PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2008, 39, Nr 4, str. 677 686 DIONIZA MARCINIAK-BIELAK Bezpieczeństwo leczenia krwią i jej składnikami Safety of blood transfusion Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Łodzi Dyrektor: Mgr Krzysztof Włodarczyk STRESZCZENIE Praca omawia czynniki wpływające na bezpieczeństwo leczenia krwią i jej składnikami. SŁOWA KLUCZOWE: Przetaczanie krwi Bezpieczeństwo SUMMARY The paper summarizes the factors affecting blood transfusion safety. KEY WORDS: Blood transfusion Safety Leczenie krwią i jej składnikami jest dzisiaj zabiegiem zdecydowanie bezpieczniejszym niŝ kilkanaście, a nawet kilka lat temu. Bezpieczeństwo leczenia krwią zaleŝy od bardzo wielu czynników, takich jak: selekcja dawców, czułe i swoiste testy stosowane w serologicznych i molekularnych metodach wirusologicznych badań u krwiodawców, karencja osocza i krioprecypitatu, filtracja, napromienianie składników krwi, inaktywacja czynników zakaźnych w składnikach krwi i w produktach krwiopochodnych, współpraca lekarzy odpowiedzialnych za przetoczenia krwi i jej składników z Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, w szczególności w przypadku niepoŝądanych zdarzeń i/lub odczynów u biorców krwi oraz ustalania wskazań do przetoczenia. Zapewnienie biorcom jak najbardziej bezpiecznej krwi stało się moŝliwe dzięki wprowadzeniu do krwiodawstwa i krwiolecznictwa zasad Dobrej Praktyki Wytwarzania (Good Manufacturing Practice, GMP). Selekcja dawców krwi Pierwszym czynnikiem istotnym w bezpieczeństwie leczenia krwią jest odpowiednia selekcja dawców. Lekarz dokonuje selekcji dawców na podstawie kwestionariusza dla krwiodawców (który jest częścią wywiadu medycznego) (1, 21), informacji o cho-
678 D. MARCINIAK-BIELAK robach zakaźnych dla krwiodawców (1), badania lekarskiego (1, 21), wyników badań laboratoryjnych (badania morfologii krwi, stęŝenia białka całkowitego i składu procentowego białek, aktywności transaminazy alaninowej) (1). Istotnym działaniem lekarzy kwalifikujących dawcę do oddania krwi, jest dobrze przeprowadzony wywiad epidemiologiczny w oparciu o kwestionariusz dla krwiodawców. Pozwala on na dyskwalifikację dawców z jawnymi objawami infekcji, jak równieŝ dawców z moŝliwym zaka- Ŝeniem bezobjawowym. Nie mogą oddawać krwi m.in. osoby, które: w ciągu 7 dni poddawane były zabiegom stomatologicznym, w ciągu ostatnich 4 tygodni pozostawały pod opieką lekarza, albo miały gorączkę powyŝej 38 o C, w ciągu ostatnich 6 miesięcy miały wykonywaną gastrofiberoskopię, biopsję, tatuaŝ, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucie uszu lub innych części ciała, duŝy zabieg chirurgiczny. Problemem słuŝby krwi jest moŝliwość istnienia zakaŝenia bakteryjnego u dawców, albowiem badania przeglądowe wykonywane u nich, dotyczą przede wszystkim zakaŝeń wirusowych, a jedynym poszukiwanym patogenem bakteryjnym, jest krętek blady. W celu zabezpieczenia przed zakaŝeniem drobnoustrojami egzogennymi, szczególnie istotna jest ochrona przed przeniesieniem patogenów ze skóry. Skóra jest bogato skolonizowana florą bakteryjną i waŝna jest prawidłowa dezynfekcja miejsca wkłucia do Ŝyły. Miejsce wkłucia jest odkaŝane metodą dwustopniową z zastosowaniem środków dezynfekcyjnych, o szerokim spektrum działania. Do odkaŝania skóry stosuje się preparaty zawierające alkohol izopropylowy oraz chlorheksydynę (2, 21). Ponadto ochroną przed przeniesieniem patogenów ze skóry jest pre-sampling usuwanie pierwszej porcji pobieranej krwi w ilości ok. 20 30 ml. Istotna z punktu widzenia transfuzjologii jest informacja o chorobach zakaźnych dla krwiodawców, albowiem pozwala ona na dyswalifikację osób, których zachowanie naraziłoby na większe niŝ przeciętne ryzyko zakaŝenia. Poza tym ogranicza niebezpieczeństwo pobrania krwi w okresie okienka diagnostycznego, czyli wczesnego okresu zakaŝenia, gdy u dawcy nie są wykrywalne Ŝadne markery diagnostyczne (1, 2). Czułe i swoiste testy stosowane w metodach wykrywania markerów wirusowych u krwiodawców Kolejnym bardzo waŝnym czynnikiem wiodącym do zapewnienia biorcom jak najbardziej bezpiecznej krwi, są czułe i swoiste testy umoŝliwiające wykrycie u kaŝdego krwiodawcy i kandydata na krwiodawcę: znaczników wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV), ludzkich wirusów upośledzenia odporności (HIV-1 i HIV-2). W większości krajów rozwiniętych, równieŝ w Polsce, dawcy krwi są badani w kierunku markerów wirusowych HBV, HCV i HIV technikami serologicznymi i technikami biologii molekularnej (NAT-Nucleic Acid Tests). Wprowadzenie w Polsce u dawców badań przeglądowych wykonywanych technikami NAT (technika PCRpolymerase chain reaction lub TMA- transcription mediated amplification) w celu wykrycia HCV RNA (01.01.2002 r.), DNA HBV i RNA HIV (01.01.2005 r.), zwiększyło w sposób znaczący bezpieczeństwo wirusologiczne przetoczeń. WaŜną zaletą badań NAT jest moŝliwość wczesnego wykrycia zakaŝenia u dawcy, jeszcze przed pojawie-
Bezpieczeństwo leczenia krwią i jej składnikami 679 niem się serologicznych markerów zakaŝenia (antygenu lub przeciwciał). Zastosowanie czułych testów serologicznych i NAT pozwoliło na skrócenie okienka serologicznego. Badacze amerykańscy uwaŝają, Ŝe zastosowanie czułych testów serologicznych wykrywających HBsAg pozwoli na skrócenie okienka serologicznego o 2 9 dni, zastosowanie badań NAT pulowanego osocza o 9 11 dni, a pojedynczych donacji o 25 36 dni (5). Czułe testy NAT pozwalają wykryć RNA HCV średnio 13 dni od zakaŝenia, RNA HIV średnio 11 dni od zakaŝenia (2). Badacze angielscy i niemieccy podają, Ŝe RNA HCV moŝna wykryć od 6 dnia po zakaŝeniu, RNA HIV od 11 dnia, DNA HBV od 34 dnia (6). Mimo wprowadzenia wirusologicznych badań przeglądowych technikami serologicznymi i molekularnymi, dzięki którym bezpieczeństwo przetoczeń jest bardzo wysokie, nadal istnieje ryzyko przeniesienia zakaŝenia HCV, HBV, HIV przez krew (Tabela 1). Tabela 1. Ryzyko przeniesienia zakaŝenia HCV, HBV, HIV przez krew przy róŝnych metodach badań przeglądowych dawców Table 1. Risk of HCV, HBV, HIV infection by blond, with various methods of screening tests of the donors Wirus Metody badania dawców Metody serologiczne NAT-minipule NAT-pojedyncze donacje HIV 1:1.3 mln 1:1.9 mln 1:13 mln HCV 1:200 tys. 1:1.6 mln 1:2.3 mln HBV 1:180 tys. 1:210 tys. 1:410 tys. Dane wg Stramer, Transfusion Medicine, 2002,12, 243. Z punktu widzenia transfuzjologii konieczne jest ciągłe udoskonalanie czułości i swoistości testów diagnostycznych, zarówno serologicznych jak i molekularnych, aby nie doszło do nie wykrycia u dawców groźnych dla biorców zakaŝeń. Obecnie w polskiej słuŝbie krwi stosowane są, w serologicznych metodach wirusologicznych badań przeglądowych, testy oparte o metodę immunochemiczną z uŝyciem mikrocząsteczek i znacznika chemiluminescencyjnego (Tabela 2). Tabela 2. Dane z instrukcji producenta testów Abbott Diagnostics Division Table 2. Data form the instructions of the test producer Abbott Diagnostics Division Nazwa testu Czułość Swoistość Architekt anty-hcv 99,89% 99,71% Architekt HBsAg 99,94% 99,94% Architekt HIV Ag/Ab 100% 99,89% W molekularnych metodach wirusologicznych badań przeglądowych w polskiej słuŝbie krwi stosuje się test Procleix Ultrio (badania pojedynczych donacji) z zastosowaniem metody TMA-amplifikacji kwasów nukleinowych z mediacją transkrypcji (Tabela 3) lub test cobas TaqScreen MPX (badania minipul) z zastosowaniem metody PCR-amplifikacji kwasów nukleinowych (Tabela 4).
680 D. MARCINIAK-BIELAK Tabela 3. Dane z instrukcji producenta testów firma Gen Probe we współpracy z firmą Chiron Table 3. Data form the instructions of the tests producer Gen Probe in collaboration with Chiron Company Badany marker Czułość testu Procleix Ultrio Czułość testu selekcyjnego HIV-1 99,06% 98,35% HCV 97,82% 98,30% HBV 97,93% 96,09% Ogólna czułość diagnostyczna 98,27% 96,09% Badany marker Ogólna swoistość po pierwszym badaniu testu Procleix Ultrio Swoistość testu selekcyjnego HIV-1 99,76% 99,86% HCV 99,46% HBV 99,73% Tabela 4. Dane z instrukcji producenta testów firma Roche Diagnostics Table 4. Data from the instructions of the tests producer Roche Diagnostics Company Badany marker HIV-1 grupa M HIV-1 grupa 0 HIV-2 HCV HBV Czułość testu cobas TaqScreen MPX-minipule Czułość testu cobas TaqScreen MPX-pojedyncze donacje 99,64% 99,98% NaleŜy mieć świadomość, Ŝe swoistość wynosząca np. 99,8% oznacza, Ŝe po wykonaniu badań 1000 osób niezakaŝonych, uzyskamy 2 wyniki fałszywie dodatnie. Karencja osocza i krioprecypitatu W połowie lat dziewięćdziesiątych wprowadzono karencję osocza i krioprecypitatu w celu zmniejszenia moŝliwości przeniesienia zakaŝeń wirusowych przez ich przetoczenie. Zalecano, aby do uŝytku klinicznego były przeznaczone jednostki poddane uprzednio co najmniej 2-miesięcznej karencji (3). W końcu lat dziewięćdziesiątych wprowadzono karencjonowanie składników krwi przez co najmniej 16 tygodni (4). Karencjonowanie polega na przechowywaniu składnika krwi, przez co najmniej 16 tygodni i sprawdzeniu po tym czasie wyników oznaczeń markerów wirusów u dawcy, z którego krwi uzyskano dany składnik. Celem karencji jest eliminacja tzw. okienka serologicznego u dawcy, czyli wczesnego okresu zakaŝenia, w którym pomimo obecności czynników patogennych jeszcze się ich nie wykrywa stosowanymi metodami (1).
Bezpieczeństwo leczenia krwią i jej składnikami 681 Filtracja składników krwi Filtracja jest metodą pozwalającą na usunięcie większości leukocytów i krwinek płytkowych z krwi pełnej (KPK) oraz koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) lub selektywną eliminację leukocytów z koncentratów krwinek płytkowych (KKP). W wyniku filtracji otrzymujemy ubogoleukocytarne składniki krwi o zawartości krwinek białych poniŝej 1 10 6 /jednostkę KPK, KKCz, KKP (1). Obecnie moŝliwość otrzymania ubogoleukocytarnych składników krwi dają filtry czwartej generacji o średnicy porów od 1 do 2 µm. Filtry zbudowane są z włókien poliestrowych i poliuretanowych, które usuwają leukocyty na zasadzie adsorpcji i/lub adhezji (1, 2, 8). Ubogoleukocytarne składniki krwi zmniejszają ryzyko alloimmunizacji antygenami HLA i związanych z tym powikłań: niehemolitycznych odczynów gorączkowych i oporności na transfuzje krwinek płytkowych. Ponadto ubogoleukocytarne składniki krwi ograniczają moŝliwość poprzetoczeniowego zakaŝenia CMV, HTLV I/II, HHV-6, albowiem filtracja prowadzi do usunięcia ww. wirusów wykrywanych głównie w leukocytach (1, 2, 10). ZuboŜenie w leukocyty nie zapobiega całkowicie wytwarzaniu przeciwciał HLA, zwłaszcza u osób uprzednio naraŝonych na alloimmunizację (przetaczanie krwi i/lub ciąŝa), ale moŝe zmniejszyć procent immunizacji z ok. 30% u chorych, którzy otrzymują krew nie zuboŝoną w leukocyty, do ok. 6% u chorych, którzy otrzymują składniki po leukodeplecji (9, 11). NaleŜy pamiętać, Ŝe wraz z liczbą przetaczań rośnie ryzyko immunizacji. Dotyczy to zwłaszcza KKP, albowiem płytki posiadają na swojej powierzchni antygeny HLA klasy I i mogą stymulować odpowiedź wtórną, prowadzącą do tworzenia przeciwciał limfocytotoksycznych, zwłaszcza u osób poprzednio naraŝonych na alloimmunizację antygenami HLA klasy II występującymi na leukocytach (9, 10). W 2001 roku zespół ekspertów amerykańskich sprzeciwił się powszechnej filtracji i opracował zalecenia dotyczące klinicznych wskazań do filtrowania krwi (7). W chwili obecnej w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie oraz 11 krajach europejskich (Austria, Szwajcaria, Niemcy, Finlandia, Francja, Wielka Brytania, Islandia, Luksemburg, Holandia, Norwegia, Portugalia) wprowadzono powszechną leukoredukcję. W pozostałych krajach Europy stosuje się leukoredukcję w ograniczonym zakresie, głównie ze względu na wysokie koszty filtracji i brak jednoznacznych dowodów na zmniejszenie ilości powikłań potransfuzyjnych, związanych z obecnością leukocytów w składnikach krwi (2). Według zaleceń polskich ubogoleukocytarne składniki krwi są wskazane: w leczeniu chorych, u których stwierdzono przeciwciała anty-hla, u wielokrotnych biorców (zwłaszcza KKP), do transfuzji dopłodowych i u noworodków oraz w celu zabezpieczenia przed potransfuzyjnym zakaŝeniem CMV (1). W piśmiennictwie moŝna znaleźć wiele prac dotyczących immunizacji u wielokrotnych biorców krwi. Częstość wykrywania przeciwciał jest róŝna. Przeciwciała HLA są wykrywane u 15 40%, a swoiste płytkowe u 2 25%. Rozpiętość ta jest uwarunkowana doborem chorych i róŝnymi metodami stosowanymi do wykrywania przeciwciał. PowyŜsze doniesienia powinni wziąć pod uwagę klinicyści i m.in. u wielokrotnych biorców (szczególnie KKP) przetaczać filtrowane składniki krwi.
682 D. MARCINIAK-BIELAK Napromienianie składników krwi Napromienianie komórkowych składników krwi zapobiega, u pacjentów z grup ryzyka, potransfuzyjnej chorobie przeszczep przeciw biorcy (TA-GvHD), w mechanizmie której dochodzi do proliferacji cytotoksycznych limfocytów T dawcy (1, 17, 18, 19). ChociaŜ TA-GvHD jest rzadkim powikłaniem transfuzji, zwykle kończy się śmiercią chorego w ciągu 3 tygodni od chwili wystąpienia objawów (1, 17, 19). Śmiertelność w przebiegu TA-GvHD przewyŝsza 90% (20), a przebieg choroby jest piorunujący (17). Z tego względu, bardzo waŝnym działaniem jest zapobieganie wystąpieniu tej choroby i poddawanie napromieniowaniu składników komórkowych krwi. W Polsce zaleca się poddawać składniki komórkowe krwi działaniu promieniowania γ lub X w dawce 25 50 Gy. Procedura napromieniowania jest tak poprowadzona, Ŝe kaŝda część składnika krwi otrzymuje dawkę promieniowania nie mniejszą niŝ 25Gy i nie większą niŝ 50 Gy. Urządzeniami do napromieniowania są radiatory, wyposaŝone w źródło promieniowania, które stanowi izotop 137 Cs (cez) lub 60 Co (kobalt), albo przeznaczone specjalnie do tego celu aparaty emitujące promieniowanie rentgenowskie (1). W USA zaleca się średnią dawkę centralną 25 Gy, a minimalna dawka promieniowania nie moŝe być mniejsza niŝ 15 Gy w jakimkolwiek miejscu pojemnika zawierającego składnik krwi (12, 19). Natomiast Rada Europy rekomenduje maksymalną dawkę napromieniowania nie większą niŝ 50 Gy (15, 19). W polskich procedurach ustalono, Ŝe ze względu na fakt, iŝ napromieniowane komórkowe składniki krwi skutecznie zapobiegają wystąpieniu TA-GvHD, zalecono stosowanie ich: u pacjentów z wrodzonym/nabytym komórkowym niedoborem odporności, u noworodków o małej wadze urodzeniowej oraz noworodków, które otrzymywały transfuzje wewnątrzmaciczne, u pacjentów otrzymujących leki immunosupresyjne, u pacjentów otrzymujących transfuzje od osób spokrewnionych z dawcą (I i II stopnia), u pacjentów wymagających transfuzji KKP zgodnych w układzie HLA lub transfuzji koncentratów granulocytarnych, w transfuzjach wewnątrzmacicznych oraz transfuzjach wymiennych u noworodków (1, 19). W tabeli 5 zamieszczono wskazania do napromieniania komórkowych składników krwi w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii oraz Japonii. Sądzę, Ŝe przedstawione wskazania do napromieniania składników krwi pozwolą, szczególnie klinicystom, ustalić własne wskazania umoŝliwiające zapobieganie TA-GvHD.
Bezpieczeństwo leczenia krwią i jej składnikami 683 Tabela 5. Zalecenia do napromieniowania składników krwi w USA (12, 13), W. Brytanii (14, 15) i Japonii (16) Table 5. Recommendations for radiation of blond components in thre USA (12, 13), Great Britain (14, 15) and Japan (16) USA W. Brytania Japonia 1. Transfuzje od osób spokrewnionych 2. Transfuzje składników zgodnych w HLA 3. Transfuzje wewnątrzmaciczne 4. Transfuzje wymienne u noworodków 5. Wrodzony niedobór immunologiczny T-komórkowy 6. Allogeniczne przeszczepy BMT lub PBSC 7. Autologiczne przeszczepy BMT lub PBSC co najmniej 3 m-ce po transplantacji 8. Pacjenci z chorobą Hodgkina 9. Pacjenci leczeni fludarabiną lub analogami puryn 10. Pacjenci otrzymujący koncentraty granulocytarne 1. Transfuzje od osób spokrewnionych 2. Transfuzje składników zgodnych w HLA 3. Transfuzje wewnątrzmaciczne 4. Transfuzje wymienne u noworodków 5. Wrodzony niedobór immunologiczny T-komórkowy 6. Allogeniczne przeszczepy BMT lub PBSC 7. Autologiczne przeszczepy BMT lub PBSC 8. Pacjenci z chorobą Hodgkina 9. Pacjenci leczeni fludarabiną lub analogami puryn 1. Transfuzje od osób spokrewnionych 2. Transfuzje składników zgodnych w HLA 3. Transfuzje wewnątrzmaciczne 4. Transfuzje wymienne u noworodków 5. Wrodzony niedobór immunologiczny T-komórkowy 6. Allogeniczne przeszczepy BMT lub PBSC 7. Autologiczne przeszczepy BMT lub PBSC 8. KKCz 3 dni 9. Pacjenci wysokiego ryzyka otrzymujący KKCz,MKKCz i FFP 10. Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym 11. Pacjenci onkologiczni poddawani zabiegom operacyjnym 12. Biorcy po przeszczepach narządów z obniŝoną odpornością 13. Pacjenci 65 r.ŝ. 14. Pacjenci z masywną utratą krwi po cięŝkich urazach 15. RozwaŜać napromieniowanie składników krwi w leczeniu chorych z chłoniakami, białaczkami, ziarnicą złośliwą i litymi guzami narzadów po wysokodawkowej chemioterapii czy radioterapii Inaktywacja czynników zakaźnych w składnikach krwi i produktach krwiopochodnych śadna z metod inaktywacji patogenów (wirusów, bakterii, pierwotniaków) w składnikach krwi nie jest uniwersalna, albowiem posiada wady i zalety (20). Niewątpliwie inaktywacja korzystnie wpływa na bezpieczeństwo mikrobiologiczne, ale powoduje nieznaczne zmiany funkcjonalne i metaboliczne składników krwi. Wszystkie produkty krwiopochodne (albumina, immunoglobuliny, koncentraty czynników krzepnięcia) poddawane są róŝnym procedurom inaktywacji. Wynika to z faktu, Ŝe osocze do frakcjonowania pochodzi od wielu dawców i obarczone jest większym ryzykiem przeniesienia czynników zakaźnych niŝ osocze przeznaczone do uŝytku klinicznego (2). Metodami stosowanymi w celu ograniczenia ryzyka przeniesienia czynników zakaźnych przez produkty krwiopochodne są: metody inaktywacji (metoda
684 D. MARCINIAK-BIELAK solvent/detergent, ogrzewanie, metoda z zastosowaniem beta-propiolaktonu z promieniowaniem UV, metoda z zastosowaniem kwasu kaprylowego) oraz metody rozdziału (frakcjonowanie, metoda Cohna, metody chromatograficzne, dodanie przeciwciał neutralizujących, filtracja-ultrafiltracja, nanofiltracja) (2, 20). Metoda solvent-detergent (S/D) przeznaczona jest do inaktywacji wirusów otoczkowych takich jak: HCV, HIV, HTLV, EBV, CMV. Stosuje się ją przy wytwarzaniu koncentratów czynników krzepnięcia, immunoglobulin. Metoda ogrzewania-pasteryzacji roztworów stosowana jest przy wytwarzaniu albumin i domięśniowych immunoglobulin. Metoda jest skuteczna zarówno dla wirusów otoczkowych jak i bezotoczkowych. Metoda nanofiltracji jest skuteczna w przypadku wirusów bezotoczkowych, takich jak parvowirus B19, HAV. Obecnie nanofiltrację stosuje się jako drugą metodę przy większości obecnie produkowanych czynników krzepnięcia i immunoglobulin, które poddawane są pasteryzacji, ogrzewaniu lub metodzie S/D. Metoda nanofiltacji zwiększa bezpieczeństwo produktów krwiopochodnych. Metodom inaktywacji czynników zakaźnych są poddawane równieŝ składniki krwi (Tabela 6). W Belgii, Norwegii, Austrii, Francji, Holandii, Niemczech do uŝytku klinicznego powszechnie stosuje się osocze inaktywowane metodą S/D lub błękitem metylenowym (2, 20). Do uŝytku klinicznego dopuszczone są takŝe metody inaktywacji patogenów w KKP (ryboflawina, psoralen). Tabela 6. Metody inaktywacji czynników zakaźnych w labilnych składnikach krwi Table 6. Methods of infections agents inactivation in labile blond components Procedura KKCz KKP FFP Solvent/Detergent + Błękit metylenowy + Psoralen (S-59) + + Ryboflawina + + Inaktyna +* + S-303 +* * w badaniach klinicznych Czuwanie nad bezpieczeństwem krwi Czuwanie nad bezpieczeństwem krwi (ang. haemovigilance) oznacza zestaw ustalonych procedur kontrolnych, stosowanych w przypadku: powaŝnych niepoŝądanych zdarzeń, cięŝkich odczynów u dawców i biorców oraz kontroli epidemiologicznej dawców. NiepoŜądane zdarzenia, to wszystkie przypadki związane z pobieraniem, badaniem, preparatyką, przechowywaniem i wydawaniem krwi i jej składników, które mogłyby doprowadzić do śmierci, stanowić zagroŝenie dla Ŝycia, spowodować uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta/dawcy. Przykładami niepoŝądanych zdarzeń
Bezpieczeństwo leczenia krwią i jej składnikami 685 mogą być: niewykrycie czynnika zakaźnego, błąd w oznaczeniu grupy krwi w układzie AB0, błąd w etykiecie składnika krwi lub pobranej próbki krwi. CięŜkie odczyny poprzetoczeniowe u biorców to: ostry odczyn hemolityczny, posocznica w następstwie zakaŝenia bakteryjnego, opóźniony odczyn hemolityczny, TRALI, wstrząs anafilaktyczny, poprzetoczeniowa choroba przeszczep przeciw biorcy, poprzetoczeniowe zakaŝenie wirusowe, przeciąŝenie krąŝenia. CięŜkie odczyny u dawców to: omdlenie z urazem, niewydolność sercowo-naczyniowa, uszkodzenie nerwu tętnicy lub zakaŝenie w miejscu wkłucia. Podstawowym zadaniem Centrów Krwiodawstwa w zakresie czuwania nad bezpieczeństwem krwi, jest zapewnienie moŝliwości identyfikacji składników krwi. MoŜliwość identyfikacji składników krwi, oznacza moŝliwość odtworzenia drogi kaŝdej jednostki krwi lub jej składnika od dawcy do miejsca przeznaczenia i odwrotnie, od miejsca przeznaczenia do dawcy, niezaleŝnie od tego, czy jest nim biorca, wytwórca produktów leczniczych, czy zakład utylizacji. Prawidłowo prowadzona dokumentacja umoŝliwia zidentyfikowanie dawcy, pobranej od niego krwi, sporządzonych z jego krwi składników oraz biorcy. Istotna jest identyfikacja biorców krwi i jej składników, które mogły być zakaŝone wirusami HBV, HCV, HIV. Nosi ona nazwę spojrzenia wstecz (ang. Look back). W czuwanie nad bezpieczeństwem krwi istotna jest ścisła współpraca Centrum Krwiodawstwa ze szpitalem. Szpital powinien informować Centrum Krwiodawstwa o niepoŝądanych zdarzeniach i odczynach u biorców krwi. Natomiast Centrum Krwiodawstwa powinno zgłaszane niepoŝądane zdarzenia i odczyny: rejestrować, analizować i podejmować działania naprawcze (21). PODSUMOWANIE Rolą transfuzjologów jest zapewnienie bezpieczeństwa leczenia krwią. Procedury dotyczące badania, pobierania, preparatyki, przechowywania krwi i jej składników muszą być stale uaktualniane i podąŝać za postępem wiedzy. Szczególne miejsce w procesie bezpiecznego leczenia krwią, zajmuje ścisła współpraca transfuzjologów z klinicystami. Podziękowania Serdecznie dziękuję Panu Prof. dr n med. P.M. Radziwonowi za cenne uwagi dotyczące pracy. PIŚMIENNICTWO 1. Łętowska M. Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej słuŝby krwi. Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Warszawa 2006; wersja 1. 2. Brojer E. Czynniki zakaźne przenoszone przez krew. OINPHARMA. Warszawa 2008; 28-32, 107, 174-17., 214-215, 224-238.
686 D. MARCINIAK-BIELAK 3. Sabliński J, Łętowska M. Krwiodawstwo. Zbiór przepisów dla placówek słuŝby krwi. Min. Zdrowia i Op. Społ., IHiT. Warszawa 1996; 111: 114. 4. Sabliński J, Łętowska M. Krwiodawstwo i krwiolecznictwo. Zbiór przepisów. Min. Zdrowia i Op. Społ., IHiT. Warszawa 2000; 137: 140. 5. Biswars R, Tabor E, Hsia CC, Wright DJ, Laycock ME, Fiebig EW, Peddadda L, Smith R, Schreiber GB, Epstein JS, Nemo GJ, Busch MP. Comparative sensitivity of HBV NATs and HBsAg assays for detection of acute HBV infection. Transfusion 2003; 43: 788-798. 6. Grant PR, Sims CM. Automated screening of blood donations for hepatitis C virus RNA using the Qiagen BioRobot 9604 and the Roche Cobas HCV amplicor assay. Vox Sang 2002; 82: 169-176. 7. Sprawozdanie z konferencji ekspertów ds transfuzjologii. Universal WBC reduction. Transfusion 2001; 41: 1306-1319. 8. Masse M. Universal leukoreduction of cellular and plasma components: process control and performance of the leukoreduction process. Transf. Clin. Biol. 2000; 8: 297-302. 9. śupańska B. Zasady przetaczania krwi u chorych poddawanych transplantacji szpiku lub komórek hemopoetycznych. Acta Haematologica Polonica 1999; 30 (1): 76-82. 10. John P. Miller, MD, PhD, i James P. AuBuchon, MD. Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz P.D. AABB Press Bethesda, Maryland; 1999: 345-364. 11. Maślanka K, Apel D, Ceglarek B, Uhrynowska M, Dzieciątkowska A, śupańska B. Skuteczność przetoczeń koncentratów krwinek płytkowych u chorych immunizowanych. Acta Haematologica Polonica 2002; 33 (1): 75-81. 12. AABB: Standards for Blond Banks and Trasfusion Services, 24th edn. Bethesda, MD,AABB 2006. 13. Brecher M. Technical Manual: AABB, 15 th edn. Bethesda, MD, American Association of Blood Banks 2005. 14. Schroeder T. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Br J Haematol 2002; 117: 275-287. 15. The stationery Office: Guidelines for the blood transfusion services in the UK, 7 th edn. London, the Stationery Office 2005. 16. Asai T, Inaba S, Ohto H, Osada K, Suzuki G, Takahashi K, Tadokoro K, Minami M. Guidelines for irradiation of blond components to prezent post-transfusion graft-vs.-host disease in Japan. Transfus Med 200; 10: 315-320. 17. Dwyre D.M. Et Holland P.U. Transfusion associated graft-versus-host disease. Vox Sang 2008; 95 (2): 85-93. 18. Foster PR. Removal of TSE agents from blood products. Vox Sang 2004; 87 (2): 7-10. 19. Gorlin Jed B, MD, Mintz Paul D, MD. Transfusion-Associated Graft-vs-Host Disease- TA- GVHD.Transfusion Therapy: Clinical Principies and Practice. Mintz P.D. AABB press Bethesda, Maryland; 1999: 377-396. 20. Lachert E. Współczesne poglądy na metody inaktywacji składników krwi. Acta Haematologica Polonica 2007; 38 (2): 59-61. 21. Łętowska M. Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej słuŝby krwi. Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Warszawa 2008; wersja 2. Praca wpłynęła do Redakcji 28.08.2008 r. i została zakwalifikowana do druku 3.09.2008 r. Adres Autora: Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa ul. Franciszkańska 17/25 91-433 Łódź