Medyczne konsekwencje nieadekwatnie leczonego bólu nowotworowego. Jan Dobrogowski

Podobne dokumenty
EPIDEMIOLOGIA RAKA TRZUSTKI

CZY ZAWSZE POTRAFIMY ZAPEWNIĆ CHORYM SKUTECZNE POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE. Wojciech Leppert

Ewaluacja badań medycznych według EBM (medycyny opartej na dowodach naukowych) poziomy wiarygodności Wykaz skrótów

Priorytety w zakresie leczenia bólu w Polsce Posiedzenie Sejmowej Komisji 24 IX 2015 Projekt wystąpienia

Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących. 1) analgetyki nieopioidowe: paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne;

Rekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie

Zwalczanie bólu w przebiegu chorób nowotworowych: wczoraj dziś i jutro

Przewidywalny i nieprzewidywalny ból przebijający czy różnicować terapię?

ROTACJA OPIOIDÓW MICHAŁ GRACZYK

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych WIEDZA

STRESZCZENIE W JĘZYKU POLSKIM

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY

MONITOROWANIE BÓLU PRZEWLEKŁEGO U PACJENTA Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ ROLA PIELĘGNIARKI. Izabela Kaptacz Warszawa 17 kwietnia 2015

PRZEWODNIK DLA FARMACEUTY JAK WYDAWAĆ LEK INSTANYL

Jak radzić sobie z bólem w przebiegu szpiczaka mnogiego?

Postępowanie w bólach nowotworowych

Opioidofobia. Michał Graczyk

PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY I PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA KIERUNKU LEKARSKIM ROK AKADEMICKI 2016/2017

Renata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie

Kryzys bólowy - jak postępować? Jan Dobrogowski

Oxycodon w terapii bólu ostrego. Hanna Misiołek. Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej SUM Katowice

Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości

CZY OPIOIDY SĄ NIEZBĘDNE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO?

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych

Porównanie skuteczności leków adiuwantowych. w neuropatycznym bólu nowotworowym1

XI Konferencja Czasopisma Palliative Medicine in Practice

Kto i kiedy powinien być objęty opieką paliatywną? Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz

Przednia część okładki PRZEWODNIK DLA FARMACEUTY JAK WYDAWAĆ LEK INSTANYL

NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE MECHANIZM DZIAŁANIA, ZASTOSOWANIE TERAPEUTYCZNE I ICH DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Informacja dla pacjentów

STOSOWANIE OPIOIDOWYCH TERAPII PRZECIWBÓLOWYCH W POLSCE

Termin BÓL PRZEBIJAJĄCY został spopularyzowany na przełomie lat 80` i 90` przez Portenoy`a Wprowadzenie na rynek pierwszych preparatów CR Nowy

w diagnozowaniu Izabela Kaptacz Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej

Dr Jarosław Woroń. BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Krynica 11.XII.2009

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla Pacjenta

Niedostateczne leczenie bólu nowotworowego

leczenie opioidami bólu przewlekłego

Dolorem sedare opus divinum est

Leczenie opioidami w populacji osób starszych z licznymi schorzeniami współistniejącymi.

Katarzyna Pogoda Warszawa, 23 marca 2017 roku

Szkoła bólu. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego.

Opieka i medycyna paliatywna

Onkologia - opis przedmiotu

Zenz, Strumpf Willweber-Strumpf. Leczenie Bólu PRZEWODNIK KIESZONKOWY. Redakcja wydania I polskiego. Jerzy Wordliczek. Polska.

Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie

Zastosowanie silnie działających opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego

Ocena skuteczności farmakoterapii bólu u pacjentów Hospicjum Stacjonarnego w Białymstoku

NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA. Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r.

Badanie dotyczące stosowania buprenorfiny w plastrach w opiece paliatywnej

Karta Praska (The Prague Charter) Dlaczego jest to ważne. Prawo do opieki paliatywnej

OPIEKA TERMINALNA I POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE

Metoksyfluran (Penthrox) Lek. Justyna Kasznia

PRZEWODNIK I PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I dla STUDENTÓW V ROKU STUDIÓW

PLAN ZAJĘĆ W RAMACH SPECJALIZACJI Z PIELEGNIARSTWA GINEKOLOGICZNEGO

Hanna Misiołek. Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny

Poradnik dla pacjenta

Materiały informacyjne dla pacjentów

Astma trudna w leczeniu czy możemy bardziej pomóc choremu? Maciej Kupczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY

Leczenie bólu nowotworowego w urologii Management of cancer pain in urology

Ból uważany jest za jeden z potencjalnie istotnych czynników ryzyka dotyczących śmiertelności (Sokka).

Zasady postępowania w zaostrzeniach bólu u chorych na nowotwory

Ból przebijający (BP) strategia leczenia Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie powinien być przypadkowy

Część VI: Streszczenie Planu Zarządzania Ryzykiem dla produktu:

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2016/2017 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY

Porównanie sedacji opartej na lekach nasennych i lekach przeciwbólowych

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński

Rola współpracy między lekarzem a pacjentem jaskrowym Anna Kamińska

BÓLE U PACJENTA Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ DIAGNOZA KLINICZNA JAKO WARUNEK PRAWIDŁOWEGO POSTĘPOWANIA

Leczenie i przeżycia 5-letnie dolnośląskich kobiet chorych na nowotwory złośliwe piersi z lat

Roztwór doustny oksykodonu nowe możliwości leczenia bólu Oxycodone oral solution new possibilities for treating pain

Nazwa studiów: MEDYCYNA BÓLU Typ studiów: doskonalące. Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 K_W02 K_W03 K_W04 K_W05 K_W06 K_W07

Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną

Neurologia Organizacja i wycena świadczeń. Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa

Aspekty systemowe opieki nad chorymi na raka piersi w Polsce - kluczowe raporty

ELEMENTY FARMAKOLOGII OGÓLNEJ I WYBRANE ZAGADNIENIA Z ZAKRESU FARMAKOTERAPII BÓLU

Program dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia pacjentów włączonych do programu do dnia

Leczenie bólu nowotworowego u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem silnie działających opioidów

Załącznik nr 2 do procedury opracowywania i okresowego przeglądu programów kształcenia. Zajęcia z pracodawcą Zasady diagnostyki i leczenia

CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

ZASTOSOWANIE WYSOKICH DAWEK BUPRENORFINY U CHORYCH NA NOWOTWORY Z BÓLEM PRZEWLEKŁYM. Wojciech Leppert

Podstawowe zasady leczenia zaburzeń psychicznych

Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu

Czy potrzebne jest powołanie w Polsce wyspecjalizowanych ośrodków leczenia chorych na raka jelita grubego ("colorectal units")?

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

Ocena objawów u chorych na zaawansowanego raka płuca w opiece paliatywnej stacjonarnej i domowej

Rak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego. Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa

Konieczność monitorowania działań niepożądanych leków elementem bezpiecznej farmakoterapii

KEYTRUDA (pembrolizumab)

Medycyna paliatywna i problem leczenia bólu w geriatrii.

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków

KSZTAŁCENIE PIELĘGNIAREK W OPIECE PALIATYWNEJ

Ból, żywienie i leczenie wspomagające w onkologii Dr n. med. Jerzy Jarosz Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii COI

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Rimantin, 50 mg, tabletki. Rymantadyny chlorowodorek

Odrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet

DO ROZWAŻENIA NA KAŻDYM STOPNIU DRABINY:

PLAN ZAJĘĆ DLA KURSU KWALIFIKACYJNEGO OPIEKA PALIATYWNA DLA PIELĘGNIAREK

LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB

Leczenie bólu neuropatycznego u chorych na nowotwory

Transkrypt:

Medyczne konsekwencje nieadekwatnie leczonego bólu nowotworowego Jan Dobrogowski

Liczba zgonów z powodu nowotworu (2012)

Zużycie ekwiwalentu morfiny w wybranych krajach świata ponad 20 krotne wyższe zużycie w Kanadzie niż w Polsce www.treatthepain.com Ekwiwalent morfiny (kg) Szwecja 1952,2 9,5 Norwegia 1337,6 5 W. Brytania 27439,3 62,8 Irlandia 1371,3 4,6 Kanada 27952,7 34,8 Polska 1357,8 38,2 USA 228633,8 318 Tanzania 29,6 47,8 Wenezuela 17 30 Ludność (mln)

Liczba śmierci w bólu jest zależna od zużycia w danym kraju ekwiwalentu morfiny na jednego mieszkańca www.treatthepain.com

2/3 pacjentów z bólem pochodzenia nowotworowego jest niedostatecznie leczonych

Analiza 46 artykułów opublikowanych w latach 1994 2013 z użyciem wskaźnika PMI wskazuje na poprawę skuteczności stosowanego leczenia farmakologicznego, jednakże nadal 1/3 leczonych chorych nie otrzymuje stosownego leczenia proporcjonalnego do nasilenia bólu. Greco MT, Roberto A, Corli O, Deandrea S, Bandieri E, Cavuto S, Apolone G. Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol. 2014 Dec 20;32(36):4149-54.

Ból u chorych na nowotwór Ból jest pierwszym objawem w momencie rozpoznania choroby nowotworowej u 20-50 % pacjentów Zazwyczaj zbyt późno ostrzega o wystąpieniu choroby chorobowość 64% u pacjentów w terminalnej fazie choroby 59% u pacjentów u których stosowana jest terapia przeciwnowotworowa 33% u pacjentów po skutecznym leczeniu ⅔ naciekanie guza, ¼ wynik stosowanego leczenia van den Beuken-van Everdingen M. H. J. et al. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49. Christo and Mazloomdoost. Ann N Y Acad Sci. 2008;1138:278-98

Ból u chorych na nowotwór Źródła bólu Bezpośrednie naciekanie guza Przerzuty Działania niepożądane związane z leczeniem leczenie chirurgiczne radioterapia chemioterapia Christo and Mazloomdoost. Ann N Y Acad Sci. 2008;1138:278-98

Ból u chorych na nowotwór Charakterystyka bólu nocyceptywny, neuropatyczny, mieszany Nocyceptywny; somatyczny, trzewny Neuropatyczny uszkodzenie lub choroba somatosensorycznego układu nerwowego DeSandre PL and Quest TE. Hematol Oncol Clin North Am. 2010 Jun;24(3):643-58.

Ból u chorych na nowotwór Ponad połowa pacjentów nie jest leczona skutecznie! Agresywne leczenie przeciwnowotworowe powoduje coraz dłuższe przeżycie chorych nie zmniejsza się jednak umieralność, gdyż wzrasta liczba zachorowań Deandrea S et al. Annals of Oncology. 2008;9:1985 1991

Epidemiologia 25% ból somatyczny/trzewny (nocyceptywny) 15% ból neuropatyczny 60% ból mieszany (neuropatyczny i somatyczny) Patologia nowotworowa Encyclopedia of Pain, Schmidt RF, Willis WD (eds) 2007 Częstość występowania (%) Somatyczny nocyceptywny 32.2 Somatyczny i neuropatyczny 23.3 Trzewny nocyceptywny 15.2 Somatyczny i trzewny 10.8 Neuropatyczny 7.7 Somatyczny, trzewny i neuropatyczny 5.2 Neuropatyczny i trzewny 3.6 Inne, w tym psychogenny 3.5

W krajach Europy (unia) i Izraela 56% z grupy 5084 pacjentów obserwowanych we wszystkich stadiach nowotworu przynajmniej jeden raz w miesiącu skarżyło się na ból o umiarkowanym lub znacznym nasileniu Breivik H et al. Ann Oncol. 2009 www.treatthepain.com Ann O Mara. Refresher Courses 15th Congress on Pain. 2014

Częstość występowania bólu w zależności od miejsca powstawania nowotworu Głowa i szyja - 70 % Ginekologiczne - 60 % Przewód pokarmowy - 59 % Płuca/ oskrzela - 55% Pierś - 54% Moczopłciowe - 52 %

Kompleksowe leczenie chorych na nowotwory: Wyleczenie Przedłużenie czasu przeżycia Leczenie objawowe Poprawa jakości życia Opieka paliatywna Opieka hospicyjna Leczenie bólu stanowi jest i powinno być integralną częścią kompleksowego postępowania!

Multimodalne metody leczenia bólu Leczenie operacyjne chemioterapia radioterapia chirurgia paliatywna Ból w chorobie nowotworowej farmakoterapia chirurgia ortopedyczna neurochirurgia blokady neurolizy Inne metody (psychoterapia neuromodulacja)

Kierunki leczenia bólu u chorych na nowotwory WHO 1996 Modyfikacja Bonica s Management of Pain 2010 psychologiczne zrozumienie towarzyszenie terapia poznawczo-behawioralna modyfikacja procesu patologicznego farmakoterapia przerwanie dróg przewodzenia bólu modyfikacja aktywności unieruchomienie chirurgia chemioterapia radioterapia hormonoterapia analgetyki leki adjuwantowe anksjolityki neuroleptyki LA neurodestrukcja zabiegi neurochirurgiczne odpoczynek zaopatrzenie ortopedyczne chirurgia ortopedyczna

ESMO Cancer Pain Clinical Recommendations: WHO Analgesic Ladder Pain persists or increases Pain persists Adjuvant of increases for neuropathic pain Pain persists or increases Weak opioid e.g. codeine, tramadol, or low-dose oxycodone Adjuvant for neuropathic pain Strong opioid e.g. morphine oxycodone fentanyl buprenorphine Adjuvant for neuropathic pain Non-opioid analgesic (e.g. paracetamol, NSAIDs) Non-opioid analgesic (e.g. paracetamol, NSAIDs) Non-opioid analgesic (e.g. paracetamol, NSAIDs) STEP 1 Mild pain (1-4) STEP 2 Moderate pain (5-7) STEP 3 Severe pain (8-10) Adjuvant medications include antidepressants (e.g. TCAs) or antiepileptic drugs (e.g. pregabalin, gabapentin, carbamazepine) Jost and Roila. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v257-60

Opioidy najczęściej stosowane i najbardziej skuteczne leki przeciwbólowe Znaczące zróżnicowanie na działanie analgetyczne i objawy niepożądane wrażliwy niewrażliwy Mercadante S, Portenoy RK.Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 1: clinical considerations. J Pain Symptom Manage. 2001;21: 144 50 Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient.. Curr Pain Headache Rep. 2014

Różnice indywidualne

Czynniki wpływające na nasilenie bólu i reakcję na działanie analgetyczne opioidów Różnice indywidualne wiek płeć Czynniki etniczne i kulturowe Schorzenia serca, nerek, wątroby Skuteczność bezpieczeństwo Czynniki psychologiczne emocjonalne Stosowanie innych leków uzależnienia Czynniki genetyczne

Czynniki wpływające na zwiększone nasilenie bólu w przebiegu choroby nowotworowej Młodszy wiek Ból neuropatyczny Bóle kostne, bóle związane z ruchem Bóle przebijające Silniejszy ból! Czynniki psychologiczne Nasilanie się bólu podstawowego Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient.. Curr Pain Headache Rep. 2014

Knudsen AK, et al. Which variables are associated with pain intensity and treatment response in advanced cancer patients? Implications for a future classification system for cancer pain. Eur J Pain. 2011;15:320 7 Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient. Curr Pain Headache Rep. 2014. Czynniki psychologiczne (stres, depresja, katastrofizacja) Silniejszy ból! I występowanie bólów przebijających Bezsenność Wzrastające dawki opioidów Mechanizmy powstawania bólu Stosowanie leków nieopioidowych Lokalizacja bólu (lokalizacja przerzutów) Uzależnienia

Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the science committee of the association for palliative medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331 8. Bóle przebijające Zaostrzenia bólu Kryzys bólowy Rapid-onset opioids (ROOs), Leppert W, Krajnik M, Wordliczek J. Delivery systems of opioid analgesics for pain relief: a review. Curr Pharm Des. 2013;19(41):7271-93.

Ból trudny do leczenia Ból neuropatyczny Eskalacja dawek opioidów Prawdopodobna hiperalgezja (OIH) Incydentalny BP Przeciwpadaczkowe Przeciwdepresyjne Wlew ketaminy Zamiana opioidów Optymalizacja analgezji podstawowej ROO fentanyl w razie potrzeby Małoinwazyjne techniki interwencyjne Podpajęczynówkowy ciągły wlew morfiny i LZM Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient.. Curr Pain Headache Rep. 2014 Eisenberg E. et al: Opioid-Induced Hyperalgesia (OIH): A Real Clinical Problem or Just an Experimental Phenomenon?.J Pain Symptom Manage. 2014 Aug

3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: radioterapia Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe chemioterapia Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się chirurgia neurodestrukcja NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S)

Niewystarczające leczenie bólu u chorych na nowotwór - cierpienie Zwiększone ryzyko śmierci Nasilenie lęku przed bólem Konieczność wizyt na SOR/pogotowiu Hospitalizacji z powodu bólu Wzrost kosztów związanych z leczeniem

prowadzić może do sięgania po niesprawdzone metody Czynniki powodujące niedostateczne leczenie chorych z BN w USA Czynniki związane z pacjentem Niedostateczne informowanie o odczuwanym bólu Obawa przed progresją choroby Brak wiary, iż lekarz znajdzie dostatecznie dużo czasu, żeby przedyskutować problemy związane z bólem Niewystarczająca reakcja na stosowane leki analgetyczne Czynniki związane z lekarzem Aspekty prawne związane z przepisywaniem wysokich dawek opioidów. Bariery ze strony lekarza maja wiele przyczyn Trudności z właściwą oceną bólu Brak dostatecznej informacji lub też doświadczenia w stosowaniu skutecznych strategii leczenia BN Potrzeba zapewnienia pacjentowi skutecznych strategii może nie być spełniona i

Czynniki powodujące niedostateczne leczenie chorych z BN w skali międzynarodowej Brak narodowych programów leczenia bólu i opieki paliatywnej Brak dostatecznej wiary części pracowników służby zdrowia, polityków, przedstawicieli administracji oraz opinii publicznej, że ból może być skutecznie leczony Ograniczenia finansowe i kadrowe Przekonanie, że medyczne stosowanie opioidów może prowadzić do uzależnienia Prawne ograniczenia w dostępności opioidów

bariery dla leczenia bólu

Pacjenci Niechęć do zgłaszania dolegliwości bólowych bariery dla leczenia bólu Niechęć do okazywania słabości Uwarunkowania kulturowe cierpienie uszlachetnia Przekonanie, ze ból ustąpi samoistnie w ciągu kilku dni Przekonanie, iż ból jest nieodłączną składową choroby Obawa przed dodatkowymi kosztami (konsultacji, leków) Lęk przed uzależnieniem od leków Lęk przed wystąpieniem objawów niepożądanych (nudności, zaparcia, sedacja)

Personel leczący bariery dla leczenia bólu Brak wiedzy i umiejętności Brak właściwej oceny i dokumentacji Brak priorytetów dla leczenia bólu Brak holistycznego spojrzenia na chorego Niewłaściwe relacje międzyludzkie w placówkach???

Wśród personelu medycznego krążą mity, które znacznie utrudniają racjonalne leczenie bólu. Oto niektóre z nich: Ból nikogo nie zabił. Przeciwbólowe przyjmowanie opioidów prowadzi do uzależnienia. Opioidy często prowadzą do depresji ośrodka oddechowego. Ból jest nieodzownym elementem każdej ciężkiej choroby.

u 2 % chorych cierpiących z powodu bólu w przebiegu choroby nowotworowej w celu uzyskania skutecznego uśmierzenia bólu należy stosować opioidy podawane do przestrzeni podpajęczynówkowej S. Mercadante, Clin. J. Pain, 2008

W jaki sposób można poprawić realizacji prawa do ulgi w bólu i cierpieniu? Zużycie silnych opioidów? Zużycie innych leków przeciwbólowych przepisywanych przez lekarza? Zastosowanie lecznicze innych środków np. w niektórych nieuleczalnych zespołach bólowych w MS? Zużycie stosowanie leków adjuwantowych w leczeniu bólu? Zastosowanie interwencyjnych technik leczenia? 2008/2009 W Polsce wydatki na opioidy (per capita) są najniższe w Europie (0.4 Euro)

Dziękuję za uwagę