Centrum Aktywizacji Zawodowej Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim ul. Pierwszej Brygady 35 73-110 Stargard Szczeciński Tel.: 91 578 40 14, fax. 91 578 05 37 e-mail: urzad@pupstargard.pl www.pupstargard.pl WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa Na podstawie art. 46 ust. 1 pkt.2 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 roku poz. 149 z późn. zm.) składam wniosek o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Pouczenie : 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3. Prosimy o staranną, precyzyjną odpowiedź na zawarte we wniosku pytania, która będzie podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji. 4. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy. 5. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 6. OD NEGATYWNEGO STANOWISKA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY NIE PRZYSŁUGUJE ODWOŁANIE. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Imię... Nazwisko... Imię ojca. 2. Adres zamieszkania: Województwo... Miejscowość... Gmina... Ulica... Nr domu... Nr lokalu... Kod pocztowy - Poczta... 3. Nr telefonu... 4. PESEL 5. NIP - - - 6. Nr i seria dowodu osobistego - wydany dnia... przez... 7. Data zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy: - -
8. Adres korespondencyjny: Województwo... Miejscowość... Gmina... Ulica... Nr domu... Nr lokalu... Kod pocztowy - Poczta... 9. Wykształcenie... 10. Zawód... 11. Posiadane kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, uprawnienia, ukończone szkolenia*............ * na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty II. INFORMACJA OGÓLNA DOT. DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą? TAK / NIE ( niepotrzebne skreślić) Jeżeli tak, to proszę podać : -okres prowadzenia działalność od dnia... do dnia... -rodzaj działalności..... -przyczyny rezygnacji.......... 2. PKD oraz rodzaj działalności gospodarczej, którą zamierza Pan/i podjąć, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej: PKD........... 2
3. Kwota wnioskowanych środków na rozpoczęcie działalności, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności:...zł* - według cen brutto (słownie zł......) *(nie więcej niż 600 % przeciętnego wynagrodzenia) III. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Dokładny opis planowanej działalności gospodarczej............. 2. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu wnioskowanych środków... 3. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności:...zł* (słownie zł:.......) * kwota zgodna z załącznikiem Nr 1 3
4. Dane dotyczące produktów lub usług (opis produktu lub usługi proszę podać główne cechy i zalety ):............ 5. Informacja o siedzibie planowanej działalności gospodarczej (adres)*:...... * na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty np.. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia 6. Informacja o miejscu wykonywania działalności gospodarczej (adres, liczba pomieszczeń, powierzchnia)*:...... * na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty np.. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia 7. Jeśli Pan(i) nie posiada lokalu do prowadzenia działalności proszę podać, jakie działania zostały podjęte w celu jego pozyskania (w przypadku podpisania umowy przedwstępnej prosimy załączyć kserokopię tej umowy przedstawiając oryginał do wglądu):...... 8. Wykazanie podjętych działań na rzecz uzyskania niezbędnych pozwoleń (np.: opinia straży pożarnej, inspekcji pracy, sanepidu i inne załączyć kserokopie przedstawiając oryginały do wglądu) oraz odbycia szkoleń niezbędnych do podjęcia działalności*.......... * Jeżeli do prowadzenia działalności gospodarczej niezbędne są licencje, pozwolenia bądź szkolenia należy przedłożyć odpowiednie dokumenty stwierdzające niezbędne uprawnienia. 4
IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU OTRZYMANYCH ŚRODKÓW FINANSOWYCH - właściwą zaznaczyć 1.: - poręczenie; - weksel z poręczeniem wekslowym (aval); - gwarancja bankowa; - zastaw na prawach lub rzeczach; - blokada rachunku bankowego; - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika V. Nazwa banku i numer konta, na które mają zostać przekazane środki: Nazwa:...Nr rachunku bankowego: Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (tekst jednolity Dz. U. z 2002roku, Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)... (data i podpis wnioskodawcy) 1 Dokumenty, jakie należy dostarczyć w celu ustanowienia proponowanego zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków finansowych: a) oświadczenie o wartości posiadanego majątku wraz z dokumentami potwierdzającymi ten fakt w przypadku aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji oraz zastawu na prawach lub rzeczach, b) informacja o zgromadzonych na rachunku bankowym środkach finansowych w przypadku blokady rachunku bankowego, c) informacja o danych poręczycieli, oświadczenia poręczycieli o uzyskiwanych dochodach i ich źródłach oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych w przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym. UWAGA! W przypadku wyboru zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku wnioskodawca będzie zobowiązany, pod rygorem odmowy zawarcia umowy, do dostarczenia Urzędowi dokumentów wydanych przez właściwe instytucje potwierdzających wysokość dochodów osiąganych przez poręczycieli. 5
ZAŁĄCZNIKI: 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione oraz źródła finansowania zakupów. 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty. 3. Uzasadnienie celowości planowanych zakupów. 4. Oświadczenia wzór w załączeniu. 5. Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej. 6. Kalkulacja przewidywanych efektów ekonomicznych. 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. DOKUMENTY, KTÓRE WNIOSKODAWCA MOŻE DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU: 1. Dokumenty określające posiadane wykształcenie zgodne z rodzajem planowanej działalności gospodarczej, 2. Dokumenty potwierdzające uzyskane doświadczenie zawodowe właściwe do planowanej działalności gospodarczej, 3. Dokumenty potwierdzające ukończenie szkoleń zgodnych z profilem rozpoczynanej działalności gospodarczej, 4. Dokumenty potwierdzające posiadanie uprawnień (np.: certyfikatów, licencji) niezbędnych do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej, 5. Dokumenty potwierdzające posiadanie uprawnień do obsługi planowanych do zakupu urządzeń, maszyn i pojazdów, 6. Deklaracje współpracy lub listy intencyjne dotyczące planowanej działalności, 7. Dokumenty wskazujące na posiadanie środków własnych, które zostaną zaangażowane w planowanej działalności gospodarczej, 8. Dokumenty potwierdzające posiadanie lokalu niezbędnego do prowadzenia działalności gospodarczej, 9. Dokumenty dotyczące możliwości ustanowienia proponowanego zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (zgodnie z częścią IV wniosku), 10. Oferty kupna sprzedaży dotyczące planowanych zakupów. 11. Inne dokumenty potwierdzające zasadność przyznania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Tryb postępowania przy ubieganiu się o przyznanie środków na prowadzenie działalności gospodarczej. 1. Pobranie wniosku z Powiatowego Urzędu Pracy w Stargardzie Szczecińskim ul. I Brygady 35, III piętro, pokój 303 lub ze strony internetowej - www.pupstargard.pl. 2. Wypełnienie wniosku. 3. Złożenie wniosku w Powiatowym Urzędzie Pracy w Stargardzie Szczecińskim, III piętro, pok. 303 w wyznaczonych przez Urząd terminach naboru. 4. Ocena formalna wniosku. 5. Możliwość krótkiej, kilkuminutowej prezentacji planowanego przedsięwzięcia przed Komisją ds. weryfikacji wniosków. 6. Ocena merytoryczna wniosku. 7. Podpisanie umowy. 8. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 9. Przekazanie przez Powiatowy Urząd Pracy, środków pieniężnych na konto osoby ubiegającej się o przyznanie środków i wykreślenie z ewidencji osób bezrobotnych. 10. Rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz udokumentowanie rozpoczęcia działalności gospodarczej (zaświadczenia z US o zgłoszeniu rozpoczęcia działalności gospodarczej oraz zaświadczenia z ZUS). 11. Wydatkowanie i rozliczenie przyznanych środków (w terminie - od dnia podpisania umowy do 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej). 12. Zwrot równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11.03.2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania. UWAGA: w całym okresie trwania procedury, osoby bezrobotne są zobowiązane do przestrzegania obowiązków wynikających z faktu zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy (np. obowiązku zgłaszania się na wyznaczone terminy wizyt w celu potwierdzenia gotowości do podjęcia pracy). Zapoznałem/łam się z powyższą informacją:... (podpis) 6
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione oraz źródło ich finansowania Lp. Wyszczególnienie Uwaga: Kalkulację należy sporządzić według cen brutto KWOTA Środki z innych źródeł (w tym własnych) Środki z Funduszu Pracy Nazwa i adres dostawcy Zakupy - nowe - używane Przewidyw any termin zakupu Razem: (1)... (data i podpis wnioskodawcy) (1) kwota winna być zgodna z kwotą podaną w części II pkt 3 wniosku 7
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanej kwoty Lp uwaga: specyfikację należy sporządzić według cen brutto Specyfikacja zakupów Kwota środków Funduszu Pracy RAZEM: (1)... (data i podpis wnioskodawcy) (1) kwota winna być zgodna z kwotą podaną w części II pkt 3 wniosku UWAGA! Specyfikacja będzie stanowić integralną część umowy i podstawę rozliczenia przyznanego dofinansowania. 8
Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej UZASADNIENIE: uzasadnić celowość poniesienia wydatków wymienionych w załączniku nr 1 i 2 - opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej. Poz. 1:...... Poz. 2:...... Poz. 3:...... Poz. 4:...... Poz. 5:...... Poz. 6:...... Poz. 7:...... 9
Poz. 8:...... Poz. 9:...... Poz. 10:...... Poz. 11:...... Poz. 12:...... Poz. 13:...... Poz. 14:......... (data i podpis wnioskodawcy) 10
Załącznik Nr 4 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej O Ś W I A D C Z E N I A Oświadczam, że: 1. Podejmę działalność gospodarczą, indywidualną. Nie przejmę ani nie stanę się wspólnikiem lub współwłaścicielem działalności już istniejącej. 2. Na dzień złożenia wniosku nie podjąłem/nie podjęłam działalności gospodarczej oraz nie posiadam aktywnego wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 3. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) nie odmówiłem/am, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach Programu Aktywizacji i Integracji, o którym mowa w art. 62a ww. ustawy, b) z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacji i Integracji, o którym mowa w art. 62a ww. ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ww. ustawie, c) po skierowaniu podjąłem/podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ww. ustawie. 4. Otrzymałem/am / Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 5. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej oświadczam, że prowadzona działalność została zakończona w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 6. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 7. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am / byłem/am karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661 z późn. zm.); 8. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 9. Złożyłem/am / Nie złożyłem/am do innego Urzędu wniosek o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 10. Otrzymane środki finansowe wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem. 11. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe otrzymałem/am / nie otrzymałem/am środków stanowiących pomoc publiczną de minimis; w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis; 12. Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam taką pomoc. 13. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. 2015, poz. 1041) oraz rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1). - zaznaczyć znakiem X właściwy wariant odpowiedzi Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk. Niniejsze oświadczenia składam zgodnie z prawdą.... (data i podpis wnioskodawcy) 11
Załącznik Nr 5 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej Oświadczam, że : Pozostaję w związku małżeńskim i jednocześnie: pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej z... imię i nazwisko współmałżonka... numer PESEL... adres współmałżonka... seria, numer, data wydania i organ wydający dowód osobisty współmałżonka... posiadam rozdzielność majątkową z.... imię i nazwisko współmałżonka umowa, orzeczenie sądu w załączeniu. Nie pozostaję w związku małżeńskim. Stan cywilny: - panna / kawaler - wdowa / wdowiec - rozwiedziona / rozwiedziony - zaznaczyć znakiem X właściwy wariant odpowiedzi Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk. niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą.. (podpis wnioskodawcy) Załączniki: - umowa, orzeczenie sądu (kserokopie oryginał do wglądu), - akt zgonu (oryginał do wglądu). W przypadku, gdy wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim i w małżeństwie obowiązuje ustawowa wspólność majątkowa, w sytuacji pozytywnego rozpatrzenia wniosku, na zawarcie umowy o przyznanie środków na działalność musi wyrazić zgodę współmałżonek wnioskodawcy. Zgoda wyrażana jest na piśmie w obecności pracownika urzędu w dniu zawarcia umowy. 12
Kalkulacja przewidywanych efektów ekonomicznych Załącznik Nr 6 L.p wyszczególnienie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Koszty prowadzenia dział. gosp. (np.: zakup towaru, czynsz, gaz, ogrzewanie, energia elektr., ZUS, reklama, koszty ekspl. samochodu, mat. biurowe, telefon, biuro rachunkowe, środki czystości, itp ): 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k 1l 1ł 1m 1n 2 Koszty razem: 13
3 Przychody z prowadzonej działalności gospodarczej (np.: ze sprzedaży towaru, ze sprzedaży usług, itp ): 3a 3b 3c 3d 3e 3f 3g 3h 3i 3j 4 Przychody razem: 5 Zysk brutto = przychody razem koszty razem (poz.4 poz. 2) 6 Zysk netto = zysk brutto podatek.. % data i podpis wnioskodawcy 14