Kliniczne rozpoznanie osteoporozy

Stanowisko National Bone Health Alliance Working Group E.S. Siris, R. Adler, J. Bilezikian, M. Bolognese, B. Dawson Hughes, M.J. Favus, S.T. Harris, S.M. Jan de Beur, S. Khosla, N.E. Lane, R. Lindsay, A.D. Nana, E.S. Orwoll, K. Saag, S. Silverman, N.B. Watts The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporosis International, 2014; 25: 1439 1443 Tłumaczyła Jadwiga Famielec Konsultował prof. dr hab. n. med. Edward Czerwiński, Zakład Chorób Kości i Stawów, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Jak cytować: Siris E.S., Adler R., Bilezikian J., Bolognese M., Dawson Hughes B., Favus M.J., Harris S.T., Jan de Beur S.M., Khosla S., Lane N.E., Lindsay R., Nana A.D., Orwoll E.S., Saag K., Silverman S., Watts N.B.: : stanowisko National Bone Health Alliance Working Group. Med. Prakt., 2015; 4: 49 57 Skróty: BKKU bliższy koniec kości udowej, BKKR bliższy koniec kości ramiennej, BMD gęstość mineralna kości, DKKP dalszy koniec kości promieniowej Republished from Osteoporos. Int., 2014; 25 (5), Siris E.S., Adler R., Bilezikian J., Bolognese M., Dawson-Hughes B., Favus M.J., Harris S.T., Jan de Beur S.M., Khosla S., Lane N.E., Lindsay R., Nana A.D., Orwoll E.S., Saag K., Silverman S., Watts N.B., The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group: 1439 1443 Streszczenie Podsumowanie: Osteoporoza zwiększa ryzyko złamania. Proponujemy, aby nadal stosować wskaźnik T jako kryterium diagnostyczne, niemniej jednak uważamy, że do rozpoznania osteoporozy upoważnia także: złamanie bliższego końca kości udowej (BKKU), związane z osteopenią złamanie kręgu, bliższego końca kości ramiennej (BKKR), miednicy, a także niektóre złamania dalszego końca kości promieniowej (DKKP) oraz 3% ryzyko złamania BKKU lub 20% ryzyko głównego złamania w ciągu 10 lat według FRAX. Wprowadzenie: Osteoporoza jest powszechnym zaburzeniem wytrzymałości kości, które u osób starszych prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań. W Stanach Zjednoczonych standardowym kryterium diagnostycznym osteoporozy u kobiet po menopauzie i u starszych mężczyzn jest wartość wskaźnika T 2,5 SD gęstości mineralnej kości (BMD) w lędźwiowym odcinku kręgosłupa, szyjce kości udowej lub całym BKKU. Metody: Pod auspicjami National Bone Health Alliance powołano grupę roboczą złożoną z 17 lekarzy i naukowców, której zadaniem było odpowiednie rozszerzenie kryteriów diagnostycznych osteoporozy. Wyniki: Grupa robocza zaleca rozpoznanie osteoporozy u kobiet po menopauzie oraz u mężczyzn po 50. rż., u których wykazano zwiększone ryzyko złamania w przyszłości. Dotyczy to nie tylko osób o wskaźniku T w kręgosłupie lub BKKU 2,5, ale także osób, które doznały złamania BKKU (niezależnie od tego czy oceniono BMD), osób z osteopenią rozpoznaną na podstawie pomiaru BMD, które przebyły złamanie kręgu, BKKR, miednicy lub w niektórych przypadkach DKKP. Wreszcie, osteoporozę powinno się rozpoznawać u osób o zwiększonym ryzyku złamań obliczonym według algorytmu FRAX Światowej Organizacji Zdrowia. Wnioski: Mamy nadzieję, że wraz z pojawieniem się nowych kodów ICD 10 nowe rozumienie osteoporozy pozwoli na ustalenie właściwego rozpoznania u osób starszych obciążonych zwiększonym ryzykiem złamania. Wprowadzenie Osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się zmniejszoną wytrzymałością kości, która prowadzi do zwiększonego ryzyka złamania, zwy kle w wyniku urazu niskoenergetycznego, takiego jak upadek z pozycji stojącej. Obecnie w Stanach Zjednoczonych standardowym kryterium definiowania i rozpoznania osteoporozy, a co za tym idzie, przypisania pacjentowi kodu ICD 9 733.0 49

jest stwierdzenie wskaźnika T 2,5 w pomiarze BMD w kręgosłupie lędźwiowym, szyjce kości udowej lub BKKU. 1 Im mniejszy jest wskaźnik T, tym większe jest względne ryzyko złamania kości. Ta zasada nie tylko sprawia, że wartość wskaźnika T jest skutecznym kryterium identyfikacji osób ze zwiększonym ryzykiem złamania, ale również stanowi wartość progową do ustalenia rozpoznania. Niemniej jest oczywiste, że istnieją inne sposoby wykrycia osób o dużym ryzyku złamania: stwierdzenie jednego lub więcej z kilku typów złamań niskoenergetycznych lub wykorzystanie algorytmów oceny ryzyka złamań, na przykład FRAX. Pojawiły się opinie, że każdy z tych sposobów oceny zwiększonego ryzyka złamania powinien upoważniać do rozpoznania osteoporozy. 2 Celem niniejszego artykułu jest przytoczenie argumentów za sformalizowaniem powyższego postulatu oraz zachęcenie lekarzy do rozpoznawania osteoporozy u starszych osób o zwiększonym ryzyku złamania ustalonym za pomocą wyżej wymienionych kryteriów. Osteoporoza jest problemem zdrowia publicznego, w wyniku którego w Stanach Zjednoczonych rocznie dochodzi do ponad 2 milionów złamań. 3 Choroba ta jest nadal niedostatecznie rozpoznawana, co pociąga za sobą niestosowanie leczenia zmniejszającego ryzyko złamania, obejmującego odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D, ćwiczenia mające na celu poprawę równowagi i zapobieganie upadkom oraz leczenie farmakologiczne. 3 Rozpoznanie na podstawie wartości wskaźnika T 2,5 powinno pozostać jednym z ważnych sposobów identyfikacji osób obciążonych zwiększonym ryzykiem złamań. Zgodnie z raportem Lekarza Naczelnego Stanów Zjednoczonych oraz innymi wytycznymi oznaczenie BMD zaleca się u osób obu płci w zależności od wieku i współistniejących czynników ryzyka, 3 6 ale badanie wykonuje się tylko u niewielkiego odsetka starszych mężczyzn i kobiet 7. U wielu przebadanych osób jednak nie rozpoznaje się zwiększonego ryzyka złamań, gdyż wartość BMD spełnia kryterium osteopenii, która przecież w niektórych przypadkach wskazuje na duże ryzyko złamania, jeśli uwzględnić podeszły wiek, przebyte złamanie lub inne uznane czynniki ryzyka. Przebyte złamanie jest najsilniejszym predyktorem kolejnego złamania, 4 niemniej jednak u starszej osoby ze złamaniem BKKU nie można rozpoznać osteoporozy, jeśli wskaźnik T nie wynosi 2,5, a przecież u większości z nich jest on większy niż 2,5. 8 Złamanie kręgu jest silnym wskaźnikiem kolejnego złamania kręgu w ciągu 12 miesięcy. 9 Kilka innych rodzajów złamań również zwiększa ryzyko kolejnego złamania, 10 a około połowy osób doznających złamania BKKU przebyło złamanie już wcześniej, 11 jednak nie można u nich rozpoznać osteoporozy, jeśli wskaźnik T BMD nie wynosi 2,5. Większość złamań występuje u osób z niską masą kostną, a nie u osób z wartością wskaźnika T odpowiadającą osteoporozie, ponieważ na podstawie BMD osteopenię stwierdza się u większej liczby osób niż osteoporozę. 12,13 Niewykrycie klinicznej osteoporozy bez wątpienia przyczynia się do obecnego braku świadomości konsekwencji tej choroby zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów, wpływa na refundację leczenia, odbija się na decyzjach w sektorze zdrowia publicznego poprzez niedoszacowanie liczby osób o zwiększonym ryzyku złamania oraz rzutuje na planowanie badań klinicznych nad lekami mającymi zmniejszać ryzyko złamań, zarówno przez firmy farmaceutyczne, jak i Urząd ds. Żywności i Leków (FDA). W stanowisku opublikowanym w 2012 roku zaproponowano rozszerzenie kryteriów diagnostycznych osteoporozy i jej rozpoznawanie zarówno na podstawie niektórych rodzajów złamań niskoenergetycznych, jak i zwiększonego ryzyka złamania według FRAX bez wskaźnika T 2,5. 2 Autorzy zaproponowali powołanie grupy roboczej złożonej z przedstawicieli towarzystw naukowych i lekarskich z dziedziny chorób kości (głównie ze Stanów Zjednoczonych). Grupa ta miała przedyskutować i uzgodnić stanowisko w sprawie cech umożliwiających kliniczne rozpoznanie osteoporozy u wszystkich starszych osób o zwiększonym ryzyku złamania. Skład grupy roboczej i jej zadania Pod kierunkiem National Bone Health Alliance (NBHA) powołano 17 lekarzy i naukowców do Grupy Roboczej ds. Klinicznego Rozpoznania Osteoporozy. Trzech z nich to Amerykanie, autorzy stanowiska z 2012 roku, 2 6 osób powołała National 50 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2015

Osteoporosis Foundation (NOF), a kolejne 6 American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR). Po jednej osobie delegowały American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) i Centers for Disease Control (osoba odpowiedzialna za współpracę z NBHA). Prace grupy rozpoczęto na dorocznym spotkaniu ASBMR w 2012 roku, a następnie prowadzono je poprzez telekonferencje. Grupa nie otrzymywała żadnego wsparcia finansowego, a pełne deklaracje sprzeczności interesów jej członków są dostępne na końcu artykułu. Grupa robocza przyjęła zestaw zasad jasno określających jej cel. Po pierwsze: kryteria diagnostyczne osteoporozy są przeznaczone dla kobiet w wieku pomenopauzalnym i dla mężczyzn po 50. roku życia w populacji Stanów Zjednoczonych. Jest to populacja identyczna jak w wytycznych NOF. 3 Po drugie: jedynym celem prac jest poszerzenie kryteriów diagnostycznych; prace na tym etapie nie mają na celu opracowania zaleceń terapeutycznych. Choć członkowie grupy roboczej byli zgodni, że pewne formy leczenia będą prawdopodobnie dotyczyć wszystkich pacjentów z osteoporozą rozpoznaną za pomocą nowych kryteriów (w tym z wykorzystaniem w wielu przypadkach, ale nie we wszystkich, leków przeciwosteoporotycznych dostępnych na receptę), to jedynym celem prac grupy jest rozszerzenie kryteriów diagnostycznych osteoporozy. Po trzecie: w niniejszym raporcie terminy osteopenia i niska masa kostna są stosowane zamiennie i odnoszą się do wskaźnika T BMD pomiędzy 1,0 a 2,5 mierzonej w kręgosłupie, szyjce kości udowej lub całym BKKU (ang. total hip). Wreszcie złamania, które zostały uznane za diagnostyczne dla osteoporozy to złamania spowodowane niewielkim urazem lub złamania niskoenergetyczne, takie, do których dochodzi w uwzględnionej populacji, na przykład w wyniku upadku z pozycji stojącej. Z definicji wyłączono złamania wynikające z poważnych urazów, na przykład wypadków samochodowych lub upadku z dachu, niemniej jednak u takich pacjentów wciąż zaleca się oznaczenie BMD w celu wykrycia niskiej masy kostnej lub osteoporozy definiowanej na podstawie wartości wskaźnika T. Eksperci zdawali sobie sprawę z tego, że rozpoznanie jest najłatwiejsze, gdy istnieją kryteria bez względne, takie jak wynik badania krwi powyżej lub poniżej określonego punktu odcięcia lub wycinek zmiany chorobowej o wyraźnych cechach patologicznych. Jednak często w medycynie rozpoznanie ustala się na podstawie cech klinicznych, które odzwierciedlają zespół chorobowy wymagający rozpoznania w celu opracowania planu leczenia. W niektórych przypadkach konieczne są mocne dane połączone z oceną lekarza, a lekarz musi rozważyć, czy stwierdzone cechy kliniczne odzwierciedlają chorobę, i kontynuować leczenie zgodnie z rozpoznaniem. Oczywiście naszym zamiarem jest umożliwienie rozpoznania osteoporozy, gdy pojawią się dane wskazujące na zwiększone ryzyko złamania, ale też pamiętajmy o zaniechaniu tego rozpoznania, kiedy nie jest ono uzasadnione. Dlatego w niektórych przypadkach podajemy pomocne przykłady, aby zilustrować, kiedy nasze zalecenia dotyczące rozpoznania osteoporozy mogą mieć zastosowanie, a kiedy nie. Zalecenia grupy roboczej Typy złamań, które umożliwiają rozpoznanie osteoporozy Zgodnie stwierdzono, że u osoby z określonej populacji, która doznała niskoenergetycznego złamania BKKU, można rozpoznać osteoporozę niezależnie od oznaczenia BMD. Zgodzono się także co do tego, że osteoporozę można również rozpoznać u osoby z osteopenią i niskoenergetycznym złamaniem kręgu, BKKR lub miednicy. Przypadkowe stwierdzenie złamania kręgów na radiogramie (morfometryczne złamanie kręgosłupa) również może być podstawą do rozpoznania osteoporozy, jeśli są podstawy by sądzić, że złamanie to jest wynikiem niskiej masy kostnej i zmniejszonej wytrzymałości kości. Na przykład osteoporozę można rozpoznać u starszej kobiety z osteopenią i deformacją jednego lub kilku kręgów na RTG lub w DXA, która nie pamięta, czy w przeszłości wystąpił u niej silny ból pleców. Natomiast nie ma podstaw do rozpoznania osteoporozy u 51 letniego mężczyzny z widoczną na RTG klatki piersiowej deformacją kręgu spowodowaną złamaniem kompresyjnym, podającego przebycie w wieku 20 lat ciężkiej kontuzji sportowej, po której przez kilka tygodni utrzymywał się 52 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2015

silny i stopniowo ustępujący ból pleców, a BMD jest prawidłowa lub nieco zmniejszona. Wreszcie w pewnych przypadkach złamanie niskoenergetyczne DKKP u osoby z osteopenią wykrytą na podstawie pomiaru BMD w kręgosłupie lędźwiowym lub w szyjce kości udowej można uznać za diagnostyczne dla osteoporozy. Mniejszość członków grupy roboczej uznała, że u osób z osteopenią, u których wystąpiło jakiekolwiek złamanie DKKP, należy rozpoznać osteoporozę. Ich zdaniem każda osoba po 50. roku życia doznająca złamania DKKP (niezależnie od ciężkości urazu), u której rozpoznano niską masę kostną, ma osteoporozę. Słabsze kości są bowiem bardziej podatne na złamania niż kości mocne, a złamania DKKP są predyktorem kolejnych złamań. 10,14 Niemniej jednak większość grupy roboczej uważa, że przy ustalaniu rozpoznania osteoporozy należy uwzględnić okoliczności tego typu złamania na równi z wiekiem i wartością BMD. Na przykład, jeśli 50 letnia kobieta ulega wypadkowi w czasie jazdy na rolkach i doznaje złamania DKKP, a jej BMD jest prawidłowa lub jest nieco zmniejszona (np. wskaźnik T 1,3), to raczej nie ma podstaw do rozpoznania osteoporozy. Jeśli jednak 64 letnia kobieta ze wskaźnikiem T 2,2 upada w wyniku potknięcia o krawężnik i łamie DKKP, to można rozpoznać osteoporozę, zwłaszcza jeśli występują inne czynniki ryzyka. W przypadku złamań DKKP rozpoznanie zależy od charakterystyki indywidualnego przypadku. Jak to często bywa w praktyce, konieczna jest ocena kliniczna przez lekarza w kontekście znajomości definicji osteoporozy. Choć wiele innych typów złamań zwiększa ryzyko kolejnych złamań, 10 grupa robocza uznała, że nie każdy rodzaj złamania, oprócz wymienionych, może stanowić podstawę do rozpoznania osteoporozy. Stąd obecnie proponujemy ograniczenie rozpoznania osteoporozy do złamań BKKU, kręgu, BKKR, miednicy i w niektórych przypadkach DKKP, przy czym we wszystkich przypadkach z wyjątkiem złamania BKKU konieczne jest wykazanie osteopenii w pomiarze BMD kręgosłupa lub szyjki kości udowej. Przedyskutowano również kwestię ciężkości urazu powodującego złamanie, zakładając, że klasyczna definicja złamania z kruchości lub złamania niskoenergetycznego, bądź niskourazowego, oznacza upadek z pozycji stojącej. Obecnie u osób starszych ze złamaniem zaleca się pomiar BMD niezależnie od ciężkości urazu w celu określenia, czy jedną z przyczyn złamania była niska masa kostna. 3 Rola FRAX w rozpoznaniu osteoporozy FRAX jest stworzonym pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia narzędziem do oceny ryzyka złamania w danej populacji, które łączy BMD mierzoną w szyjce kości udowej lub całym BKKU oraz dobrze zwalidowane i ważone kliniczne czynniki ryzyka złamań, w znacznym stopniu niezależne od BMD. 15 FRAX opiera się na danych epidemiologicznych z grupy 60 000 kobiet i mężczyzn badanych prospektywnie, aby skorelować czynniki ryzyka złamania ze skutkami złamań, a następnie walidowanych w niezależnych kohortach ponad 230 000 osób. FRAX jest przydatny w określeniu ryzyka złamania BKKU oraz złamań głównych, czyli klinicznie jawnych złamań kręgów, BKKU, BKKR i DKKP u wcześniej nieleczonych mężczyzn i kobiet w wieku 40 90 lat. W Stanach Zjednoczonych FRAX pozwala ocenić ryzyko złamań u osób obu płci w 4 grupach etnicznych i jest zalecany przede wszystkim u osób z osteopenią stwierdzoną w pomiarze BMD. 3 Zgodzono się, że w opisanej populacji można rozpoznać osteoporozę, jeśli 10 letnie ryzyko złamania BKKU wynosi 3% lub 10 letnie ryzyko głównego złamania osteoporotycznego wynosi 20%. Wartości te stanowią próg interwencyjny w Stanach Zjednoczonych według wytycznych NOF, są oparte w przypadku złamania BKKU na kryteriach efektywności kosztów leczenia 16 i były postrzegane jako logiczna podstawa rozpoznania osteoporozy. Dalsze uwagi Grupa robocza stoi na stanowisku, że rozszerzenie kryteriów diagnostycznych osteoporozy pomoże wykryć więcej osób obciążonych zwiększonym ryzykiem złamania. Dzięki temu wzrośnie świadomość tej choroby oraz będzie podejmowane działanie w celu zmniejszania ryzyka złamań, być może obejmujące leczenie farmakologiczne u wszystkich 54 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2015

pacjentów, a większość zgodnie z aktualnymi wytycznymi otrzymywałaby takie leczenie. 3 Skuteczność wielu z obecnie dostępnych terapii zmniejszających ryzyko złamania opiera się na badaniach klinicznych, w których kryterium włączenia stanowił wskaźnik T w kręgosłupie lub BKKU 2,5, a nie przebyte złamanie czy też wynik FRAX. W kilku badaniach złamania kręgów należały do kryteriów włączenia, 17 19 ze średnim wskaźnikiem T odpowiadającym w wielu przypadkach osteopenii. W innych przypadkach skuteczność leku badano poprzez analizę post hoc wyjściowego ryzyka według FRAX. 20,21 Należy pamiętać, aby wdrażanie farmakologicznego leczenia przeciwzłamaniowego rozważać indywidualnie, a w przypadku niespełnienia kryteriów diagnostycznych opartych na wskaźniku T lekarz powinien rozważyć, czy istnieją dowody na skuteczność danego leczenia. 2 Eksperci przestrzegają przed zbyt pochopnym rozpoznawaniem osteoporozy na podstawie niniejszych zaleceń. Należy pamiętać, że złamania, do których dochodzi wskutek ciężkiego urazu, mogą, ale nie muszą, zależeć od stopnia wytrzymałości kości, a zatem w większości przypadków konieczne są badania, w tym ocena BMD, aby stwierdzić jaką rolę w złamaniu odegrała zmniejszona wytrzymałość kości. Należy uniknąć rozpoznawania osteoporozy w przypadku złamania bę Deklaracja sprzeczności interesów: E.S. Siris jest konsultantem firm Amgen, Eli Lilly, Merck, Novartis i Pfizer. R. Adler nie ma konfliktu interesów. J. Bilezikian jesst konsultantem firmy Amgen, Lilly, Merck, NPS, Bristol Meyers Squibb i Johnson & Johnson oraz otrzymał granty badawcze z firmy Amgen, KSE i NIH. M. Bolognese nie ma konfliktu interesów. B. Dawson Hughes jest członkiem naukowych rad doradczych firm Eli Lilly i Agnovos, jest konsultantem firm Agnovos i Servier, otrzymał granty badawcze z firm Agnovos i Servier. M.J.Favus nie ma konfliktu interesów. S.T.Harris jest konsultantem firm Amgen, Eli Lilly, Gilead Sciences i Merck. S.M. Jan de Beur nie ma konfliktu interesów. S. Khosla jest członkiem naukowej rady doradczej firm Amgen i Bone Therapeutics. N.E. Lane nie ma konfliktu interesów. R. Lindsay nie ma konfliktu interesów. A.D. Nana nie ma konfliktu interesów. E.S. Orwoll jest członkiem naukowej rady doradczej firm Merck, Eli Lilly i Wright Medical Tech, otrzymał granty badawcze z firmy Amgen, Merck i Eli Lilly. K. Saag nie ma konfliktu interesów. S. Silverman nie ma konfliktu interesów. N.B. Watts nie ma konfliktu interesów. Podziękowania: Grupa robocza dziękuje za cenne uwagi dr Anne Looker (CDC, współpraca z NBHA), a także dr Mii Lowden i dr. Taylorowi Wallace z NBHA, który użyczyli personelu pomocniczego. Wreszcie, dziękujemy Davidowi Lee, Dyrektorowi Wykonawczemu NBHA, za jego zaangażowanie i niestrudzone wsparcie. dącego skutkiem poważnego urazu u osoby z prawidłową gęstością kości. Przeciwnie, zbyt często winę za złamanie u starszej osoby przypisuje się upadkowi z pozycji stojącej, bez uwzględnienia wytrzymałości kości. Mamy nadzieję, że te nowe kryteria skłonią do bardziej przemyślanej oceny ogólnego ryzyka złamania i zmniejszą liczbę osób z nierozpoznaną osteoporozą. Wnioski Zalecamy rozpoznawanie osteoporozy u kobiet po menopauzie i u mężczyzn po 50. roku życia, jeśli się wykaże zwiększone ryzyko złamania. Popieramy jako jedną z metod rozpoznawania osteoporozy pomiar BMD i przyjęcie jako kryterium diagnostycznego wartości wskaźnika T w kręgosłupie lub BKKU 2,5. Uważamy za słuszne rozpoznanie osteoporozy u osób, które doznały niskoenergetycznego złamania BKKU, oraz u osób z osteopenią stwierdzoną na podstawie pomiaru BMD, które doznały złamania niskoenergetycznego kręgu, BKKR, miednicy lub w niektórych przypadkach DKKP. Złamania BKKU, kręgu, DKKP i miednicy stanowią około ⅔ złamań osteoporotycznych, 22 a złamania BKKR są w algorytmie FRAX uważane za jedno z 4 głównych złamań osteoporotycznych wraz ze złamaniem BKKU, kręgu i DKKP. 15 Wreszcie osteoporozę można rozpoznać u osób obciążonych zwiększonym ryzykiem złamania według algorytmu FRAX. Liczymy na sformalizowanie tych zasad w przyszłości poprzez współpracę z płatnikami za świadczenia medyczne, jak również z lekarzami opieki podstawowej i ortopedami. Mamy nadzieję, że nowe kody ICD 10, które zostaną wprowadzone w 2015 roku, odzwierciedlą nowe zrozumienie osteoporozy i umożliwią ustalenie właściwego rozpoznania u starszych osób obciążonych zwiększonym ryzykiem złamań. PIŚMIENNICTWO 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy: NIH consensus development panel on osteoporosis prevention, diagnosis and treatment. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA, 2001; 285: 785 795 2. Siris E.S., Boonen S., Mitchell P.J., Bilezikian J., Silverman S.: What s in a name? What constitutes the clinical diagnosis of osteoporosis? Osteoporos. Int., 2012; 23: 2093 2097 3. National Osteoporosis Foundation. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporosis. http://nof.org/hcp/resources/913. Accessed 18 Oct 2013 55

4. US Department of Health and Human Services. Bone health and osteoporosis: a report of the surgeon general. http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/bonehealth/. Accessed 18 Oct 2013 5. Watts N.B., Bilezikian J.P., Camacho P.M. et al.: American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr. Pract., 2010; 16 (suppl. 3): 1 37 6. Sweet M.G., Sweet J.M., Jeremiah M.P., Galazka S.S.: Diagnosis and treatment of osteoporosis. Am. Fam. Physician., 2009; 79: 193 200 7. Lewiecki E.M., Laster A.J., Miller P.D., Bilezikian J.P.: More bone density testing is needed, not less. J. Bone Miner. Res., 2012; 27: 739 742 8. Wainwright S.A., Marshall L.M., Ensrud K.E. et al.: Hip fracture in women without osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 2787 2793 9. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C. et al.: Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA, 2001; 285: 320 323 10. Gehlbach S., Saag K.G., Adachi J.D. et al.: Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the global longitudinal study of osteoporosis in women. J. Bone Miner. Res., 2012; 27: 645 653 11. Edwards B.J., Bunta A.D., Simonelli C., Bolander M., Fitzpatrick L.A.: Prior fractures are common in patients with subsequent hip fractures. Clin. Orthop. Relat. Res., 2007; 461: 226 230 12. Schuit S.C.E., van der Klift M., Weel A.E. et al.: Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone, 2004; 34: 195 202 13. Siris E.S., Chen Y., Abbott T.A. et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch. Intern. Med., 2004; 164: 1108 1112 14. Barrett Connor E., Sajjan S.G., Siris E.S., Miller P.D.: Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporos. Int., 2008 19: 607 613 15. Kanis J.: Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. World Health Organization Collaborating Centre, University of Sheffield, Sheffield, UK, 2008 16. Tosteson A.N., Melton L.J. 3rd, Dawson Hughes B. et al.: Cost effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporos. Int., 2008; 19: 437 447 17. Black D.M., Delmas P.D., Eastell R. et al.: Once yearly zoledronic acid for the treatment of postmenopausal osteoporosis. N. Engl. J. Med., 2007; 356: 1809 1822 18. Lyles K.W., Colon Emeric C.S., Magaziner J.S. et al.: Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 1799 1809 19. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R. et al.: Effect of parathyroid hormone (1 34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 1434 1441 20. McCloskey E.V., Johansson H., Oden A. et al.: Ten year fracture probability identifies women who will benefit from clodronate therapy additional results from a double blind, placebo- controlled randomised study. Osteoporos. Int., 2009; 20: 811 817 21. Donaldson M.G., Palermo L., Ensrud K., Hochberg M.C., Schousboe J.T., Cummings S.R.: Effect of alendronate for reducing fracture by FRAX score and femoral neck bone mineral density: the Fracture Intervention Trial. J. Bone Miner. Res., 2012; 27: 1804 1810 22. Burge R., Dawson Hughes B., Solomon D.H., Wong J.B., King A., Tosteson A.: Incidence and economic burden of osteoporosis related fractures in the United States, 2005 2025. J. Bone Miner. Res., 2007; 22: 465 475 56 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2015

Komentarz prof. dr hab. n. med. Edward Czerwiński Zakład Chorób Kości i Stawów, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Jak cytować: Czerwiński E.: Komentarz. W: Siris E.S., Adler R., Bilezikian J., Bolognese M., Dawson Hughes B., Favus M.J., Harris S.T., Jan de Beur S.M., Khosla S., Lane N.E., Lindsay R., Nana A.D., Orwoll E.S., Saag K., Silverman S., Watts N.B.: Kliniczne rozpoznanie osteoporozy: stanowisko National Bone Health Alliance Working Group. Med. Prakt., 2015; 4: 57 Stanowisko National Bone Health Alliance (NBHA), obecnie najbardziej opiniotwórczej organizacji w dziedzinie osteoporozy na świecie, zmienia zasadniczo rozumienie i kryteria osteoporozy. Utrzymuje wprawdzie definicję WHO z 1993 roku, która uznaje osteoporozę za chorobę kości ze wskaźnikiem T BMD < 2,5 jako kryterium, ale wprowadza pojęcie osteoporozy rozumianej jako zwiększone ryzyko złamania. Można by powiedzieć, że uzupełnia stanowisko J. Kanisa (WHO 2008), który wprowadził metodę FRAX do identyfikacji kogo leczyć, ale Kanis traktował FRAX tylko jako wskaźnik ryzyka złamania, a nie metodę rozpoznania choroby. Rozpoznanie choroby zawsze wskazuje na konieczność leczenia, ale niekoniecznie określa metodę. Stanowisko NBHA z założenia nie określa sposobu leczenia osteoporozy. Rozpoznanie osteoporozy bez BMD przy złamaniu bliższego końca kości udowej (BKKU) i przy osteopenii w przypadku innych złamań niskoenergetycznych rodzi pytanie, czym leczyć tych chorych? Obecnie stosowane leki (bisfosfoniany, stront i denosumab) wykazały skuteczność przeciwzłamaniową w badaniach klinicznych przy wskaźniku T < 2,5. Nasuwają się zatem pytania: pierwsze merytoryczne czy można/należy stosować te leki w grupach chorych niespełniających tego kryterium?, oraz drugie, legislacyjne czy można je przepisać na receptę refundowaną przez NFZ? Odpowiedź na pytanie drugie jest prosta: nie, bo lek nie jest zarejestrowany do leczenia osteoporozy według kryteriów WHO. To będzie możliwe dopiero wtedy, gdy wprowadzimy w Polsce kryteria NBHA jako podstawę refundacji przez NFZ. Pełna odpowiedź na pytanie merytoryczne nie jest możliwa. Jedynie raloksyfen ma udowodnioną skuteczność w osteo penii (tylko dla kręgosłupa), stront w analizach post hoc, a alendronian w analizach grup ze wskaźnikiem T < 2,0. Nie ma żadnych danych o skuteczności bisfosfonianów w osteopenii, chociaż kryterium włączenia do pierwszych badań nad alendronianem było tylko złamanie (badanie DXA było wówczas niedostępne). Należy podkreślić, że stosowanie leków jest tylko częścią leczenia osteoporozy! Celem leczenia osteoporozy jest uniknięcie złamania, a na to składa się przede wszystkim zapobieganie upadkom, suplementacja wapnia i witaminy D oraz zdrowy styl życia. Te metody leczenia należy proponować wszystkim osobom po złamaniu niskoenergetycznym, niezależnie od wartości BMD i jakichkolwiek innych kryteriów diagnostycznych osteoporozy. Niezgodność między stanowiskiem NBHA a polskimi standardami leczenia osteoporozy jest pozorna. Wynika to stąd, że poszczególne populacje cechuje różny poziom ryzyka złamania jest ono największe w krajach skandynawskich, a najmniejsze wśród ludności Afryki. Zgodnie ze standardami polskimi sądzę, że jako próg rozpoznania osteoporozy powinniśmy przyjąć ryzyko złamania głównego wynoszące 10% według FRAX. 57