( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania)... (seria i nr dowodu osobistego ) POWIATOWY URZĄD PRACY W GRAJEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1, pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415, z późn. zm.), 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.), 3) Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5) Uwaga Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego i odmową przyznania wnioskowanych środków. Rozmowa indywidualna z Doradcą Zawodowym Powiatowego Urzędu Pracy: (wizytę należy odbyć przed złożeniem wniosku, po wcześniejszym umówieniu się na termin w pokoju nr 9 lub 10) Doradca Zawodowy.. dnia.. I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko, data urodzenia:... NIP 2. Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt... 3. Adres zamieszkania:...... tel.... PESEL... 4. Wykształcenie, i inne uprawnienia zawodowe (ukończone kursy): 1
5. Przebieg pracy zawodowej: 6. Czy zainteresowany prowadził już działalność gospodarczą, jeśli tak, to: a/ w jakim okresie?... b/ w jakiej dziedzinie? -...... c/ przyczyny zaprzestania jej prowadzenia.... II. Wnioskuję o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności w kwocie... (słownie:... III. Dane dotyczące planowanej działalności. 1. Rodzaj działalności gospodarczej, którą bezrobotny zamierza podjąć (krótki opis planowanego przedsięwzięcia) : PKD 2. Oferowane produkty i usługi ( Co firma będzie wytwarzać, sprzedawać, jakie usługi świadczyć, do kogo będzie skierowana oferta?)... 2
3. Działalność gospodarcza będzie prowadzona pod adresem:... - w lokalu będącym własnością (nazwisko i imię lub nazwa firmy)... - forma użytkowania lokalu:... - wysokość miesięcznej opłaty za wynajem (w przypadku dzierżawy):.... - powierzchnia lokalu:... 4. Forma przedsiębiorstwa:... - planowany rodzaj opodatkowania:...... 5. Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności (szczegółowy opis podjętych działań): a) uzyskane niezbędne pozwolenia zezwolenia......... b) odbyte kursy, szkolenia, posiadane doświadczenie zawodowe potwierdzające przygotowanie do planowanej działalności gospodarczej c) zawarte przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy ( w tym z przyszłymi usługodawcami, usługobiorcami, dostawcami, odbiorcami): 3
d) analiza rynku (odbiorców i konkurencji, tzn. otoczenia, w jakim firma będzie działać) :... e) inne:........ 6. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej od chwili uzyskania pomocy:... IV. Program działania 1. Krótki opis celu i charakteru przyszłej działalności ( należy podać krótko cel i przedmiot planu, ogólny zarys projektu, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności, w tym w planowanym zakresie):... 2. Atuty przedsięwzięcia (doświadczenie w branży, kontakty handlowe, itp.): 4
3. Miejsca i źródła zaopatrzenia (analiza rynku dostawców)... 4. Opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej, formy promocji):... 5. Plany dotyczące zatrudnienia pracownika/pracowników (liczba osób, przewidywany termin zatrudnienia):... 6. Czy w przypadku wystąpienia trudności (np.: z zaopatrzeniem lub zbytem), będzie możliwość zmiany profilu produkcji lub usług: V. Plan finansowy planowanej działalności gospodarczej: 1. Kalkulacja kosztów jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy z powiatowym urzędem pracy, do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania należy wskazać wszystkie planowane w w/w okresie koszty związane z podjęciem działalności (koszty pozwoleń, koszty remontu, zakup wyposażenia, zakup maszyn, urządzeń, towarów i materiałów, itp. ze wskazaniem źródeł ich finansowania) 5
Wyszczególnienie Kwota wydatków ogółem w ramach wnioskowanej kwoty w tym: w ramach środków własnych w ramach innych źródeł 1. Prace wstępne i przygotowawcze (uzyskanie niezbędnych pozwoleń i opinii, opłaty skarbowe i rejestracyjne, remont lokalu, itp. ), w tym... 2. Wyposażenie lokalu w tym:... 3. Urządzenia, maszyny w tym:...... 6
4. Towar, materiały i surowce w tym:... 5. Inne wydatki... Razem Uwaga: do wniosku należy dołączyć oferty cenowe zakupów. Dodatkowe wyjaśnienia:......... 7
2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych w szczególności na zakup: środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Rodzaj zakupu Termin realizacji zakupu Razem: Kwota Uwaga: Otrzymane przez bezrobotnego wnioskowane środki muszą być wydatkowane w okresie od zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej 8
3. Analiza finansowa przychodów i kosztów planowanej działalności gospodarczej (przewidywane efekty ekonomiczne ). Lp. Wyszczególnienie w miesiącu w 2012 r. w 2013 r. A. PRZYCHÓD* w tym:............ B. KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1 koszty zakupu materiałów, towaru, lub usług 2 opłaty za najem lokalu 3 opłaty eksploatacyjne (c.o., energia, woda, gaz) 4 koszty transportu 5 koszty (telefon, korespondencja, usługi bankowe, reklama, itp.) 6 amortyzacja 7 wynagrodzenia pracowników wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne i inne narzuty 8 usługi obce 9 inne koszty C. DOCHÓD BRUTTO (A-B) D. składki na ubezpieczenia społeczne własne E. ZYSK BRUTTO (C-D) F. składki na ubezpieczenie zdrowotne własne G. podatek dochodowy ( %) H. ZYSK NETTO (E F-G) * - Proszę przedstawić szczegółowe wyliczenie planowanych przychodów............ 9
4. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia przed nim stojące. "S" to silne strony firmy, będące jej atutem, "W" to słabe strony będące jej zagrożeniem, "O" to szanse rozwoju, "T"- to trudności i bariery funkcjonowania firmy i jej rozwoju S mocne strony W-słabe strony O- szanse T- zagrożenia VI. Uzasadnienie wniosku (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, jak również realności przedsięwzięcia i opisać przesłanki skłaniające wnioskodawcę do rozpoczęcia planowanej działalności gospodarczej:........................... VII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków: (należy zaznaczyć najbardziej odpowiednią dla wnioskodawcy z niżej wymienionych form zabezpieczenia): 1. poręczenie 2. weksel z poręczeniem wekslowym, 3. gwarancja bankowa, 4. zastaw na prawach lub rzeczach, 5. blokada rachunku bankowego, 6. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika....... ( miejscowość i data ) ( podpis składającego wniosek ) 10
VIII. OŚWIADCZENIE Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, 2. spełniam warunki określone w 1 ust 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17. kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnym środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.), 3. nie korzystałem z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, 4. nie otrzymałem/otrzymałem* w ciągu ostatnich trzech lat budżetowych pomocy/pomoc w ramach zasad de minimis w wysokości euro (Rozporządzenie Komisji WE nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 r. str. 5), 5. nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 6. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcie prowadzenia działalności gospodarczej, 7. nie byłem w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), 8. nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty, 9. w okresie 12 miesięcy poprzedzających wniosek nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych, 10. wykorzystam otrzymane środki na podjęcie działalności gospodarczej zgodnie z przeznaczeniem, 11. wydatkuję otrzymane środki w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej, 12. rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 13. nie otrzymałem dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 14. nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 15. będę prowadził(a) działalność gospodarczą przez okres minimum 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia, 16. brałem czynny udział w postępowaniu i znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań przez Powiatowy Urząd Pracy w Grajewie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)...... /miejscowość, dnia/ / podpis wnioskodawcy / Decyzja dyrektora PUP.... 11
Wniosek może zostać uwzględniony tylko jeśli jest kompletny i prawidłowo sporządzony. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie, zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie. Zapoznałem/am się z obowiązującym w PUP w Grajewie regulaminem przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy..... /miejscowość, dnia/ / podpis wnioskodawcy / 12
Wypełnia wnioskodawca Oświadczam, że: nie pozostaję / pozostaję* w związku małżeńskim nie pozostaję / pozostaję* we wspólności majątkowej małżeńskiej (załączyć dokument o rozdzielności majątkowej)... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /nr i seria dowodu osobistego/... /data/ /podpis wnioskodawcy/ Wypełnia współmałżonek wnioskodawcy* Ja.. /imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy/ legitymujący/a się dowodem osobistym.. /seria i numer dowodu osobistego/ wydanym przez...dnia... wyrażam zgodę na ubieganie się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej przez współmałżonka.. /imię i nazwisko wnioskodawcy/.. /data/ /podpis współmałżonka wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 13