WNIOSEK. Wnioskowana kwota pomocy finansowej z budżetu Województwa Małopolskiego. ... zł

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu Bezpieczna Małopolska 2015 na doposażenie jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych z terenu województwa małopolskiego w sprzęt ratowniczo - gaśniczy. Pieczęć Wnioskodawcy Pieczęć wpływu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego WNIOSEK o udzielenie pomocy finansowej na doposażenie jednostek z terenu województwa małopolskiego w sprzęt ratowniczo gaśniczy i umundurowanie w ramach konkursu Bezpieczna Małopolska 2015 Wnioskowana kwota pomocy finansowej z budżetu Województwa Małopolskiego... zł 1

2 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1) Pełna nazwa Wnioskodawcy:... 2) Dane kontaktowe osoby zajmującej się realizacją zadania od Wnioskodawcy (upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących zadania na etapie wniosku, umowy i rozliczenia) imię i nazwisko, nr telefonu kontaktowego oraz adres ... II. INFORMACJE O GMINIE, Z KTÓRĄ ZOSTANIE ZAWARTA UMOWA: 1) Nazwa Gminy:.. 2) NIP 1 :... 3) REGON 2 :... 4) dokładny adres: miejscowość..., kod..., ul.... nr... gmina..., powiat...województwo... 5) tel.... fax ) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu ubiegającego się o pomoc finansową z budżetu Województwa Małopolskiego: należy podać numer NIP, którym Gmina posługuje się przy wystawianiu faktur VAT 2 należy podać REGON GMINY, a nie URZĘDU GMINY, którym Gmina posługuje się przy wystawianiu faktur VAT * niepotrzebne skreślić 2

3 III. INFORMACJE O JEDNOSTCE OSP 3 : 1. Informacje o jednostce OSP objętej realizacją zadania (dokładny adres remizy OSP): Dokładny adres: miejscowość..., kod..., ul.... nr... gmina..., powiat... województwo... tel.... fax Dane kontaktowe osoby zajmującej się realizacją zadania od Wnioskodawcy (upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących zadania na etapie wniosku, umowy i rozliczenia) imię i nazwisko, nr telefonu kontaktowego oraz adres ... Jednostka OSP jest/nie jest wpisana do Krajowego Systemu Ratowniczo Gaśniczego. 2. Uzasadnienie zakupu sprzętu ratowniczo gaśniczego i umundurowania: 3 Informację o Jednostce OSP przy wnioskowaniu o dofinansowanie dla więcej niż jednej Jednostki OSP, należy uzupełnić dla każdej odrębnie. niepotrzebne skreślić 3

4 IV. Kalkulacja przewidywanego doposażenia jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej z terenu województwa małopolskiego w sprzęt ratowniczo gaśniczy i umundurowanie (koszty realizacji zadania) w ramach konkursu Bezpieczna Małopolska 2015 Lp. Nazwa sprzętu ratowniczo gaśniczego [model, typ] / umundurowania Parametry techniczne sprzętu /rodzaj umundurowania WOJEWÓDZTWO MAŁOPOLSKIE BEZPIECZNA MAŁOPOLSKA 2015 Ilość sztuk/ zestawów Cena jednostkowa sprzętu /zestawu (w zł) brutto/netto * Całkowity koszt sprzętu /umundurowania [w zł] brutto/netto * Deklarowany udział wkładu własnego [%] w tym z wnioskowanej dotacji ze środków WM [w zł] 4 Wydatki bieżące Wydatki majątkowe (inwestycyjne) Kompletny system 1 selektywnego wybierania W 2 Motopompa pożarnicza l/min 3 Pompa szlamowa l/min 4 Agregat prądotwórczy kw 5 Pilarka ratownicza KM 6 7 Miernik wielogazowy Miernik jednogazowy 8 Defibrylator 9 10 Akumulatorowy maszt oświetleniowy LED Odzież ochronna do działań bojowych..gazowy..gazowy lm ubranie ochronne, buty bojowe, hełm, kominiarka, rękawice OGÓŁEM UWAGA: jeśli dla wnioskodawcy podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny w kosztorysach muszą być kwotami netto. Oświadczam, iż realizując powyższy projekt mogę/nie mogę* odzyskać poniesiony koszt podatku VAT, którego wysokość została/nie została* wliczona w koszty zadania. Nazwa Jednostek OSP Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu W kolumnach 8 i 9 oraz ich sumę ogółem należy podawać kwoty w zaokrągleniu do pełnych złotych, stanowiące max 50% dla sprzętu ratowniczo-gaśniczego i umundurowania całkowitych kosztów zadania wskazanych w kolumnie 6. * - niepotrzebne skreślić (jeśli dla wnioskodawcy podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny w kosztorysach muszą być kwotami netto). 4

5 V. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTEK OSP 1. Kryteria oceny wniosku: L.p. Rodzaj kryterium Informacja na potrzeby przyznania punktów 1. Średnia aktywność Jednostek OSP w 2013 i 2014 roku liczba zdarzeń (szt.) Średnia aktywność Funkcjonowanie drużyny MDP w jednostkach OSP (odpowiednie zaznaczyć symbolem X) Wysokość wkładu własnego (wyrażona w %) (Właściwą dla Beneficjenta wartość procentową, należy wpisać w odpowiednim wierszu) TAK NIE od 55 % do 70 % kosztów kwalifikowalnych powyżej 70 % kosztów kwalifikowalnych 4. Wskaźnik G - wskaźnik dochodów podatkowych w przeliczeniu na 1 mieszkańca gminy na 2015 rok 5 powyżej średniej krajowej powyżej 75% średniej krajowej i nie więcej niż 100% średniej krajowej (Właściwą dla Beneficjenta wartość wskaźnika G, należy wpisać w odpowiednim wierszu) nie więcej niż 75% średniej krajowej 2. Informacje o aktywności jednostek OSP: Rodzaj aktywności Opis: Szkolenia/ kursy zawody pożarnicze/turnieje Inne działania na rzecz społeczności lokalnej 5 średnia krajowa wynosi 1 435,18 75% średniej krajowej wynosi 1 076,38 5

6 Oświadczam / oświadczamy, że: 1) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 2) wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t. j. Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm).... (pieczęć Gminy)... (Skarbnik Prezydent/Burmistrz/Wójt Miasta/Miasta i Gminy/Gminy) * Miasta/Miasta i Gminy/Gminy) * Obowiązkowy załącznik: 1. Deklaracja zabezpieczenia środków na realizację zadania (wzór deklaracji stanowi Załącznik nr 1 do wniosku). * niepotrzebne skreślić * 6

7 Załącznik nr 1 do Wniosku na doposażenie jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych z terenu województwa małopolskiego w sprzęt ratowniczo - gaśniczy w ramach konkursu Bezpieczna Małopolska 2015 pieczęć Wnioskodawcy Deklaracja zabezpieczenia środków na realizację zadania Wnioskodawca deklaruje, iż z chwilą przyznania pomocy finansowej zabezpieczy środki w budżecie na rok 2015 na doposażenie Jednostek OSP: w miejscowości.., w miejscowości.., w miejscowości.., w sprzęt ratowniczo gaśniczy i umundurowanie w wysokości.... zł (słownie:....) co stanowi całkowitą wartość zadania, w ramach konkursu Bezpieczna Małopolska Jednocześnie deklaruje, że wkład własny nie będzie pochodził ze środków WFOŚiGW w Krakowie. Data, Podpis Skarbnika Data, Podpis Wnioskodawcy 7