2. Posiadane dyplomy z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej.

AUTOREFERAT 1. Imię i nazwisko Zenon Truszewski 2. Posiadane dyplomy z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej. - dyplom lekarza, Akademia Medyczna w Warszawie, 17 czerwca 1985 r. - specjalizacja I z zakresu chirurgii dziecięcej, 20 listopada 1990 r. - specjalizacja II z zakresu chirurgii dziecięcej, 7 listopada 1994 r. - Studia Podyplomowe w zakresie zarządzania jednostkami ochrony zdrowia, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, 16 stycznia 1997 r. - specjalizacja II w zakresie medycyny ratunkowej, 10 listopada 2004 r. - tytuł doktora nauk medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, I Wydział lekarski, 23 marca 2011 r. Tytuł rozprawy doktorskiej Kardiowersja farmakologiczna i elektryczna migotania przedsionków w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego 3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu. - 1985-1987 r. Szpital miejski w Pułtusku - młodszy asystent oddziału dziecięcego - 1987-1990 r. Wojewódzki Szpital Zespolony w Ciechanowie - młodszy asystent i asystent oddziału chirurgii dziecięcej - 1990-1995 r. Szpital miejski w Pułtusku - asystent i starszy asystent oddziału chirurgicznego - 1995-2003 r. 1

Wojewódzki Szpital Zespolony w Ciechanowie - starszy asystent oddziału chirurgii dziecięcej - 2004-2006 r. Wojewódzki Szpital Zespolony w Ciechanowie - starszy asystent Szpitalnego Oddziału Ratunkowego - 2007-2008 r. Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki praca w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w ramach umowy kontraktowej - 2008-2011 r. Zastępca ordynatora oddziału chirurgii dziecięcej Szpitala Dziecięcego w Dziekanowie Leśnym - od roku 2007 Asystent w Zakładzie Medycyny Ratunkowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. - od roku 2011 do chwili obecnej p.o. Kierownika Zakładu Medycyny Ratunkowej WUM. Kierownik Oddziału Ratunkowego Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie 4. Wskazane osiągnięcia o których mowa w art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65 poz 595 ze zmianami): 4.1. Tytuł osiągnięcia naukowego: Porównanie nowoczesnych metod intubacji dotchawiczej pacjentów po urazach oraz w trakcie resuscytacji krążeniowo oddechowej - badania symulacyjne. 4.2. Publikacje: 1) Truszewski Z, Szarpak Ł, Czyżewski Ł, Evrin T, Kurowski A, Majer J, Karczewska K. A comparison of the ETView VivaSight SL against a fiber-optic bronchoscope for nasotracheal intubation of multi-trauma patients during resuscitation. A randomized, crossover, manikin study. 2

The American Journal of Emergency Medicine. 2015; 33(8): 1097-1099. 2) Szarpak Ł, Truszewski Z, Czyżewski Ł, Kurowski A, Bogdański Ł, Zaśko P. Child endotracheal intubation with a Clarus Levitan fiberoptic stylet vs Macintosh laryngoscope during resuscitation performed by paramedics: a randomized crossover manikin trial. The American Journal of Emergency Medicine. 2015; 33(11): 1547-1551. 3) Bogdański Ł, Truszewski Z, Kurowski A, Czyżewski Ł, Zaśko P, Adamczyk P, Szarpak Ł. Simulated endotracheal intubation of a patient with cervical spine immobilization during resuscitation: a randomized comparison of the Pentax AWS, the Airtraq, and the McCoy Laryngoscopes. The American Journal of Emergency Medicine, 33(12): 1814 1817. 4) Truszewski Z, Szarpak Ł, Kurowski A, Czyżewski Ł. Porównanie skuteczności Pentax AWS S-100 i laryngoskopu z łopatką Macintosha podczas intubacji dotchawiczej dziecka w warunkach symulowanej resuscytacji badanie randomizowane. Pediatria Polska. 2015; 90(4): 312-318. 5) Truszewski Z, Szarpak Ł, Samarin S, Kurowski A, Adamczyk P, Czyżewski Ł. Comparison of exchange of laryngeal mask airway and Igel for tracheal tube using Eschmann Tracheal Tube Introducer during simulated resuscitation. The American Journal of Emergency Medicine. 2016; 34(1): 106 107. 6) Truszewski Z, Szarpak Ł, Kurowski A, Bogdański Ł. Porównanie trzech typów laryngoskopów podczas intubacji dziecka w warunkach symulowanego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Pediatria Polska. 2016; 91(1): 40-45. 7) Truszewski Z, Bogdański Ł, Kurowski A, Czyżewski Ł, Stępniewska W, Stawicka I, Timler D, Zaśko P, Szarpak Ł. Does the Venner A.P. Advance video laryngoscope improve success of first intubation attempt of trauma patient? The American Journal of Emergency Medicine. 2016; 34(2): 315-316. 8) Truszewski Z, Szarpak Ł, Smereka J, Kurowski A, Evrin T, Czyżewski Ł. Comparision of the VivaSight single lumen endotracheal tube and the Macintosh laryngoscope for emergency intubation by experienced paramedics in a standardized airway manikin with restricted access: a randomized, crossover trial. The American Journal of Emergency Medicine. 2016; 34(5): 929-930. 9) Szarpak Ł, Truszewski Z, Czyżewski Ł, Gaszyński T, Rodríguez-Núñez A. A comparison of the McGrath-MAC and Macintosh laryngoscopes for child tracheal intubation during resuscitation by paramedics. A randomized, crossover, manikin study. The American Journal of Emergency Medicine. Published online: November 23 2015. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.11.060 3

10) Truszewski Z, Szarpak Ł, Evrin T, Adamczyk P, Czyżewski Ł. Porównanie dwóch technik intubacji dziecka w warunkach symulowanego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Badanie randomizowane, krzyżowe. Pediatria Polska. Doi:10.1016/j.pepo.2016.03.001. ogółem 10 prac w tym 7 z IF jako pierwszy autor 7 prac w tym 4 z IF jako autor korespondencyjny - 3 prace w tym 3 z IF 4.3. Omówienie celu naukowego ww. prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania. Utrzymanie drożności dróg oddechowych i co za tym idzie zapewnienie skutecznej wentylacji jest jednym z priorytetów w trakcie leczenia pacjentów po ciężkich urazach i podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia intubacja pacjentów z zatrzymaniem krążenia była najważniejszą procedurą jaką należało wdrożyć podczas resuscytacji. Była wykonywana wcześniej niż zewnętrzny masaż serca, przed rozpoznaniem rytmu serca i ewentualnie przed wykonaniem defibrylacji. Dotyczyło to również pacjentów z ciężkimi urazami i współistniejącym zatrzymaniem krążenia, u których do roku 2005 przed przystąpieniem do uciskania klatki piersiowej należało wykonać 5 oddechów ratowniczych. Dopiero wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z roku 2005 zmieniły kolejność postępowania u tych pacjentów, zalecając najpierw przystąpienie do uciskania klatki piersiowej a dopiero po wykonaniu 30 uciśnięć wykonanie 2 oddechów. Prawidłowe udrożnienie dróg oddechowych i prowadzenie skutecznej wentylacji jest istotne nie tylko w przypadku zatrzymania krążenia. Ma ono ogromne znaczenie również u pacjentów głęboko nieprzytomnych, ze zmniejszonym napięciem mięśniowym, ocenianych w Glasgow Coma Scale na 8 pkt. lub mniej duża część tych pacjentów to pacjenci po urazach. W tej sytuacji nie ma możliwości bezprzyrządowego utrzymania drożności dróg oddechowych, a przedłużające się niedotlenienie jako czynnik niezależny od urazu może doprowadzić do zatrzymania krążenia, co znacznie pogarsza rokowanie. Najlepszą metodą zabezpieczenia drożności dróg oddechowych pozostaje do dzisiaj intubacja dotchawicza. Inne alternatywne metody to zastosowanie rurki Combitube, rurki krtaniowej lub nadgłośniowych przyrządów do udrażniania dróg oddechowych. Rurka Combitube została wycofana z użycia, gdyż doprowadzała do uszkodzenia tkanek miękkich gardła i krtani. Rurka krtaniowa nie jest tak traumatyzująca, ale jej zastosowanie wymaga umiejętności oceny położenia (przełyk, krtań) i nie zabezpiecza przed zachłyśnięciem. 4

Nadgłośniowe przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych z których najpopularniejsza jest maska krtaniowa są łatwe w użyciu, nie uszkadzają tkanek, ale nie zabezpieczają przed zarzucaniem treści żołądkowej do gardła i nie umożliwiają wentylacji wysokimi ciśnieniami. Intubacja dotchawicza pozbawiona jest tych wad i dodatkowo u pacjentów w trakcie resuscytacji umożliwia prowadzenie wentylacji bez przerw w uciskaniu klatki piersiowej a także umożliwia ciągły pomiar końcowo wydechowego stężenia CO 2. Ratownicy medyczni oraz lekarze pracujący w zespołach wyjazdowych pogotowia ratunkowego, lotniczym pogotowiu ratunkowym i szpitalnych oddziałach ratunkowych uczeni są standardowej procedury intubacji dotchawiczej. Okazuje się jednak, że w praktyce nie wszyscy potrafią ją wykonać. Wynika to z utraty praktycznych umiejętności na skutek zbyt rzadkiego jej wykonywania, z trudnych warunków w jakich intubację się przeprowadza, szczególnie w przypadku pogotowia ratunkowego oraz brakiem pomocy osób starszych i bardziej doświadczonych - częste pojedyncze dyżury młodych osób. Sama procedura nie jest też łatwa, a w przypadku pacjentów po urazach dodatkowo utrudnia jej wykonanie ograniczone rozwarcie szczęk lub unieruchomienie kręgosłupa szyjnego. Minimalizacja ruchów kręgosłupa u tych osób jest niezwykle istotna. Do dzisiaj mimo badań wskazujących na to, że w trakcie udzielania pierwszej pomocy ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego spowodowane ruchami kręgosłupa jest niewielkie, nikt z obowiązku unieruchomienia kręgosłupa szyjnego po ciężkich urazach nie wycofał się. Założenie kołnierza ortopedycznego, które jest obowiązkiem w opiece przedszpitalnej u każdego pacjenta po urazie, uniemożliwia w przypadku zatrzymania krążenia ustawienie głowy w pozycji węszącej. Utrudnia to uwidocznienie wejścia do krtani, przez co ilość skutecznych intubacji spada poniżej 50 procent. Trudności z wykonaniem intubacji w warunkach doraźnych wpływają też na ilość powikłań. Uszkodzenie tkanek, krwawienia czy nierozpoznana intubacja przełyku może zdarzyć się częściej niż w warunkach szpitalnych, a dla pacjentów w stanie skrajnie ciężkim mogą to być czynniki, które ostatecznie zadecydują o niekorzystnym rokowaniu i zgonie. W związku z tym w Zakładzie Medycyny Ratunkowej WUM podjęto badania mające na celu poszukiwanie i ocenę nowych sposobów, metod i przyrządów ułatwiających intubację i ograniczających ilość powikłań z nią związanych, podczas resuscytacji krążeniowo oddechowej i u pacjentów po urazach. Badania prowadzone były oddzielnie dla osób dorosłych i dzieci a ich wyniki przedstawiały się następująco: 5

Badanie 1. Porównanie skuteczności intubacji przez nos za pomocą urządzenia ETView VivaSight SL oraz za pomocą bronchofiberoskopu. Intubacja przez nos jest alternatywną metodą intubacji wskazaną u pacjentów z trudnymi drogami oddechowymi, lub po urazie twarzoczaszki, szczególnie okolicy szczęki lub żuchwy. Procedurę tę można wykonać na ślepo, ale niezbędne jest wtedy zachowanie oddechu pacjenta, oraz wykluczenie złamania przedniego dołu czaszkowego. Można też do jej wykonania użyć standardowego laryngoskopu (również po wykluczeniu złamania w obrębie przedniego dołu czaszkowego), albo innych przyrządów uwidaczniających wejście do krtani. Jednymi z takich przyrządów są rurki intubacyjne ETView VivaSight SL albo półelastyczne bronchofiberoskopy. ETView VivaSight jest rurką intubacyjną z wmontowanym na stałe torem wizyjnym. Wprowadza się ją do krtani w sposób typowy, ale dzięki optyce przez cały czas na monitorze widoczne są jama nosowa i górne drogi oddechowe. Intubacja za pomocą fiberoskopu przebiega inaczej. W pierwszym etapie nakłada się na fiberoskop odpowiedniej grubości rurkę intubacyjną. Następnie całość wprowadza przez nos aż do uwidocznienia nagłośni i na koniec zsuwa rurkę do tchawicy traktując fiberoskop jako prowadnicę. Jedynym przeciwwskazaniem do zastosowania tych metod intubacji jest uraz i zniekształcenie okolicy nosa. Złamanie przedniego dołu czaszki nie jest przeciwwskazaniem, gdyż rurkę w jednej i drugiej metodzie wprowadza się pod kontrolą wzroku po uwidocznieniu nozdrzy tylnych, tylnej ściany gardła i wejścia do krtani. W omawianej pracy porównywano skuteczność intubacji przez nos przy użyciu w/w dwóch przyrządów. Oceniano ilość skutecznych intubacji a także szybkość wykonania procedury licząc czas od jej rozpoczęcia do wykonania pierwszego wdechu. Badania wykonywano na manekinie osoby dorosłej firmy Laerdal dla dwóch scenariuszy stanu pacjenta. Pierwszy scenariusz dotyczył pacjenta po urazie ułożonego na desce ortopedycznej, z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym i zachowanym oddechem i krążeniem. Drugi scenariusz to pacjent po urazie z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym, ale bez zachowanego krążenia. W tym przypadku intubację przeprowadzano prowadząc równocześnie zewnętrzny masaż serca. Badanie miało charakter krzyżowego, randomizowanego. Uczestniczyło w nim 42 lekarzy anestezjologów. Przed badaniem przeprowadzono 10 minutowe szkolenie omawiające sposób wprowadzania ETView i bronchofiberoskopu tak aby procedura była dla wszystkich zrozumiała. Każdy z uczestników wykonał cztery intubacje. Pierwszą przy użyciu ETView VivaSight SL przy zachowanym krążeniu, drugą przy użyciu tego samego przyrządu, ale w trakcie prowadzenia uciskania klatki piersiowej, trzecią z użyciem elastycznego bronchofiberoskopu przy zachowanym krążeniu i czwartą z użyciem również fiberoskopu ale 6

w trakcie prowadzenia uciskania klatki piersiowej. Uzyskano 168 wyników, dotyczących czasu intubacji ( w sekundach) i 168 wyników dotyczących skuteczności intubacji (tak lub nie). Wyniki dla obu scenariuszy wykazały wyższą skuteczność intubacji przy użyciu ETView Viva Sight SL. Czas intubacji przy użyciu tego przyrządu był krótszy niż przy użyciu fiberoskopu różnica znamienna statystycznie. Również skuteczność intubacji wyrażana w procentach była wyższa przy użyciu tego przyrządu, ale w tym przypadku różnica nie była istotna statystycznie. Czas jaki był potrzebny lekarzom anestezjologom na przeprowadzenie procedury dla ETView wynosił średnio 56,3 sek. a dla fiberoskopu 72,4 sek. Przekraczał on w obu przypadkach maksymalną dopuszczalną długość pozostawania pacjenta na bezdechu, ale dotyczyło to tylko pacjentów z zatrzymaniem krążenia. Pacjenci z zachowanym krążeniem pozostawali na własnym oddechu do czasu wprowadzenia rurki intubacyjnej do krtani i okres bezdechu był u tych osób znacznie krótszy. Z drugiej strony badanie wykazało zadowalający wysoki odsetek skutecznych intubacji które wynosiły od 90,1% dla fiberoskopu w zatrzymaniu krążenia i 100% dla ETView przy zachowanym krążeniu. Tak wysokiej skuteczności intubacji nie osiąga się nigdy w pogotowiu ratunkowym w warunkach doraźnych. Badanie jednoznacznie potwierdziło przydatność intubacji przez nos u pacjentów z zatrzymaniem krążenia i po ciężkim urazie szczególnie przy użyciu ETView Viva Sight SL. Badanie 2. Porównanie intubacji dotchawiczej przy użyciu trzech rodzajów laryngoskopów Pentax AWS, Airtraq i laryngoskopu McCoy u pacjentów z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym podczas wykonywania resuscytacji krążeniowo oddechowej. Intubacja dotchawicza jest najlepszą metodą zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Wśród wielu jej zalet jedną z najbardziej istotnych jest pełne zabezpieczenie dróg oddechowych przed zarzucaniem treści pokarmowej. Ochrona przed zachłyśnięciem jest szczególnie istotna w opiece przedszpitalnej, gdyż każdego pacjenta, któremu udziela się pomocy w trybie doraźnym traktuje się jak pacjenta z pełnym żołądkiem. Wykonanie standardowej intubacji w warunkach przedszpitalnych jest jednak trudne a u pacjentów po urazach dodatkowo utrudnia jej wykonanie unieruchomienie kręgosłupa szyjnego. W takiej sytuacji użycie wideolaryngoskopów może być metodą alternatywną dla standardowej intubacji z użyciem prostych laryngoskopów. W przedstawionej pracy dokonano analizy skuteczności intubacji wykonywanej na manekinie za pomocą trzech różnych laryngoskopów. Najprostszym z nich był laryngoskop z łopatką McCoy różniący się od zwykłych laryngoskopów tym, że końcówka łopatki jest ruchoma dzięki czemu można łatwiej unieść nagłośnię i uwidocznić wejście do krtani. Kolejny laryngoskop Airtraq posiada zamontowaną prostą optykę, dzięki czemu lokalizacja 7

łopatki i wprowadzanie rurki intubacyjnej odbywa się cały czas pod kontrolą wzroku. Ostatni z badanych wideolaryngoskop Pentax AWS posiada konstrukcję zbliżoną do poprzedniego, ale zamiast małego wziernika na rączce zamontowany jest ekran dzięki czemu podczas intubacji nie trzeba pochylać się nad pacjentem. W badaniu wzięło udział 67 ratowników. Warunkiem było niewielkie doświadczenie w intubacji określane czasem zatrudnienia krótszym niż 2 lata i ilością wykonanych procedur poniżej 20. Badanie wykonywano na ułożonym na podłodze manekinie dorosłej osoby z unieruchomionym za pomocą kołnierza ortopedycznego kręgosłupem szyjnym. Resuscytację symulowano poprzez prowadzenie zewnętrznego masażu serca za pomocą urządzenia LUCAS. Przed przystąpieniem do badania każdy z ratowników wziął udział w 45 minutowym szkoleniu i miał możliwość wykonania jednej intubacji każdym z opisywanych laryngoskopów. Podczas badania dokonywano pomiaru pięciu parametrów. Oceniano czas procedury, ilość skutecznych intubacji po pierwszej próbie, ilość skutecznych intubacji podczas kolejnych prób (max. 3), wizualizację nagłośni w skali Cornack-Lehana i trudność procedury wyrażaną subiektywnie przez uczestników w skali od 1 do 10 (skrajnie łatwa do skrajnie trudnej). Ocena skuteczności pierwszej intubacji wykazała, że wyniki pomiędzy poszczególnymi laryngoskopami nie różniły się w sposób istotny. Dla wszystkich pozostałych parametrów występowały istotne statystycznie różnice na korzyść wideolaryngoskopu Pentax S-100. Ponad połowa uczestników badania deklarowała też, że chciałaby używać do intubacji tego urządzenia. Wynika z tego, że szczególnie osoby z mniejszym doświadczeniem powinny podczas intubacji korzystać z bardziej zaawansowanych technologicznie laryngoskopów. Badanie 3. Porównanie wykorzystania nadgłośniowych przyrządów do udrażniania dróg oddechowych jako prowadnic do wprowadzania rurki intubacyjnej podczas resuscytacji. Dwa badania opisane powyżej dotyczyły intubacji przy pomocy urządzeń, które nie znajdują się w standardowym wyposażeniu karetek pogotowia i nie zawsze można je znaleźć w szpitalnych oddziałach ratunkowych. W SOR zgodnie z wymogami powinien znaleźć się sprzęt do trudnej intubacji, ale są to najczęściej tanie wideolaryngoskopy np. Airtraq. Oddziały te nie zawsze posiadają bardziej zaawansowane wideolaryngoskopy lub jeszcze droższe półsztywne fiberoskopy. Z kolei każda karetka pogotowia ratunkowego i każdy SOR wyposażone są w nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych 8

(SAD) i prowadnice do rurek intubacyjnych. Maski krtaniowe są często stosowane przez ratowników w przypadku pierwszej nieudanej intubacji, a prowadnic używa się przewidując trudności w zaintubowaniu pacjenta. Nie wszyscy pracownicy wiedzą jednak o tym, że oba te urządzenia można stosować wspólnie do intubacji. W takiej sytuacji w pierwszym etapie zakłada się maskę krtaniową, następnie wprowadza przez nią prowadnicę do krtani i w ostatnim etapie po usunięciu maski zsuwa po prowadnicy rurkę intubacyjną. Całą procedurę można wykonać bez użycia laryngoskopu. Poza jedyną niedogodnością polegająca na dwukrotnej wymianie urządzeń taka intubacja wydaje się być bezpieczna, prosta i możliwa do wykorzystania w każdych warunkach. Przedstawione badanie miało za zadanie ocenę skuteczności intubacji wykonywanej w opisany powyżej sposób przy użyciu standardowej maski krtaniowej LMA oraz maski Igel. Brało w nim udział 52 ratowników medycznych. Intubację wykonywano dla trzech różnych scenariuszy. Pierwszy dotyczył pacjentów z normalnymi drogami oddechowymi bez uciskania klatki piersiowej. Drugi to scenariusz obejmujący pacjentów z normalnymi drogami oddechowymi, ale podczas stosowania ciągłego zewnętrznego masażu serca. Trzeci scenariusz to pacjenci z trudnymi drogami oddechowymi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w kołnierzu ortopedycznym) również podczas uciskania klatki piersiowej. Mierzono trzy parametry intubacji: czas od rozpoczęcia wprowadzania LMA do uzyskania pierwszego wdechu, sukces pierwszej intubacji oraz subiektywną ocenę łatwości intubacji w skali dziesięciostopniowej (od wyjątkowo łatwej do wyjątkowo trudnej). Otrzymane wyniki wykazały, że dla obu rodzajów masek krtaniowych za pierwszym razem intubację uzyskiwano w ponad 90 procentach - od 92,3% dla trzeciego scenariusza i maski LMA, do 100% dla pierwszego scenariusza i maski Igel. Czas od rozpoczęcia procedury do uzyskania wdechu był krótki (ok. 20 sek), ale wystąpiła istotna statystycznie różnica na korzyść maski Igel w porównaniu z LMA. Podobna różnica wystąpiła na korzyść tej maski w porównaniu z LMA w subiektywnej, opisywanej przez uczestników badania łatwości wykonywania procedury. Badanie wykazało, że nawet dla osób bez doświadczenia zawodowego zastosowanie nadgłośniowych przyrządów do udrażniania dróg oddechowych jako urządzeń do wprowadzania prowadnicy i następnie rurki intubacyjnej jest proste szybkie i skuteczne. Ma to ogromne znaczenie praktyczne gdyż urządzenia te znajdują się w standardzie wyposażenia każdej karetki pogotowia ratunkowego i każdego szpitalnego oddziału ratunkowego. 9

Badanie 4. Ustalenie przydatności video laryngoskopu Venner A.P. jako alternatywnego urządzenia do intubacji pacjentów po urazach. Laryngoskop Venner A.P. jest nowoczesnym urządzeniem wyposażonym w tor wizyjny i mały monitor co umożliwia intubację pod kontrolą wzroku. Procedurę wykonuje się wykorzystując łopatkę Macintosha nasuwaną na część optyczną urządzenia. Rurkę intubacyjną wprowadza się w sposób standardowy prowadząc ją w rynience łopatki. W przedstawionym badaniu porównywano skuteczność intubacji przy użyciu w/w wideolaryngoskopu oraz typowego laryngoskopu z łopatką Macintosha. Badanie wykonywano na manekinie osoby dorosłej wykorzystując dwa scenariusze: pierwszy obejmował intubację pacjenta z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym, drugi intubację pacjenta z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym oraz dodatkowo w trakcie prowadzenia zewnętrznego masażu serca. W badaniu wzięły udział 32 pielęgniarki. Wszystkie pracowały wcześniej jako pielęgniarki systemu, ale nie miały doświadczenia z użyciem wideolaryngoskopów. Przed przystąpieniem do badania uczestniczki wzięły udział w 45 min. szkoleniu z zakresu anatomii i fizjologii dróg oddechowych oraz przez 10 min ćwiczyły wykonywanie intubacji za pomocą obydwu laryngoskopów. Intubację wykonywano rurką o rozmiarze 7.5 z wprowadzoną do światła półsztywną prowadnicą. Podczas badania mierzono następujące parametry: czas wykonania intubacji, sukces pierwszej próby, uwidocznienie dróg oddechowych w skali Cormack & Lehan i łatwość wykonania procedury ocenianą subiektywnie w 10 stopniowej skali. Uzyskane wyniki wykazały, że dla pierwszego scenariusza czas wykonania intubacji i sukces pierwszej próby były statystycznie lepsze dla wideolaryngoskopu Venner APA. W przypadku drugiego scenariusza (unieruchomiony kręgosłup szyjny i masaż serca) wszystkie oceniane parametry, w tym uwidocznienie wejścia do krtani i łatwość intubacji, były również lepsze dla wideolaryngoskopu Venner w porównaniu ze standardowym laryngoskopem MAC. Po raz kolejny potwierdzono, że u pacjentów po urazie intubację dotchawiczą łatwiej jest wykonać korzystając z bardziej zaawansowanych urządzeń do uwidocznienia wejścia do krtani w tym wypadku wideolaryngoskopu Venner APA niż standardowych laryngoskopów z łopatką Macintosha. Badanie 5. Porównanie skuteczności intubacji wykonywanej przez doświadczonych ratowników laryngoskopem Macintosha z wykorzystaniem rurki intubacyjnej ETViev VivaSight i standardowej rurki intubacyjnej w warunkach trudnych dróg oddechowych. Ostatnia z omawianych prac dotycząca dorosłych porównuje ponownie, tak jak pierwsza, skuteczność intubacji wykonywanej przy użyciu rurki intubacyjnej VivaSight i 10

standardowej rurki intubacyjnej. Tym razem jest to jednak praca dotycząca intubacji przez usta a nie przez nos, z wykorzystaniem laryngoskopu z łopatką Macintosha w warunkach utrudnionego dostępu do pacjenta. Praca opisuje wyniki badania prospektywnego, randomizowanego i krzyżowego, w którym brało udział 45 ratowników medycznych. Każdy z ratowników miał duże doświadczenie w intubacji co najmniej 50 procedur, ale nikt nie wykonywał wcześniej intubacji przy pomocy rurki Viva Sight. Scenariusz obejmował sytuację pacjenta zakleszczonego w samochodzie, do którego dostęp można było uzyskać tylko od przodu. Siedzenie samochodu nie mogło być opuszczone. Przed przystąpieniem do badania każdy z uczestników brał udział w 30 minutowym szkoleniu przypominającym anatomię i fizjologię dróg oddechowych, sposób wykonywania standardowej intubacji oraz sposób wykonywania intubacji przy użyciu rurki VivaSight. Badanie przeprowadzono na manekinie osoby dorosłej. Obie rurki intubacyjne miały średnicę 7 mm. Do każdej wprowadzono prowadnicę. Intubację standardową rurką wykonywano przy użyciu laryngoskopu z łopatką Macintosha. Rurkę VivaSight wprowadzano tylko na prowadnicy bez użycia laryngoskopu. Wyniki badania wykazały wyższą skuteczność intubacji wykonywanej przy użyciu bardziej zaawansowanego urządzenia jakim jest rurka VivaSight niż przy użyciu zwykłej rurki intubacyjnej i laryngoskopu Macintosha. Spośród pięciu parametrów: czas intubacji, całkowity sukces intubacji, sukces pierwszej próby intubacji, ucisk na zęby i subiektywna ocena łatwości procedury tylko całkowity sukces intubacji dla obu urządzeń wynosił 100% i nie wykazał różnicy statystycznej. Dla pozostałych parametrów zawsze wykazano różnicę istotną statystycznie na korzyść intubacji przy użyciu rurki intubacyjnej VivaSight niż przy użyciu rurki standardowej. U dzieci najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia jest niewydolność oddechowa. Może ona być spowodowana niedrożnością dróg oddechowych np. w przypadku zachłyśnięcia lub zaburzeniami wentylacji np. w przypadku zapalenia płuc. Do niedrożności dróg oddechowych i/lub zaburzeń wentylacji może też doprowadzić masywny uraz obejmujący głowę, szyję lub klatkę piersiową. W przypadku zatrzymania krążenia we wszystkich tych przypadkach prawidłowe udrożnienie dróg oddechowych i przywrócenie wentylacji jest ważniejsze od rozpoczęcia zewnętrznego masażu serca. Jako najlepszą metodę udrożnienia dróg oddechowych uważa się u dzieci podobnie jak u osób dorosłych intubację dotchawiczą. Intubacja dziecka nie jest prostą procedurą. Według różnych statystyk jej skuteczność w warunkach przedszpitalnych wynosi od 44 do 85 procent a skuteczność pierwszej próby nie przekracza 66%. Ratownicy i lekarze mają kłopoty z jej wykonaniem z różnych powodów. 11

Najważniejsze z nich to specyficzne warunki anatomiczne u dzieci - wąskie drogi oddechowe, mała jama ustna, ogromne narażenie na stres wynikające z poczucia odpowiedzialności i zwykle mniejsze doświadczenie w intubacji dzieci w porównaniu z intubacją osób dorosłych. Kolejny czynnik to powtarzane próby intubacji, które powodują uszkadzanie dróg oddechowych, szybkie narastanie obrzęku, co powoduje że każda następna intubacja jest trudniejsza od poprzedniej. Ten czynnik sam z siebie może doprowadzić do zatrzymania krążenia. Z tych powodów znalezienie metod ułatwiających wykonanie intubacji u dzieci jest niezwykle ważne dla rokowania i polepszenia skuteczności leczenia tych chorych w stanach zagrożenia życia. Badania dotyczące intubacji dzieci podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej lub po urazach miały na celu porównanie skuteczności różnych urządzeń wykorzystywanych do wykonania tej procedury. W każdym z tych badań oceniano następujące parametry intubacji: czas liczony od momentu wprowadzenia rurki intubacyjnej pomiędzy zęby do uzyskania pierwszego wdechu, skuteczność pierwszej intubacji przy założeniu, że procedura jest nieskuteczna jeśli trwa dłużej niż 30 sek. lub zakończona jest wprowadzeniem rurki do przełyku, skuteczność intubacji po trzech próbach, wizualizację nagłośni wg. skali Cormack- Lehana, wywieranie nacisku na zęby w 4 stopniowej skali analogowej oraz łatwość wykonania procedury w skali 5 stopniowej. Wyniki tych badań przedstawiały się następująco: Badanie 1. Porównanie skuteczności intubacji dziecka wykonywanej przez ratowników medycznych przy pomocy laryngoskopu Macintosh i fiberoskopu Clarus Levitan podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jedną z alternatywnych metod wykonywania intubacji u dzieci jest intubacja z zastosowaniem wideolaryngoskopów lub fiberoskopów. Urządzenia te pozwalają na lepszą wizualizację dróg oddechowych przez co ułatwiają wprowadzenie rurki intubacyjnej do krtani. W przedstawionym badaniu porównano skuteczność tej procedury wykonywanej przez ratowników medycznych przy użyciu fiberoskopu Clarus Leviatan i laryngoskopu z łyżką Macintosha. Badanie wykonywano na manekinie dziecka w wieku 6 lat. Uczestniczyło w nim 83 ratowników, którzy mieli doświadczenie w przeprowadzaniu intubacji u dzieci za pomocą laryngoskopów z łyżkami Millera lub Macintosha, ale nie używali wcześniej do tego celu fiberoskopów. W związku z tym przed rozpoczęciem badań przeprowadzono dwugodzinne szkolenie z tego zakresu Obejmowało ono m.in. ćwiczenia praktyczne, podczas których uczestnicy uczyli się wprowadzania rurki intubacyjnej do krtani na fiberoskopie bez używania laryngoskopu. 12

Badanie miało charakter randomiozowanego, krzyżowego. Przygotowano trzy scenariusze. Pierwszy dotyczył dziecka z normalnymi drogami oddechowymi bez zatrzymania krążenia. Drugi dotyczył dziecka z normalnymi drogami oddechowymi, ale w trakcie prowadzenia ciągłego zewnętrznego masażu serca. Trzeci scenariusz dotyczył dziecka z trudnymi drogami oddechowymi (obrzęk języka) również podczas prowadzenia zewnętrznego masażu serca. Ponieważ każdy z ratowników wykonywał dwie intubację dla każdego scenariusza - pierwszą przy użyciu laryngoskopu z łyżką Macintosha i drugą z użyciem fiberoskopu Clarus Leviatan uzyskano 534 zbiorczych danych. Wyniki przedstawiały się następująco: Dla scenariusza A nie zaobserwowano znamiennych różnic statystycznych. W senariuszu B skuteczność pierwszej intubacji była wyższa dla fiberoskopu Clarus Leviatan. Różnice znamienne statystycznie dla tego urządzenia w tym scenariuszu odnotowano także dla następujących parametrów: czas intubacji (krótszy), uwidocznienie nagłośni (lepsze), nacisk na zęby (mniejszy) i łatwość intubacji (łatwiejsza). Nie odnotowano różnicy znamiennej statystycznie dla parametru: skuteczność intubacji podczas trzech prób. W scenariuszu C trudne drogi oddechowe i prowadzony masaż serca, wszystkie opisywane parametry intubacji miały korzystniejsze wyniki w przypadku zastosowania fiberoskopu Clarus Leviatan niż w przypadku zastosowania laryngoskopu z łopatką Macintosha. Wyniki jednoznacznie udowodniły, że im trudniejsze warunki intubacji tym ważniejsze jest wykorzystanie nowoczesnych przyrządów ułatwiających jej wykonanie. Jest to zgodne m.in. z zaleceniami Towarzystwa Trudnych Dróg Oddechowych, zgodnie z którymi druga próba intubacji po pierwszej nieudanej, podczas której stosowano klasyczne laryngoskopy powinna być wykonywana przy użyciu wideolaryngoskopów lub innych urządzeń o typie fiberoskopów. Badanie 2. Porównanie skuteczności Pentax AWS S-100 i laryngoskopu z łopatką Macintosha podczas intubacji dotchawiczej dziecka w warunkach symulowanej resuscytacji Drugie badanie, które dotyczyło dzieci miało za zadanie porównanie skuteczności intubacji wykonywanej za pomocą standardowego laryngoskopu z łopatką Macintosha i nowoczesnego wideolaryngoskopu Pentax AWS S-100. Urządzenia Pentax było już badane na manekinie osoby dorosłej, podczas symulowanej resuscytacji pacjenta po urazie kręgosłupa szyjnego. Ponieważ jego skuteczność okazała się wtedy wysoka podjęto próbę oceny przydatność tego urządzenia w resuscytacji krążeniowo oddechowej u dzieci. Badanie miało charakter otwartego, randomizowanego i krzyżowego. Wykonywano je na fantomie 6-letniego dziecka, stosując do intubacji rurkę o wymiarze 5.0 z mankietem. 13

Wzięło w nim udział 58 studentów ostatniego roku ratownictwa medycznego. Przed przystąpieniem do badania każdy z uczestników wziął udział w 20 min. szkoleniu z zakresu anatomii, fizjologii i patofizjologii dróg oddechowych u dziecka. Po tym szkoleniu odbyły się 10 min. warsztaty podczas których każdy ćwiczył intubację laryngoskopem z łopatką Macintosha i wideolaryngoskopem Pentax. Skuteczność intubacji oceniano wykorzystując dwa scenariusze. Pierwszy obejmował dziecko z normalnymi drogami oddechowymi podczas ciągłego uciskania klatki piersiowej za pomocą aparatu Lukas-2. Drugi scenariusz obejmował dziecko z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym za pomocą kołnierza ortopedycznego również podczas ciągłego uciskania klatki piersiowej. Studentów podzielono losowo na cztery grupy. Każda grupa rozpoczynała badanie wykorzystując jedno urządzenie do intubacji i jeden scenariusz. Po każdym cyklu następowała krzyżowa zmiana scenariusza bądź urządzenia. W sumie uzyskano dane na temat 232 intubacji. Analiza statystyczna wykazała, że dla pierwszego scenariusza czas intubacji był krótszy w przypadku stosowania urządzenia Pentax niż w przypadku stosowania laryngoskopu z łopatką Macintosha. Różnice w ocenie pozostałych badanych parametrów były również istotnie lepsze dla wideolaryngoskopu Pentax niż laryngoskopu Macintosh. W przypadku drugiego scenariusza unieruchomienie kręgosłupa szyjnego i uciskanie klatki piersiowej również wszystkie oceniane wyniki były lepsze dla wideolaryngoskopu Pentax niż dla laryngoskopu Macintosha. Mimo że badanie było wykonywane w warunkach symulacji wynika z niego, że osoby bez doświadczenia zawodowego podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej powinny mieć możliwość wykonywania intubacji przy zastosowaniu zaawansowanych urządzeń takich jak np.wideolaryngoskopy a nie stosując tylko proste urządzenia takie jak np. laryngoskopy z łopatką Macintosha. Badanie 3. Porównanie trzech typów laryngoskopów podczas intubacji dziecka w warunkach symulowanego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Trzecie badanie dotyczące intubacji dzieci po urazach miało za zadanie porównanie skuteczności tej procedury z wykorzystaniem trzech laryngoskopów: laryngoskopu z łopatką Macintosha, laryngoskopu optycznego TruView EVO2 i wideolaryngoskopu TruView PCD. Dwa ostatnie urządzenia posiadają możliwość wizualizacji dróg oddechowych poprzez prostą optykę (EVO2) lub na małym ekranie (PCD) oraz pozwalają dzięki specjalnej łopatce, do której można podłączyć źródło tlenu na prowadzenie podczas intubacji ciągłej wentylacji pacjenta. 14

Do badania zakwalifikowano 52 pracujących zawodowo ratowników medycznych. Intubację wykonywano na manekinie 6 letniego dziecka, używając rurki intubacyjnej o rozmiarze 5,5 i odpowiednich do danego sprzętu prowadnic. Opracowano dwa scenariusze badań: pierwszy obejmował dziecko z trudnymi drogami oddechowymi symulowanymi za pomocą unieruchomienia kręgosłupa szyjnego. Drugi obejmował dziecko z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym i dodatkowo obrzękiem języka. Przed przystąpieniem do badania wszyscy uczestnicy wzięli udział w 20-minutowym szkoleniu teoretycznym. Następnie doświadczony anestezjolog zaprezentował poprawną technikę intubacji przy użyciu trzech w/w laryngoskopów po czym każdy z uczestników mógł wykonać tę procedurę samodzielnie. Ratowników podzielono na 6 grup badawczych. Każda grupa rozpoczynała badanie przy użyciu innego laryngoskopu i dla innego scenariusza. Po każdym cyklu następowała zamiana laryngoskopu i/lub scenariusza. Ostatecznie uzyskano 312 zbiorczych wyników, opisujących różne parametry intubacji. Analiza statystyczna wyników wykazała, że dla pierwszego scenariusza najkrótszy czas intubacji uzyskano przy użyciu laryngoskopu PCD, zaś najdłuższy przy użyciu laryngoskopu EVO. Skuteczność pierwszej próby była najniższa dla laryngoskopu Macintosha a najwyższa dla laryngoskopu PCD. Całkowita skuteczność dla wszystkich urządzeń wyniosła 100%. Laryngoskop PCD okazał się też lepszy od EVO i MAC pod względem uwidocznienia krtani, stopnia kompresji zębów oraz łatwości intubacji. Różnice były istotne statystycznie. W przypadku drugiego scenariusza pacjent z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym i obrzękiem języka najkrótszy czas intubacji osiągnięto używając laryngoskopu PCD a najdłuższy używając laryngoskopu Macintosha. Skuteczność pierwszej próby intubacji również była najwyższa dla laryngoskopu PCD i ponownie najniższa dla laryngoskopu Macintosha. Skuteczność całkowita intubacji wynosiła 100% dla laryngoskopów PCD i EVO a dla laryngoskopu Macintosha była niższa i różnica ta była istotna statystycznie. Intubacja laryngoskopem PCD cechowała się też najlepszym uwidocznieniem krtani, najniższym stopniem kompresji zębów oraz największą łatwością. Badanie powyższe również wykazało, że osoby które wykonują intubację dotchawiczą ze wskazań pilnych u dzieci po urazach, powinny być wyposażone poza standardowym laryngoskopem Macintosha w bardziej zaawansowane urządzenia do przeprowadzenia tej procedury, na przykład wideolaryngoskopy. 15

Badanie 4. Porównanie skuteczności wideolaryngoskopu McGrath i laryngoskopu Macintosha używanych do intubacji dziecka w trakcie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Kolejne badanie dotyczące skuteczności intubacji dzieci w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej miało za zadanie porównanie wideolaryngoskopu McGrath ze standardowym laryngoskopem z łopatką Macintosha. Wideolaryngoskop McGrath różni się od innych wideolaryngoskopów tym, że posiada regulowanej długości prowadnicę na którą zakłada się różnej wielkości jednorazowe łopatki. Dzięki tej funkcji urządzenie to można wykorzystywać już do intubacji dzieci od 15 kg wagi ciała także do intubacji dorosłych. W badaniu wzięło udział 95 ratowników medycznych z co najmniej 1 letnim stażem zawodowym. Wszyscy deklarowali umiejętność wykonywania intubacji przy użyciu laryngoskopu Macintosha, ale nikt wcześniej nie wykonywał tej procedury z użyciem wideolaryngoskopu McGrath. Badanie wykonywano na manekinie dziecka ułożonym na noszach. Obejmowało ono dwa scenariusze. Pierwszy dotyczył dziecka bez zatrzymania krążenia, drugi oceniał skuteczność intubacji u dziecka w trakcie zatrzymania krążenia, u którego wykonywano uciśnięcia klatki piersiowej. Przed przystąpieniem do badań wszyscy uczestnicy wzięli udział w dwóch 45 minutowych sesjach szkoleniowych z zakresu intubacji dzieci i sposobu używania laryngoskopu McGrath. W ramach tego szkolenia każdy wykonał jedną skuteczną intubację za pomocą obu porównywanych urządzeń. Opisywane badanie tak jak wszystkie poprzednie wykazało wyższą skuteczność intubacji przy użyciu bardziej zaawansowanego urządzenia w tym wypadku laryngoskopu McGrath w porównaniu do standardowego laryngoskopu Macintosha. Dla scenariusza intubacji dziecka bez wykonywania uciśnięć klatki piersiowej nie było istotnych statystycznie różnic tylko dla skuteczności pierwszej intubacji i dla całkowitej skuteczności po trzech próbach. Pozostałe parametry były lepsze dla laryngoskopu McGrath.. Dla scenariusza intubacji dziecka podczas prowadzenia nieprzerwanego uciskania klatki piersiowej różnice istotne statystycznie na korzyść laryngoskopu MAC występowały dla każdego mierzonego parametru. Badanie 5. Porównanie dwóch technik intubacji dziecka w warunkach symulowanego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Ostatnie z przedstawionych badań porównywało skuteczność intubacji wykonywanej na manekinie dziecka za pomocą laryngoskopu Macintosha i wideolaryngoskopu Intubrite. Wideolaryngoskop Intubrie w odróżnieniu od innych tego typu urządzeń posiada dwa źródła światła, ciemne UV i białe LED, dzięki czemu uzyskiwany obraz ma znacznie lepszą jakość. Badanie miało charakter randomizowanego, krzyżowego. Brało w nim udział 45 ratowników 16

medycznych. Scenariusze obejmowały intubację dziecka w normalnych warunkach i dziecka z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym. Dla pierwszego scenariusza czas intubacji i sukces pierwszej próby intubacji były dla obu urządzeń porównywalne. Dla drugiego scenariusza wyniki wykazały istotne statystycznie różnice na korzyść wideolaryngoskopu Intubrite. Po raz kolejny wykazano, że im trudniejsze warunki intubacji w tym wypadku unieruchomienie kręgosłupa szyjnego u symulowanego pacjenta po urazie użycie bardziej zaawansowanych urządzeń do intubacji ułatwia i przyspiesza wykonanie tej procedury. Intubacja dotchawicza jest metodą zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, która w znaczący sposób ułatwia prowadzenie wentylacji pacjentów w stanie zagrożenia życia lub z zatrzymaniem krążenia. Zawsze powinna być wykonana szybko i najlepiej ze 100% skutecznością już po pierwszej próbie. Krótki czas intubacji to krótszy okres niedotlenienia mózgu i serca. W resuscytacji krążeniowo oddechowej dzięki skróceniu tej procedury do minimum, uzyskuje się dodatkowy czas na wykonanie innych czynności. Wcześniej można zacząć pełne monitorowanie pacjenta, wcześniej można założyć dostęp dożylny i podać leki. Sukces pierwszej próby intubacji to z kolei poza w/w aspektami mniejsze ryzyko uszkodzeń w obrębie gardła i krtani a także mniejsze ryzyko krwawienia i obrzęku błony śluzowej. Wszystko to uzasadnia potrzebę prowadzenia szeregu badań nad nowymi urządzeniami, mającymi za zadanie ułatwienie wykonania tej procedury i porównanie ich skuteczności z klasycznymi laryngoskopami z łopatkami Millera czy Macintosha. Badania które już wykonano jednoznacznie wskazują na wyższą skuteczność intubacji przy wykorzystaniu zaawansowanych przyrządów typu wideolaryngoskopy lub fiberobronchoskopy niż przy wykorzystaniu tradycyjnych laryngoskopów. Dotyczy to intubacji normalnych i trudnych dróg oddechowych w każdych warunkach, u osób dorosłych i dzieci. Urządzenia te wpływają na wyższą skuteczność intubacji bez względu na to czy są wykorzystywane przez studentów medycyny, ratowników pielęgniarki czy lekarzy. Dla leczenia przedszpitalnego i w szpitalnych oddziałach ratunkowych jest to niezwykle ważne z kilku względów. Intubacja pacjentów w tych warunkach musi być wykonana szybko, gdyż sekundy decydują o życiu pacjentów. Nie ma zwykle osób które mogą pomóc w przypadku nieudanych prób. Narastający stres wpływa na pojawienie się błędnego koła kolejnych niepowodzeń. W związku z tym wydawać by się mogło, że karetki pogotowia ratunkowego, śmigłowce HEMS i oddziały ratunkowe powinny być wyposażone w różne tego typu urządzenia. Niestety tak nie jest. Co gorsze im trudniejsze warunki intubacji tym tych urządzeń mniej. W karetkach pogotowia nie ma nawet najprostszych wideolaryngoskopów. W śmigłowcach HEMS mogą już być dostępne, a w szpitalnych oddziałach ratunkowych gdzie zwykle dyżuruje kilku lekarzy i jest zawsze możliwość poproszenia o pomoc 17

anestezjologa wideolaryngoskopy lub inne urządzenia do trudnej intubacji znajdować się muszą. Takie rozwiązania prawne i organizacyjne doprowadziły do tego, że w miejscach gdzie czas intubacji decyduje o życiu pacjenta procedura ta wykonywana jest za pomocą najprostszych i najmniej skutecznych urządzeń. W opinii autora, należy dążyć do zmiany tej sytuacji i umożliwić personelowi pogotowia ratunkowego i oddziałów ratunkowych dostęp do zaawansowanych urządzeń, ułatwiających intubację oraz prowadzić szkolenia w tym zakresie, co może poprawić rokowanie chorych z zatrzymaniem krążenia i po ciężkich urazach szczególnie w okresie leczenia przedszpitalnego. Przedstawione w pracy badania prowadzone były na manekinach osób dorosłych i dzieci. Ograniczenie to związane jest z brakiem jednoznacznych przepisów określających możliwość prowadzenia badań klinicznych bez świadomej zgody pacjenta a taka sytuacja zawsze ma miejsce podczas zatrzymania krążenia. Z drugiej strony badania prowadzone na fantomach umożliwiają stworzenie kontrolowanych, bezpiecznych i porównywalnych warunków ich wykonywania co umożliwia w pełni akceptowanie uzyskanych wyników i jest zgodne z opinią Międzynarodowego Komitetu ds. Resuscytacji (ILCOR). 5. Pozostałe osiągnięcia naukowo-badawcze. 5a. Wykorzystanie badań ultrasonograficznych do diagnostyki pacjentów w stanie zagrożenia życia w szpitalnych oddziałach ratunkowych W ostatnich latach w diagnostyce pacjentów w stanie zagrożenia życia w trakcie interwencji zespołów pogotowia ratunkowego lub w SOR coraz większego znaczenia nabierają badania ultrasonograficzne wykonywane przez ratowników medycznych lub lekarzy medycyny ratunkowej. Zakres tych badań wynika ze specyfiki pacjentów leczonych w systemie ratownictwa medycznego. Przede wszystkim są to badania chorych po urazach w ramach focused assesment with sonography with trauma. Inne obszary wykorzystania ultrasonografii w medycynie ratunkowej to uzyskiwanie dostępów naczyniowych pod kontrolą USG, badanie klatki piersiowej w celu zdiagnozowania odmy opłucnowej lub krwiaka opłucnej, ocena wypełnienia łożyska naczyniowego poprzez pomiar średnicy żyły głównej dolnej, ocena szerokości osłonki nerwu wzrokowego u pacjentów po urazach i z zaburzeniami świadomości oraz kontrola położenia rurki intubacyjnej. Badania prowadzone przez autora z tego zakresu obejmowały ocenę umiejętności ratowników w zakresie oceny położenia rurki dotchawiczej po intubacji oraz wiedzę i postawę odnośnie wartości diagnostycznej badania szerokości osłonki nerwu wzrokowego. W obu przypadkach okazało się, że ratownicy nie posiadają odpowiedniej wiedzy na ten temat. Po 18

przeprowadzonych krótkich szkoleniach (30 min i 60 min) sytuacja ulegała zmianie. Ratownicy w większości potrafili prawidłowo ocenić położenie rurki intubacyjnej oraz nabierali umiejętności prawidłowego wykonania badania ultrasonograficznego nerwu wzrokowego. Poza tym wszyscy zmieniali postawę wobec zastosowania badań USG w opiece przedszpitalnej uważając, że są tym okresie przydatne. 1. Truszewski Z, Samarin S, Czyżewski Ł, Evrin T, Szarpak Ł. Are paramedics able to confirm endotracheal tube placement using ultrasonography? Preliminary data. The American Journal of Emergency Medicine. 2016; 34(5): 923-924. 2. Szarpak Ł, Truszewski Z, Kurowski A, Samarin S, Evrin T, Adamczyk P. Knowlege, attitude and practices of paramedics regarding optic nerve sheath diameter ultrasonography. The American Journal of Emergency Medicine. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.02.063 5b. Uzyskiwanie dostępów doszpikowych u pacjentów w stanie zagrożenia życia Kolejny cykl artykułów dotyczy również niezwykle ważnego zagadnienia w medycynie ratunkowej, szczególnie w sytuacji zagrożenia życia lub resuscytacji krążeniowo-oddechowej uzyskiwania dostępów doszpikowych. Podobnie jak zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i prawidłowa wentylacja również możliwość dożylnego podawania płynów i leków jest niezwykle ważna w stanach zagrożenia życia. W resuscytacji zwłoka w podawaniu leków może doprowadzić do zgonu pacjenta. Z kolei w warunkach resuscytacji uzyskanie szybko dostępu dożylnego jest bardzo trudne. Łożysko naczyniowe jest wypełnione słabo, oświetlenie może być złe, stres nasila drżenie rąk. Ilość nieudanych prób założenia wkłucia dożylnego wynosi wtedy od 10 do 40% a czas uzyskiwana dostępu może wydłużyć się nawet do kilkunastu minut. Alternatywą w takich sytuacjach jest założenie wkłucia doszpikowego. Do tego celu można wykorzystywać różne urządzenia. W przeszłości była to umieszczona na rączce gruba metalowa igła, którą ręcznie wkręcało się w kość. Później do użycia wprowadzono przyrząd przypominający małą wiertarkę, który również umożliwiał wkręcenie igły w kość, ale odbywało się to delikatniej i mniej traumatyzująco EZ-IO. Innymi rozwiązaniami są systemy w których igły nie są wkręcane lecz wbijane do kości. Najpopularniejsze z nich to dostępne w pogotowiu ratunkowym bone injection gun (BIG) i ostatnio wprowadzony na rynek system NIO. Wiedza lekarzy na temat zastosowania wkłuć doszpikowych jest jednak znikoma. Ponad 70% młodych lekarzy na studiach nie miało zajęć teoretycznych ani ćwiczeń w tym zakresie. Jest to niezrozumiałe, gdyż nawet krótkie szkolenie umożliwia praktyczne opanowanie tej umiejętności w jednym z badań po 10 minutowym szkoleniu skuteczność 19

uzyskiwania dostępu doszpikowego na manekinie osoby dorosłej przez ratowników medycznych wynosiła 100%. Jest to jeszcze bardziej istotne w przypadku dzieci. Założenie wkłucia dożylnego jest w tej grupie wiekowej jeszcze trudniejsze niż u dorosłych a dostęp doszpikowy co zostało wykazane w kolejnej pracy autora jest szybszy i skuteczny w ponad 95%. 1. Szarpak Ł, Kurowski A, Adamczyk P, Czyżewski Ł, Truszewski Z, Zaśko P. Are junior doctors trained to use to use intraosseous access? The American Journal of Emergency Medicine. 2015; 34(1): 107. 2. Truszewski Z, Szarpak Ł, Czyżewski Ł, Kurowski A, Aniszewska P. Pierwsze doświadczenia z nowym wkłuciem doszpikowym NIO Adult - badanie manekinowe, randomizowane, krzyżowe. Anestezjologia i Ratownictwo. 2015; 9(2): 144-150. 3. Zaśko P, Szarpak Ł, Kurowski A, Bogdański Ł, Czyżewski Ł, Truszewski Z. Randomizowane badanie manekinowe porównujące skuteczność uzyskania dostępu doszpikowego i dożylnego u dziecka podczas symulowanego wstrząsu hipowolemicznego doniesienie wstępne. Pediatria Polska. 2015; 90(6): 480-484. 4. Szarpak Ł, Truszewski Z, Smereka J, Madziała M, Czyżewski Ł. Comparision of two intravascular access techniques when using CBRN-PPE; A randomized crossover manikin trial. The American Journal of Emergency Medicine. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.03.046 5. Szarpak Ł, Truszewski Z, Smereka J, Krajewski P, Fudalej M, Madziała M. Ability of paramedics to perform intraosseous access. A randomized cadaver study comparizing EZ- IO and NIO devices. Resuscitation. 2016; http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.04.011. 5c. Ocena wybranych technik uciskania klatki piersiowej w trakcie resuscytacji krążeniowo oddechowej Uciskanie klatki piersiowej podczas zatrzymania krążenia jest najważniejszą czynnością, którą należy wdrożyć. Powinno się to zrobić jak najszybciej a w trakcie wykonywania dbać o to, żeby procedura była wykonywana poprawnie. Istotne jest zwracanie uwagi na głębokość uciśnięć, częstotliwość, relaksację klatki piersiowej i prawidłowe ułożenie rąk. Wszystkie te czynniki mają ogromne znaczenie dla uzyskania prawidłowego przepływu krwi przez tętnice szyjne i wieńcowe co w końcowym rezultacie może decydować o przeżyciu pacjenta. Uciskanie klatki piersiowej jest czynnością męczącą. Im dłużej się ją wykonuje tym trudniej jest zachować poprawność. Aby uniknąć takiej sytuacji pojawiły się 20