/pieczęć firmowa pracodawcy/ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej Ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor W N I O S E K o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150f i 150g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym oraz rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa. Wnioskuję o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne dla...skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. (liczba osób) Zobowiązuję się do zatrudnienia na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy osoby/ osób do 30 roku życia na okres min. 24 miesięcy, tj. od..do Liczba stanowisk Nazwa stanowiska pracy Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Wymagane umiejętności i kwalifikacje jakie powinna posiadać kierowana osoba bezrobotna /zawód, wykształcenie, uprawnienia, umiejętności/ System pracy (jedna zmiana/ dwie zmiany) /godziny pracy (od-do) Miejsce wykonywania pracy Proponowane wynagrodzenie brutto Wnioskowana kwota refundacji /nie więcej niż kwota minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenie społeczne/ 1 Wypłata wynagrodzenia u Wnioskodawcy następuje: w zł/m-c zł/m-c w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie. miesiącu następnym, po miesiącu za który przysługuje wynagrodzenie. 1 Refundacja nie może stanowić 100% kosztów poniesionych przez pracodawcę. Maksymalna kwota refundacji przyznana będzie w przypadku poniesionych przez pracodawcę wyższych kosztów za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego. 1
A. DANE PRACODAWCY nazwa pracodawcy ADRES I SIEDZIBA PRACODAWCY ulica nr lok. miejscowość kod pocztowy powiat województwo telefon telefon komórkowy numer faksu e-mail strona www NIP REGON PKD adres głównego i dodatkowych miejsc wykonywania działalności adres do korespondencji forma organizacyjno prawna forma opodatkowania wg skali podatkowej % rodzaj prowadzonej działalności data rozpoczęcia działalności 2 Stopa ubezpieczenia wypadkowego % imię i nazwisko oraz stanowisko osoby / osób upoważnionej/ych do podpisania umowy. imię i nazwisko..... stanowisko lub/ i... imię i nazwisko..... stanowisko imię i nazwisko osoby do kontaktu z PUP nr telefonu e-mail 2 Pracodawcy i przedsiębiorcy, aby móc otrzymać refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, muszą prowadzić działalność przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. Działalność ta w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie może być zawieszona. 2
nazwa banku i nr rachunku bankowego podmiotu do dokonania refundacji: - - - - - - B. STAN ZATRUDNIENIA LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW* W OSTATNICH 6 MIESIĄCACH POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU: Forma zatrudnienia Ogólna liczba pracowników w dniu złożenia wniosku 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku należy podać miesiąc i rok Umowa o pracę liczba zatrudnionych pracowników Umowa o pracę liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy * Do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych, zatrudnionych w ramach umów cywilnoprawnych (np. w ramach umów zlecenie, o dzieło), na urlopach macierzyńskich lub wychowawczych, przebywających na urlopach bezpłatnych. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku (zaznaczyć właściwe): nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku proszę podać przyczyny i sposób rozwiązania stosunku pracy: data i podpis i pieczęć pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy 3
C. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeks Karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. (Dz.U. z 2015, poz. 584 z późn.zm.). 3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy. 4. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych. 5. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 6. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 7. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 8. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. 9. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych. 10. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 11. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 12. Oświadczam, że podlegam/nie podlegam* obowiązkowi składania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą o rachunkowości. 13. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1). 14. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 15. Jestem świadomy(a), że refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne za zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku życia jest finansowana ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. 16. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 17. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej do 30 roku życia jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. 18. Zatrudnienie w ramach przedmiotowej umowy nie spowoduje zwolnienia innego pracownika. 19. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 2016 r. poz. 1053) w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 1 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika). 20. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 4
21. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd. (*) - niepotrzebne skreślić data i podpis i pieczęć pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy D. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Aktualny wydruk wpisu do CEIDG / kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 2. Kserokopia umowy spółki cywilnej w przypadku spółek prawa cywilnego. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy (w przypadku jego nadania). 4. Zgłoszenie oferty pracy /załącznik nr 1/ 5. Beneficjenci pomocy publicznej 3 do wniosku dołączają: a) Oświadczenie o otrzymaniu/ nie otrzymaniu pomocy de minimis, b) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. UWAGA : Wymienione załączniki stanowią integralną część wniosku. Wniosek niekompletny nie będzie realizowany. E. INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY 1. Refundacja, której dotyczy niniejszy wniosek, jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 2. Refundacja dokonywana jest przez 12 miesięcy i obejmuje część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanej osoby bezrobotnej. 3. Pracodawca zobowiązuje się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy, w ramach umowy o pracę, skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. 4. Niewywiązanie się z warunku określonego w pkt. 3 powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc. 5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okrsu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji, Starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. data i podpis i pieczęć pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy 3 Zgodnie z art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm./ przez beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 5
F. ROZPATRZENIE WNIOSKU/ wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze/ Wniosek /nazwa pracodawcy/ o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne dla skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia przyjęty w dniu: kwalifikuje się do dalszej weryfikacji nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu (podpis i pieczątka pracownika PUP) Sposób rozpatrzenia wniosku Wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą i przyznaję refundacje dla osób bezrobotnej/nych skierowanej/nych na następujące stanowisko pracy (nazwa stanowiska): osoby/ Kwota refundacji: + ZUS Nie przyznano refundacji z uwagi na: (podpis i pieczątka Dyrektora PUP w Jaworze) 6
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30. roku życia POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ 1. Nazwa pracodawcy krajowego: ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY W RAMACH REFUNDACJI ZA ZATRUDNIENIE OSOBY DO 30 ROKU ŻYCIA (art. 150f)...... Imię i Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę krajowego... Telefon lub inny sposób porozumiewania się.. 5. Numer NIP: 6. REGON: 7. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD: Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez Agencję Zatrudnienia tak nie 10. Nazwa zawodu:...... Kod zawodu: 11. Nazwa stanowiska:............ 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia... - w tym dla osób niepełnosprawnych 14. Godziny pracy 15.Zmianowość: 15a. Forma prawna 16. Rodzaj umowy: 1) Osoba fizyczna jedna zmiana... 2) Spółka z o.o. 1) na czas nieokreślony 2) na czas określony: 3) Spółka jawna dwie zmiany 4) Spółka cywilna - umowa na okres próbny..... 5) Spółka partnerska - umowa o pracę tymczasową trzy zmiany - umowa zlecenie 14a. Praca w porze nocnej: 6) Sp. komandytowa TAK / NIE 7) Sp. komandytowoinne 3) umowa o dzieło -akcyjna 14b. System i rozkład czasu pracy: 8) Przedsiębiorstwo 4) inne.. (7) inny 11) Fundacja (1) podstawowy (2) równoważony państwowe (3) skrócony (4) zadaniowy 9) Stowarzyszenie (5) ruch ciągły (6) przerywany 10) Spółdzielnia 16a. Wymiar czasu pracy 19. Wymagania pracodawcy: 1) Wykształcenie.. 2) Umiejętność specjalność.... 3) Uprawnienia..... 4) Znajomość j. obcych 5) Staż pracy 6) Inne. 2. Nr pracodawcy krajowego: 3. Adres pracodawcy krajowego: Kod pocztowy.. Miejscowość... Ulica... Gmina... 4. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą krajowym: 1) osobiście 2) telefonicznie 3) inny... 8. Liczba zatrudnionych pracowników: 20. Zakres obowiązków:.. 13. Miejsce wykonywania pracy:... 17. Data rozpoczęcia zatrudnienia:. 17a. Okres zatrudnienia:. 18. Wynagrodzenie: Kwota brutto / netto: miesięczne godzinowe akordowy prowizyjny Inne: 21. Częstotliwość kontaktów PUP w sprawie oferty: co dni 9. Forma własności: prywatna publiczna 22. Podpis i pieczęć pracownika przyjmującego ofertę.... 23. Nr oferty. Nr rej.:. 24. Data zgłoszenia oferty: 25. Okres aktualności oferty 26. Data realizacji / wycofania oferty.. 29. Sposób przyjęcia oferty: 1) osobiście 7
27. Realizacja oferty w formie: zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy (oferta otwarta) nie zawierającej danych umożliwiających identyfikację pracodawcy (oferta zamknięta) 28. Zasięg upowszechniania oferty pracy: 1) Terytorium Polski 2) UE/EOG 2) Inne :... Data Czytelny podpis pracodawcy Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy : Pracodawca jest nie jest zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy Realizacja oferty: Lp. Imię i nazwisko osoby skierowanej Data przedłożenia propozycji Data przyjęcia informacji Data zatrudnienia Wynik skierowania Nie zatrudniony/a (podać przyczynę) Nie stawił/a się do urzędu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. Dodatkowe informacje o realizacji oferty: (*) - niepotrzebne skreślić 8