. dofinansowanie: 30,00 zł Rozmiar M L XL : - 6 -

16. Rękawice bojowe -.. szt. dofinansowanie: 80,00 zł Rozmiar S(8) M(9) L(10) XL(11) : 17. Bielizna niepalna -.. szt. dofinansowanie: 70,00 zł 18. Ubranie specjalne ochronne - lekkie dofinansowanie: 1.200,00 z!!!!!wnioski NALEŻY SKŁADAĆ DO 10 STYCZNIA 2017!!!!! - 7 -