Odległe wyniki leczenia pacjentów z objawami patologicznego przemieszczenia krążka stawowego bez zablokowania

PROTET. STOMATOL., 2011, LXI, 5, 419-425 Odległe wyniki leczenia pacjentów z objawami patologicznego przemieszczenia krążka stawowego bez zablokowania Long-term investigation of the prosthetic treatment of disc displacement with reduction Małgorzata Pihut, Grażyna Wiśniewska, Stanisław Majewski Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Kierownik: prof. zw. dr hab. S. Majewski HASŁA INDEKSOWE: zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia, przemieszczenie krążka stawowego KEY WORDS: temporo-mandibular joint dysfunction, prosthodontic treatment, disc displacement with reduction Streszczenie Zaburzenia czynnościowe narządu żucia w postaci przemieszczenia krążka bez zablokowania manifestują się głównie objawami akustycznymi w stawach skroniowo-żuchwowych występującymi podczas ruchów żuchwy, którym niekiedy towarzyszą dolegliwości bólowe. Cel pracy. Celem pacy była odległa ocena skuteczności protetycznego leczenia pacjentów z powodu objawów akustycznych występujących w stawach skroniowo-żuchwowych. Ocenę tą dokonano na podstawie badań kontrolnych przeprowadzonych po upływie 2 do 3 lat od zakończenia leczenia. Materiał. Materiał badań stanowiła grupa 42 pacjentów obojga płci ( 27 kobiet, 15 mężczyzn), w wieku od 19 do 46 lat, którzy zgłosili się do Poradni Protetyki Stomatologicznej UKS w okresie od marca 2008 do maja 2009 roku, z powodu objawów akustycznych, w przewadze z towarzyszącym bólem okolicy stawów skroniowo-żuchwowych lub/i mięśni żwaczowych. Metody. Po upływie 2-3 lat po zakończonym leczeniu i ustąpieniu objawów związanych z przemieszczeniem krążka stawowego, u wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie podmiotowe oraz specjalistyczne badanie czynnościowe narządu żucia według kwestionariusza diagnostycznego, stosowanego w Katedrze Protetyki Stomatologicznej UJ CM w Krakowie. Badaniem uzupełniającym było czynnościowe zdjęcie radiologiczne w projekcji uszno-skroniowej wg. Schüllera oraz an- Summary Functional disorders of the masticatory organ due to disc displacement with reduction manifest themselves mainly in the form of acoustic symptoms in temporo- -mandibular joints occuring during mandible movements. Aim of the study. The aim of this study was the assessment the effectiveness of prosthetic treatment of the patients reporting the incidence of acoustic symptoms in temporo-mandibular joints made 2 to 3 years after the prosthetic treatment termination. Material. The group consisted of 42 patients (27 women, 15 men) aged 19 to 46, of both sexes who attended to Dental Prosthetics Division between March 2008 and May 2009 due to acoustic symptoms, with the pain located mainly in the region of temporo-mandibular joints and/or masseter muscles. Methods. The history of all patients was studied and specialist functional examination of the masticatory organ was conducted considering the diagnostic form effectively used in Department of Dental Prosthetics of the Institute of Dentistry, Jagiellonian University, Medical Collage in Kraków. The supplementary examination included the functional radiogram in auriculo-temporal projection by Schüller and the pain escalation questionnaire including self-modified VAS and VNRS. Results. Assessment of effectiveness of prosthetic treatment in long-term investigation indicates that in 11,9% of cases recurrence of acoustic symptoms pre- 419

M. Pihut i inni kietowe badanie nasilenia bólu z zastosowaniem arkusza oceny bólu, tj. połączonych skal VAS i VNRS. Wyniki. Ocena skuteczności leczenia protetycznego w badaniach odległych wskazuje, że w 11,9% doszło do nawrotu objawów świadczących o ponownym przemieszczeniu krążka stawowego w stawach skroniowo- -żuchwowych. Wnioski. 1. W wyniku protetycznej terapii pacjentów z przemieszczeniem krążka stawowego bez zablokowania w przeważającej liczbie przypadków (lecz nie we wszystkich) uzyskuje się trwałe ustąpienie objawów. 2. W przypadkach nawrotów objawy akustyczne i dolegliwości bólowe występują w formie złagodzonej i zwykle mają związek ze zmianami warunków okluzyjnych następującymi w miarę upływu czasu sent while jaw abduction and adduction was recorded, which points to disc redisplacement with reduction. Conclusions. On the basis of the results of long-term investigation and specialist literature on the subject it is possible to conclude that only in some cases pain and dysfunctions relief is permanent. Zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych (sż) w postaci przemieszczenia krążka bez zablokowania manifestują się głównie objawami akustycznymi występującymi podczas ruchów żuchwy. Według danych epidemiologicznych ponad 50% przypadków dysfunkcji czynnościowych układu stomatognatycznego (US) dotyczy właśnie tej postaci w obrębie jednego lub obu stawów równocześnie (1). Zwykle objawom akustycznym towarzyszy ból zlokalizowany w stawie lub jego okolicy, nasilający się w momencie trzasku i podczas żucia pokarmów. Objawy akustyczne w postaci trzasków świadczą o nieprawidłowej pozycji krążka stawowego w okluzji centralnej. Według danych literaturowych 90% przypadków przemieszczeń patologicznych krążka to przemieszczenia doprzednie lub doprzednio-przyśrodkowe (2, 3, 4). Trzask występuje w momencie przeskakiwania głowy stawowej żuchwy przez tylny brzeg przemieszczonego doprzednio krążka stawowego podczas ruchu odwodzenia lub ruchu protruzyjnego żuchwy. Krążek nie zablokowany powraca do prawidłowej relacji z głową stawową wówczas, gdy ponownie żuchwa zostaje przywiedziona do pozycji okluzji centralnej. Trzaski mogą występować w początkowej, środkowej lub końcowej fazie ruchu odwodzenia. Jeżeli dotyczą one tylko ruchu odwodzenia żuchwy nazwane są końcowymi, natomiast słyszane zarówno podczas odwodzenia, jaki i przywodzenia odwrotnymi. Towarzyszy temu rozciągnięcie i uszkodzenie więzadła tylnego krążka. Ocenę zakresu odwodzenia żuchwy, w którym występuje trzask należy odnieść do toru jej opuszczania. Im wcześniej występuje trzask, tym rokowanie jest korzystniejsze. Jeżeli brzeg tylny krążka stawowego jest prawidłowo wykształcony, to trzask jest głośny, co świadczy o krótko trwającej patologii, jeżeli w przebiegu choroby doszło do zmian zwyrodnieniowych krążka (m.in. na skutek częstych trzasków) i trzask jest cichy to można podejrzewać dłuższy okres trwającej dysfunkcji. Zaniechanie leczenia przemieszczenia krążka może doprowadzić do jego zmian morfologicznych, takich jak perforacje lub/i trwałe deformacje oraz przemieszczenia z zablokowaniem (2, 4, 5, 6). Jednym z głównych czynników sprzyjających patologicznym przemieszczeniom krążka stawowego są parafunkcje okluzyjne wraz z towarzyszącym nadmiernym napięciem mięśni unoszących żuchwę, a w szczególności mięśni skrzydłowych bocznych górnych. Nabyte wady zgryzu, powodujące dotylne przemieszczenie głów stawowych również postrzegane są jako czynniki odpowiedzialne za powstanie patologicznego przemieszczenia krążka (4, 5, 6, 7, 8, 9). Cel pracy Celem pracy była ocena odległych wyników leczenia pacjentów u których rozpoznano zaburzenia związane z przemieszczeniem krążka stawowego bez zablokowania, a którzy zgłosili się do leczenia 420 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 5

Zaburzenia czynnościowe z powodu objawów akustycznych występujących w stawach skroniowo-żuchwowych. Oceny tej dokonano na podstawie badań kontrolnych przeprowadzonych po okresie 2-3 lat od zakończenia leczenia. Materiał badań stanowiła grupa 42 pacjentów (27 kobiet, 15 mężczyzn), w wieku od 19 do 46 lat, którzy zgłosili się do Poradni Protetyki Stomatologicznej w okresie od marca 2008 do maja 2009 roku, z powodu objawów akustycznych, z towarzyszącym bólem okolicy stawów skroniowo- -żuchwowych lub/i mięśni żwaczowych. U pacjentów tych zostało wówczas przeprowadzone kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne. W przypadkach dodatniego testu zanikania trzasków podczas odwodzenia żuchwy z pozycji protruzyjnej stosowano szynę repozycyjną dolną, a przy teście ujemnym stosowano szynę relaksacyjną górną z prowadzeniem na kłach. Okres terapii przewidziany na użytkowanie szyn okluzyjnych wynosił 16 do 20 godzin na dobę, przez 6 do 9 miesięcy przy czym w końcowym etapie leczenia skracano dobowy czas ich użytkowania. W ramach terapii wspomagającej w 10 przypadkach wykonywano zabiegi sonoforezy na okolicę stawów skroniowo-żuchwowych z lekiem o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym połączonym z kwasem hialuronowym. Ponadto zalecano pacjentom wykonywanie ćwiczeń powodujących relaksację mięśni unoszących żuchwę, w pozycjach, które nie prowokowały występowania objawów akustycznych. W przypadkach konieczności leczenia dwuetapowego (braki zębowe i zaburzenia okluzyjne) po etapie użytkowania szyn okluzyjnych stosowano: selektywne szlifowanie nieprawidłowych konfiguracji kontaktów okluzyjnych oraz w kilku przypadkach rekonstrukcję prawidłowych warunków okluzyjnych z użyciem materiału kompozytowego, wkładów koronowych i mostów protetycznych po wcześniejszym wyznaczeniu zwarcia konstrukcyjnego i wykonaniu diagnostycznego nawoskowania (ryc. 3). W chwili zakończenia w/w procedur i po ustąpieniu objawów przemieszczenia krążka stawowego pacjenci byli informowani o konieczności zgłoszenia się do badania kontrolnego w przypadku nawrotu objawów akustycznych lub/i pojawienia się dolegliwości bólowych. Metodyka badań U wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie podmiotowe, podczas którego istotne informacje dotyczyły urazów okolicy głowy i twarzy, przebytych zabiegów operacyjnych, oznak zaburzeń przed wystąpieniem objawów akustycznych oraz wcześniej prowadzonego leczenia farmakologicznego i protetycznego. W badaniach podmiotowych analizowano informacje dotyczące charakteru i intensywności odczuwanych dolegliwości w obrębie stawów i mięśni US, które wystąpiły po zakończeniu leczenia oraz rodzaj (trzaski, trzeszczenia), głośność objawów akustycznych, a także fazę ruchu opuszczania i unoszenia żuchwy, podczas której występowały. Ze względu na znaczny udział czynnika psychogennego w etiologii zaburzeń czynnościowych narządu żucia szczególne znaczenie miały informacje dotyczące własnej oceny pacjenta pod względem podatności na czynniki stresogenne. Specjalistyczne badanie czynnościowe narządu żucia przeprowadzono z uwzględnieniem kwestionariusza diagnostycznego, obowiązującego w Katedrze Protetyki Stomatologicznej UJ CM w Krakowie. Oceniano tor odwodzenia i zakresy ruchów żuchwy, badano palpacyjne mięśnie układu stomatognatycznego (US) i stawy skroniowo- -żuchwowe oraz przeprowadzano wewnątrzustną ocenę warunków zwarciowych w pozycji okluzji centralnej z zastosowaniem folii o grubości 8 µm oraz okluzji pozacentralnej. Przeprowadzano również test zaciskania i zgrzytania zębami. Dane te porównywano z informacjami podawanymi w wywiadzie. Objawy akustyczne w postaci trzasków oceniano podczas ruchów żuchwy z zastosowaniem stetoskopu o podwójnych przewodach (ryc. 1). Analizowano fazę ruchów odwodzenia i przywodzenia żuchwy oraz ruchy boczne żuchwy podczas której występowały objawy akustyczne oceniane również co do ich natężenia (głośności). Badaniem uzupełniającym było czynnościowe zdjęcie radiologiczne w projekcji uszno-skroniowej wg. Schüllera oraz ankietowe badanie nasilenia bólu z zastosowaniem arkusza oceny bólu, tj. połączonych skal VAS (Visual analoque score wzrokowa skala analogowa) i VNRS (verbal numerical rating scale - skala numeryczna). Z punktu widzenia planowania le- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 5 421

M. Pihut i inni Ryc. 1. Badanie osłuchowe objawów akustycznych występujących w stawach skroniowo-żuchwowych. czenia protetycznego ważny był test sprawdzający zanikanie trzasków podczas odwodzenia żuchwy z pozycji protruzyjnej. Próbę tą wykonywano kilkakrotnie, gdyż podczas pierwszego odwiedzenia żuchwy z pozycji protruzyjnej trzaski nadal mogą występować. Obserwowano również symetrię ruchów żuchwy i tor jej opuszczania, gdyż zaburzenia toru odwodzenia są zwykle skorelowane z momentem występowania trzasku. Przebieg toru szkicowano na papierze milimetrowym (ryc. 2). Ryc. 2. Szkic toru odwodzenia żuchwy zarejestrowany podczas badania czynnościowego. Wyniki badań Spośród 42 badanych nawrót objawów bólowych w stawach sż po 2 latach od zakończenia leczenia zgłosiło 3 pacjentów, przy czym intensywność bólu, oceniana przez pacjentów w skali VAS+VNRS nie przekraczała 4 punktów (7 do 9 punktów stwierdzono podczas badania rozpoczynającego leczenie). Wywiad dotyczący objawów akustycznych w stawach skroniowo-żuchwowych ujawnił ponowną obecność trzasków w jednym stawie u 3 pacjentów, a w obrębie obu stawów u 2 pacjentów przy czym badani oceniali, że częstotliwość występowania trzasków była mniejsza w porównaniu z okresem przed rozpoczętym leczeniem. Ponadto 8 pacjentów podało występowanie parafunkcji w postaci zgrzytania zębami. Zastanawiający jest fakt, że pomimo informacji o możliwości wznowienia leczenia w przypadku nawrotu objawów, żaden z pacjentów podających ból i objawy akustyczne w stawach skroniowo-żuchwowych podczas badania kontrolnego nie zgłosił się samodzielnie do podjęcia ponownego leczenia tłumacząc, że intensywność tych objawów tego nie wymagła. W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że zakres odwodzenia żuchwy był prawidłowy w 39 przypadkach, a nadmierny u 3 pacjentów. Prawidłowy tor odwodzenia żuchwy występował u 37 pacjentów, a esowaty u 5 o nieznacznym odchyleniu od wzorca fizjologicznego (ryc. 2). Natomiast zakres ruchów bocznych żuchwy u 3 badanych wykazy- 422 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 5

Zaburzenia czynnościowe Ryc. 3. Obraz radiologiczny stawów skroniowo-żuchwowych. Doprzednie przemieszczenie widoczne w prawym stawie w pozycji okluzji centralnej żuchwy. wał asymetrię. Wyniki oceny objawów akustycznych były zgodne z danymi uzyskanymi z wywiadu,gdyż stwierdzono występowanie trzasków końcowych u 3, a odwrotnych u 2 pacjentów. Analiza objawów akustycznych występujących podczas ruchów bocznych żuchwy po stronie mediotruzyjnej dała możliwość stwierdzenia udziału przyśrodkowego przemieszczenia krążka występującego wraz z kierunkiem doprzednim u 2 osób. W badaniu palpacyjnym wzmożone napięcie mięśni żwaczowych stwierdzono w 26 przypadkach, a nieprawidłowości w pozycji okluzji centralnej u 12 badanych, co stanowiło wskazanie do korekty metodą selektywnego szlifowania. Ocena okluzji pozacentralnej wskazała na konieczność rekonstrukcji prowadzenia kłowego u 4 badanych, a korektę brzegów siecznych zębów przednich dolnych u 3 pacjentów oraz likwidację przedwczesnych kontaktów po stronie mediotruzyjnej u 2 badanych. Na podstawie analizy wyników badania nasilenia bólu z zastosowaniem arkusza oceny wg skali VAS + VNRS stwierdzono występowanie bólu u 3 pacjentów, co stanowi 7,14% w stosunku do wszystkich badanych. Intensywność bólu została oceniona w zakresie od 2 do 4 punktów podczas gdy u tych chorych intensywność dolegliwości bólowych przed podjęciem leczenia mieściła się w przedziale od 7 do 9 punktów. Czynnościowe badania radiologiczne stawów skroniowo-żuchwowych wykonane w projekcji Schüllera u 5 pacjentów wskazało dotylne przemieszczenie jednej z głów stawowych w pozycji okluzji centralnej a doprzednie przemieszczenie u 2 badanych (ryc. 3) przy czym żaden z tych pacjentów nie skarżył się na występowanie bólu. W ocenie pozycji głowy stawowej w maksymalnym rozwarciu w 4 przypadkach odnotowano nieprawidłową pozycję głów przed guzkiem stawowym. U pozostałych pacjentów szerokość szpary stawowej wykazywała cechy symetrii. Dyskusja Staranna analiza toru odwodzenia żuchwy, zakresu i symetrii jej ruchów odgrywa ważną rolę w diagnostyce zespołu zaburzeń czynnościowych narządu żucia, gdyż trwałe, doprzednie przemieszczenie krążka może w znacznym stopniu upośledzać prawidłowy zakres ruchów żuchwy (1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11). Litko i wsp. zwracają uwagę na konieczność analizy ruchu wysuwania żuchwy podczas diagnostyki przemieszczeń złożonych (12). Natomiast Kleinrok podkreśla konieczność analizy objawów odległych od struktur US (czynnościowych i wegetatywnych), towarzyszących przemieszczeniu krążka stawowego, takich jak ból w obrębie kończyn górnych i (lub) kręgosłupa (u 73% badanych), drętwienie, mrowienie i i pieczenie skóry, przewlekłe zmęczenie oraz uczucie duszności (13). Przeprowadzone leczenie protetyczne w badaniach tej autorki spowodowało nie tylko ustąpienie dysfunkcji w obrębie narządu żucia, ale również likwi- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 5 423

M. Pihut i inni dację objawów odległych w 57% przypadków. W diagnostyce zaburzeń związanych z nieprawidłowym położeniem krążka stawowego istotną rolę odgrywa analiza badań obrazowych. Kleinrok i wsp. oraz Miyawaki i wsp. znaleźli korelację pomiędzy doprzednim przemieszczeniem krążka stawowego a dotylnym i doczaszkowym ustawieniem głów żuchwy w pozycji maksymalnego zaguzkowania zębów(z równoczesnym zwężeniem szerokości szpary stawowej) (14, 15). Głównym celem leczenia tej grupy pacjentów jest stworzenia korzystnych warunków dla trwałej repozycji krążka, możliwej dzięki zagojeniu rozciągniętego i uszkodzonego więzadła tylnego krążka(2, 4, 5). Bindek-Sypień i wsp. poszukując przyczyn trzasków odwrotnych podkreślają, że istotnym czynnikiem etiologicznym tej postaci zaburzeń czynnościowych jest również zachwianie stabilności okluzyjnej (6). Zastosowanie szyn okluzyjnych w leczeniu zaburzeń czynnościowych odgrywa ważną rolę, ze względu na czynniki etiologiczne tego schorzenia w postaci nadmiernie wysokich wartości napięć mięśniowych w obrębie mięśni unoszących żuchwę oraz uwarunkowań anatomicznych, takich jak bezpośredni przyczep mięśnia skrzydłowego bocznego górnego do krążka śródstawowego (2, 5, 7, 16, 17). W prowadzonej przez autorów terapii protetycznej wybór rodzaju aparatu uzależniony był od wyników zastosowanego testu diagnostycznego w postaci zanikania trzasków podczas odwodzenia żuchwy z pozycji protruzyjnej. Wyniki badań Bindek-Sypień i wsp. potwierdzają słuszność zastosowania w leczeniu protetycznym szyn okluzyjnych (relaksacyjnej i repozycyjnej). Autorzy ci odnosili wybór rodzaju aparatu do dominującego czynnika etiologicznego: szynę relaksacyjną stosowali w przypadkach stwierdzenia nadmiernej aktywności mięśni żwaczowych, a repozycyjną u pacjentów, u których występowały nieprawidłowości w ułożeniu kłykcia w stawach skroniowo-żuchwowych (6). Ocena skuteczności leczenia protetycznego w badaniach odległych wskazuje, że w 11,9% doszło do nawrotu objawów akustycznych, występujących podczas odwodzenia i przywodzenia żuchwy, co świadczy o ponownym przemieszczeniu krążka bez zablokowania. Objawy bólowe o zmniejszonym natężeniu w stosunku do badań przeprowadzonych przed podjęciem leczenia protetycznego wystąpiły w 7,14% pacjentów. Ustąpienie dolegliwości bólowych w tej grupie pacjentów jest jednym z głównych celów leczenia, a z kolei najczęstszą przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarza (1, 2, 3, 4, 7). W opinii autorów artykułu czas trwania pierwszego rehabilitacyjnego etapu leczenia protetycznego tej postaci zaburzeń czynnościowych nie powinien być skracany. Kubacka-Brzezinka i wsp. w pracy dotyczącej próby określenia czasookresu leczenia wykazali, że dwumiesięczny okres jest w większości przypadków wystarczający dla uzyskania trwałych efektów leczenia z zastosowaniem szyn okluzyjnych (18). Na podstawie wyników własnych uzyskanych podczas badań kontrolnych można sądzić, że jest to okres zbyt krótki. Kleinrok podkreśla, że optymalny czas leczenia z zastosowaniem szyny repozycyjnej to 3 do 6 miesięcy (16). Szczególne znaczenie dla pozytywnych i trwałych wyników leczenia przypadków z rozpoznaniem przemieszczeniem krążka mają wspomagające zabiegi fizjoterapeutyczne (19, 20) co potwierdzają również wyniki obserwacji własnych z zastosowaniem sonoforezy leków przeciwbólowych i kwasu hialuronowego oraz zabiegów biostymulacji laserowej przyspieszających gojenie tkanek zakrążkowych (20). Wnioski 1. W wyniku protetycznej terapii pacjentów z przemieszczeniem krążka stawowego bez zablokowania w przeważającej liczbie przypadków (lecz nie we wszystkich) uzyskuje się trwałe ustąpienie objawów 2. W przypadkach nawrotów objawy akustyczne i dolegliwości bólowe występują w formie złagodzonej i zwykle mają związek ze zmianami warunków okluzyjnych następującymi w miarę upływu czasu Piśmiennictwo 1. Koeck B.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Urban&Partner. Wrocław 1997. 2. Okeson J.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Czelej Sp z o.o., Lublin 2005. 3. Majewski S.: Badanie zespołu ruchowego narządu żucia jako podstawa rozpoznania zaburzeń czynno- 424 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 5

Zaburzenia czynnościowe ściowych układu stomatognatycznego praktyczny opis metody. Poradnik Stomat., 2002, 9, 5-10. 4. Carlsson G.: Management of temporo-mandibular disorders in the general practice. Quintessence 1999. 5. Dupas P.: Dysfunkcje czaszkowo-żuchwowe. Od diagnozy po szynę. PZWL Warszawa 2009. 6. Bieniek-Sypień K., Baron S., Sypień M.: Ocena przyczyn trzasku odwrotnego w stawie skroniowo- -żuchwowym w obrazie klinicznym i aksjograficznym. Protet. Stomatol., 2010, LX, 4, 252-259. 7. Kleinrok M.: Doprzednie przemieszczenie krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Część I. Etiologia, rozpoznawanie i zasady leczenia. Protet. Stomatol., 1986, XXXVI, 5, 224-230. 8. Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Protet. Stomatol., 2000, L, 4, 185- -186. 9. Kleinrok M., Litko M., Borowicz J., Sarna-Boś K., Kuroń-Opalińska I, Kleinrok J.: Analiza ruchów opuszczania żuchwy u chorych ze złożonym przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo- -żuchwowego. Protet. Stomatol., 2004, LIV, 3, 145- -151. 10. Zamburlini I., Austin D.: Long-term results of appliance therapies in anterior disk displacement with reduction: a review of the literature. Cranio., 1991, 9, 4, 361-368. 11. Kleinrok M.: Objawy kliniczne towarzyszące przemieszczeniom krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów stawowych żuchwy. Mag. Stom., 2004, 10, 44-49. 12. Litko M., Kleinrok M., Kleinrok J., Janczarek M.: Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonym przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Protet. Stomatol., 2007, LVII, 5, 325-330. 13. Kleinrok M.: Odległe objawy czynnościowe i wegetatywne u chorych ze złożonym przemieszczeniem krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych w maksymalnym zaguzkowaniu zębów-doniesienie wstępne. Protet. Stomatol., 2009, LIX, 4, 249-256. 14. Kleinrok M., Nowicka-Dudek K., Kleinrok J., Hawryluk E., Kobyłecka E.: Badania nad zależnością pomiędzy przemieszczeniem krążka stawowego a ułożeniem głowy żuchwy w stawie skroniowo- -żuchwowym. Protet. Stomatol., 2000, L, 2, 71-79. 15. Miyawaki S., Tanimotoo Y., Inoue M., Sugawara Y., Fuijiki T., Takano-Yamamoto T.: Condylar motion in patients with reduced anterior disc displacement. J. Dent.Res., 2001, 80, 5, 1430-1435. 16. Kleinrok M.: Leczenie przemieszczeń krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy repozycyjną szyną zgryzową. Część II. Zasady wykonania repozycyjnej szyny zgryzowej oraz przebieg leczenia i postępowania po leczeniu tą szyną. Mag. Stom., 2006, 3, 71-81 17. Baron S., Krzemień J., Baron A., Dzierżon A.: Nowoczesne metody szynoterapii w leczeniu dysfunkcji układu ruchu narządu żucia. E-Dentico 2009, 4, 24-27. 18. Kubacka-Brzezinka A., Karasiński A.: Próba określenia czasu leczenia doprzedniego przemieszczenia krążka bez zablokowania w stawach skroniowo- -żuchwowych. Protet. Stomatol., 2000, L, 5, 272- -276. 19. Łata A., Karasiński A.: Metody wspomagającego leczenia pacjentów ze schorzeniami stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni układu ruchowego narządu żucia na podstawie piśmiennictwa. Część I-fizykoterapia. Mag. Stom., 9, 2001, 84-86. 20. Pihut M., Kazana P., Wiśniewska G.: Ocena skuteczności sonoforezy w leczeniu zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia. Protet. Stomatol., 2011, LXI, 2, 77, 91-99. Zaakceptowano do druku: 21.VII.2011 r. Adres autorów: 31-155 Kraków, ul. Montelupich 4. Zarząd Główny PTS 2011. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 5 425