Dr Jarosław Woroń Dobór optymalnej formy leku szybkodziałającego w leczeniu bólu przebijającego optymalizacja leczenia bólu nowotworowego Ożarów Mazowiecki 17-18 marzec 2015 Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej UJ CM Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii UJ CM Kraków, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Nr 1 Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Ból przebijający (BP) strategia leczenia Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie powinien być przypadkowy Charakterystyka i patomechanizm powstawania bólu przebijającego Profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku Charakterystyka bólu przebijającego (amplituda, czas jego narastania, czas trwania) jest podstawą indywidualizacji wyboru farmakoterapii w bólu przebijającym. Woroń 2012, Malec-Milewska 2012
Czas trwania typowego epizodu nowotworowego bólu przebijającego 31% wszystkich epizodów bólów przebijających trwa 15 minut albo krócej 64% trwa 30 minut lub krócej 87% wszystkich epizodów bólów przebijających ustępuje przed upływem 1 godziny 1. Gomez-Batiste X, et al.
Zasady leczenia bólów przebijających Ból przewlekły (podstawowy) i ból przebijający są zupełnie innymi zjawiskami Oba rodzaje bólu powinny być osobno oceniane i osobno leczone Efektywnie leczony ból podstawowy ( >4 epizodów BP- modyf. leczenia) Wykluczenie bólu końca dawki (właściwe postępowanie w przypadku ich stwierdzenia) Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: Pharmacol Ther. 2005;30:296-301
Dobór leku w leczeniu bólu przebijającego Decyzja o wyborze leku jak i drogi jego podania w leczeniu bólu przebijającego jest wypadkową następujących czynników: - Charakterystyki bólu- czas jego narastania jak i czas trwania - Natężenia bólu - Lokalizacji bólu - Wcześniejszej odpowiedzi pacjenta na leki opioidowe ( Davies et al. Eur J of Pain 2009;13:331)
Działanie leku w bólu przebijającym a parametry farmakokinetyczne L uwalnianie- etap ten nie występuje w przypadku podawania Instanylu, wszystkie inne leki stosowane w BTP są uwalniane z postaci leku- CZAS! A - wchłanianie D - dystrybucja M - metabolizm E - eliminacja
Oceniane parametry farmakokinetyczne AUC (Area under the Curve) - pole pod krzywą stężenia leku we krwi zależne od czasu Stężenie leku w osoczu C max Cmax - stężenie maksymalne T- Cmax - czas do osiągnięcia stężenia maksymalnego AUC T- C max Czas ~
RÓŻNE DROGI PODAWANIA OPIOIDÓW A PARAMETRY FARMAKOKINETYCZNE (wg. Fine PG 2008) EFEKT PIERWSZEGO PRZEJŚCIA DOUSTNA DOODBYT- NICZA DOŻYLNA POD- SKÓRNA PRZEZ- ŚLUZÓW- KOWA DONO- SOWA ++ + - - - - BIODOSTĘPNOŚĆ zmienna zmienna stała POCZĄTEK DZIAŁANIA >30 min >30 min 5 min średnia/ wysoka 10-15 min średnia/ wysoka wysoka 10 min 5 min
Pain Intensity Profil bólu przebijającego a profil doustnej morfiny Pain relief gap Oral Morphine Profile BTP Profile Overmedication 5 30 60 Time (minutes)
FENTANYL Profil PK/PD fentanylu / penetracja przez barierę krew/mózg, powoduje, że lek staje się z wyboru w leczeniu bólu przebijającego 1. Anderson R et al. J Pain Symptom Manage. 2001;21:397-400. 2. Pereira J et al. J Pain Symptom Manage. 2001;22:672-687.
Mean % Absorbed Absorpcja analgetyków opioidowych ze śluzówki jamy ustnej 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Opioid (dose in mg) Adapted from Weinberg DS, et al. Clin Pharm Ther. 1988;44:337.
DYSTRYBUCJA Proces rozmieszczania leku w płynach i tkankach organizmu Czynniki warunkujące dystrybucję: szybkość przepływu krwi przez poszczególne tkanki (pojęcie kompartmentu) szybkość transportu przez błony biologiczne wiązanie z białkami
Objętość dystrybucji (Vd) Hipotetyczna objętość płynów ustrojowych, w której lek w stanie stacjonarnym miałby podobne stężenie jak we krwi Vd bezwzględna - wyrażana w litrach Vd względna wyrażana w litrach/kilogram
Objętość dystrybucji (Vd) znaczenie praktyczne Vd = 5l - dystrybucja ograniczona jest do krwi Vd = 10-20l - przenikanie leku do ECF Vd = 25-35l - przenikanie leku do ICF Vd = 40l - rozmieszczanie we wszystkich płynach organizmu Vd > 100l - lek silnie kumuluje się w tkankach
Future Oncol. (2012) 8 (2), 121-130
Skuteczność aerozolu donosowego z fentanylem wobec innych opioidów w bólu przebijającym w chorobie nowotworowej Debby Vissers, Wiro Stam, Thomas Nolte, Malin Lenre, Jeroen Jansen
Skuteczność aerozolu donosowego z fentanylem wobec innych opioidów w bólu przebijającym w chorobie nowotworowej Debby Vissers, Wiro Stam, Thomas Nolte, Malin Lenre, Jeroen Jansen
Artykuł oryginalny Porównanie fentanylu w postaci aerozolu donosowego i doustnego cytrynianu fentanylu wchłanianego przezśluzówkowo w leczeniu przebijającego bólu nowotworowego: otwarte, randomizowane badanie metodą grup naprzemiennych S. Mercadante, L. Radbruch, A. Davies, P. Poulain, T. Sitte, P. Perkins, T. Colberg, M.A. Camba
Replikacyjne badanie farmakokinetyczne wskazuje na biorównoważność systemu jednodawkowego i systemu wielodawkowego dla fentanylu w postaci aerozolu do nosa Rüdiger Nave, Sandra M. Connolly, Lars Popper, Gezim Lahu i Holger Schmitt International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 50- No. 10/2012 (751-759)
Farmakokinetyka fentanylu w postaci aerozolu donosowego u pacjentów z rakiem i bólem przebijającym Dr n. med. Stein Kaasa; lek. med. Kristin Moksnes; lek. med. Thomas Nolte; lek. med. Daniele Lefebvre-Kuntz; dr inż. Lars Popper; dr n. med. Hans Georg Kress
Ocena ekonomiczna opioidów o krótkim działaniu w leczeniu bólu przebijającego u chorych na raka Debby C.J. Vissers, MSca, Malin Lenre, MScb, Keith Tolley, MPhilc, Jan Jakobsson, MD, PhDd, Veronica Sendersky, PharmDb, Jeroen P. Jansen, PhDe
BTcP strategia leczenia - doustna morfina- DLACZEGO NIE JEST OPTYMALNA W LECZENIU BÓLÓW PRZEBIJAJĄCYCH Profil działania morfiny p.o. nie jest dopasowany do profilu epizodu nowotworowego bólu przebijającego ponieważ - czas pojawienia się działania przeciwbólowego morfiny wynosi 30-40 minut 1 - ma długi czas działania (4 godziny) 1 zwiększa ryzyko wystąpienia AE U pacjentów z suchą śluzówką jamy ustnej mogą wystąpić problemy z połykaniem 1. Bennett D et al.
Instanyl vs. Morfina doustna w leczeniu bólu przebijającego Stosowanie donosowego fentanylu daje ponad 99%prawdopodobieństwa uzyskania największej spośród innych metod leczenia ulgi w bólu mierzonej po 15 minutach od podania W świetle dostępnych obecnie wyników badań donosowy fentanyl uznaje się za najskuteczniejszą metodę leczenia bólu przebijającego. Z uwagi na długi czas do wystąpienia działania doustna morfina nie może być traktowana jako skuteczna metoda leczenia bólu przebijającego (Vissers et al. CMRO 2010)
Opioidowe leki przeciwbólowe w bólu przebijającym jak je dawkować? Preferowane są leki umożliwiające szybkie miareczkowanie drogą, którą są stosowane Im szybsze działanie leku tym mniejsze ryzyko przedawkowania leku stosowanego w bólu przebijającym Długi okres latencji może ograniczać skuteczne miareczkowanie bólu przebijającego ( Mercadante. Clin Rev in Oncology/Hematology 2011)