ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę 1

ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę Anna Polewczyk 1, Marianna Janion 1,2, Mariusz Gąsior 3, Marek Gierlotka 3, Lech Poloński 3 1 II Oddział Kardio logii, Świętokrzyskie Centrum Kardio logii, Wojewódzki Szpital Zespolony, Kielce 2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Humanistyczno Przyrodniczy im. Jana Kochanowskiego, Kielce 3 Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze SŁOWA KLUCZOWE cukrzyca, leczenie inwazyjne, zawał serca STRESZCZENIE WPROWADZENIE Olbrzymi postęp w dziedzinie leczenia zawału serca, obejmujący rozwój strategii inwazyjnej i wspomagającej farmako terapii, powinien zaowocować poprawą rokowania także w szczególnie zagrożonej populacji chorych na cukrzycę. CELE Ocena efektów leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę z województwa świętokrzyskiego. PACJENCI I METODY Porównywano 2 grupy chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu zawału serca: grupa 1 183 osoby z lat 1992 1996, grupa 2 168 chorych z lat 2005 2006. WYNIKI Populacja pacjentów z lat 2005 2006 była starsza i obciążona większą liczbą współistniejących czynników ryzyka wieńcowego w porównaniu z pacjentami z lat 1992 1996. U chorych na cukrzycę wykazano istotne zwiększenie częstości reperfuzyjnego leczenia zawału serca. W latach 1992 1996 terapię fibrynolityczną zastosowano u 18% chorych, natomiast w latach 2005 2006 strategię reperfuzyjną zastosowano łącznie u 47,2% badanych: fibrynolizę u 8,5% chorych, a pierwotną przezskórną inter wencję wieńcową u 38,7% chorych. W obydwu grupach stwierdzono podobnie dużą śmiertelność wewnątrz szpitalną i 6 miesięczną. W latach 1992 1996 udokumentowano znamienne zmniejszenie liczby zgonów u chorych na cukrzycę leczonych fibrynolitycznie w porównaniu z leczonymi zachowawczo; w latach 2005 2006 wykazano istotne zmniejszenie śmiertelności wewnątrz szpitalnej i odległej po zastosowaniu terapii inwazyjnej. WNIOSKI W dziedzinie leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę dokonał się znaczący postęp. Potwierdzono zwłaszcza korzystne działanie leczenia reperfuzyjnego u pacjentów z cukrzycą. Brak zmniejszenia ogólnej śmiertelności należy przypisać wyjściowo gorszej charakterystyce klinicznej współcześnie leczonych i rzadszemu stosowaniu leczenia reperfuzyjnego u pacjentów z grup dużego ryzyka. Adres do korespondencji: dr med. Anna Polewczyk, II Oddział Kardio logii, Świętokrzyskie Centrum Kardio logii, Wojewódzki Szpital Zespolony, ul. Grunwaldzka 45, 25-736 Kielce, tel.: 041 367 15 08, fax: 041 367 14 56, e mail: annapolewczyk@wp.pl Praca wpłynęła: 20.01.2008. Przyjęta do druku: 26.05.2008. Nie zgłoszono sprzeczności inter esów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (9): 470-477 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 WPROWADZENIE Cukrzyca stanowi udokumentowany czynnik ryzyka rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach niemal wszystkich narządów. Miażdżyca tętnic wieńcowych, mózgowych i obwodowych jest przyczyną około 80% zgonów i 75% hospitalizacji w grupie chorych na cukrzycę. 1 Powszechnie wiadomo, że zawał serca u chorych na cukrzycę występuje znacznie częściej niż w populacji osób z prawidłową glikemią. Z aktualnych doniesień wynika, że istotne zwiększenie ryzyka sercowo naczyniowego następuje już u chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy, jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy. Zaburzenia meta boliczne, takie jak hiperglikemia, hiperinsulinemia, insulinooporność oraz dyslipidemia, są przyczyną upośledzenia czynności tętnic zarówno śród błonka, jak i warstwy mięśniowej, a także zaburzeń procesów krzepnięcia oraz powstania uogólnionego stanu zapalnego. 2 Objętość blaszek miażdżycowych i rozległość zmian w naczyniach są większe u chorych na cukrzycę niż u odpowiadających im wiekowo osób niechorujących na cukrzycę. Częściej obserwuje się również zajęcie procesem miażdżycowym obwodowych odcinków tętnic. 3 Istotne różnice dotyczą składu blaszek w cukrzycy większą część objętości blaszki zajmuje rdzeń lipidowy, a nacieczenie komórkami zapalnymi, głównie makro fagami, ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę 1

TABELA 1 Charakterystyka kliniczna chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu zawału serca (grupa 1: lata 1992 1996, grupa 2: lata 2005 2006) Grupa 1 (n = 183) Grupa 2 (n = 168) p wiek (lata ±SD) 65,3 ±9,2 69,7 ±10,8 <0,0001 płeć żeńska (%) 42,1 50,6 0,11 przebyty zawał serca (%) 25,1 17,3 0,08 nadciśnienie tętnicze (%) 51,4 75 <0,001 hipercholesterolemia (%) 31,7 56,6 <0,0001 palenie papierosów (%) 35 17,3 <0,001 lokalizacja zawału serca EF przedni 36,6 41,7 0,31 dolny 44,8 47 0,65 norma 38,7 14,3 <0,001 40 50% 37,1 62,2 <0,001 20 40% 24,2 21,9 0,82 <20% 0 1,7 0,14 klasa Killipa i Kimballa 1 (%) 23,0 48,8 <0,0001 2 (%) 53,0 31,6 <0,001 3 (%) 12,5 9,5 0,35 4 (%) 11,5 10,1 0,66 Skróty: EF frakcja wyrzutowa (ejection fraction), SD odchylenie standardowe (standard deviation) jest większe. 4 Częściej też zmiany miażdżycowe są owrzodziałe i wykazują większą tendencję do rozwoju skrzeplin. 5 Obserwuje się również zaburzenia remodelingu naczyniowego, polegające na braku kompensacyjnego poszerzenia zmienionego miażdżycowo światła tętnicy. 6 U chorych na cukrzycę słabiej rozwija się ponadto krążenie oboczne w przypadku niedrożności tętnic wieńcowych. 7 W świetle przed stawionych danych dotyczących patofizjo logii i patomechanizmów zaburzeń naczyniowych w cukrzycy, nie dziwi fakt cięższego przebiegu w tej chorobie ostrych zespołów wieńcowych. Czy obserwowany w ostatnich latach olbrzymi postęp terapii zawału serca zaowocował poprawą rokowania również w tej szczególnie zagrożonej grupie chorych? Celem pracy była retrospektywna analiza porównawcza efektów leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę z województwa świętokrzyskiego hospitalizowanych w latach 1992 1996 i od czerwca 2005 roku do lutego 2006 roku. PACJENCI I METODY Ocenie porównawczej poddano grupę 881 chorych hospitalizowanych z powodu zawału serca w latach 1992 1996 oraz populację 889 pacjentów leczonych z powodu ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation acute coronary syndromes STE ACS) w latach 2005 2006. W populacji leczonej w latach 1992 1996 szczegółowej analizie poddano 183 pacjentów chorych na cukrzycę (grupa 1); ana logicznie w latach 2005 2006 wśród hospitalizowanych wyodrębniono 168 chorych na cukrzycę (grupa 2). W latach 1992 1996 kwalifikowano pacjentów do badania na podstawie występowania co najmniej 2 z 3 następujących kryteriów: 1) typowy ból zawałowy 2) zmiany w EKG wskazujące na zawał pełnościenny 3) typowe zwiększenie aktywności transferazy asparaginianowej w surowicy. Kryterium zakwalifikowania do analizy w latach 2005 2006 stanowiło uniesienie odcinka ST w punkcie >0,2 mv w odprowadzeniach V1 V3 lub >0,1 mv w pozostałych odprowadzeniach (co najmniej w 2 odprowadzeniach znad danej ściany) wraz z typowym zwiększeniem stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego: sercowej troponiny T lub kinazy kreatynowej frakcji MB. Rozpoznanie cukrzycy ustalano na podstawie wywiadu świadczącego o wcześniejszym występowaniu choroby lub 2 krotnego stwierdzenia glikemii >126 mg/dl na czczo albo glikemii o dowolnej porze dnia >200 mg/dl. Dane dotyczące przebiegu szpitalnego zawału serca z lat 1992 1996 uzyskano z bazy danych Oddziału Kardio logii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach, a z okresu 2005 2006 z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL ACS 8, natomiast informacje o rokowaniu odległym (6 miesięczna obserwacja) opracowano na podstawie danych przekazanych przez Urząd Stanu Cywilnego i Oddział Świętokrzyskiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Analiza statystyczna Parametry ciągłe przedstawiono jako średnią ±odchylenie standardowe 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

TABELA 2 Parametry kliniczne i strategia leczenia chorych na cukrzycę w latach 2005 2006 Strategia leczenia n = 168 Zachowawcze n = 83 Fibrynoliza n = 13 PCI n = 72 p* p** wiek 73,3 ±9,0 70,0 ±11,9 65,6 ±11,1 <0,001 0,02 płeć żeńska (%) 62,7 46,2 37,5 0,24 <0,002 klasa Killipa i Kimballa w chwili przyjęcia 1 39,8 69,2 55,6 <0,05 <0,05 2 27,7 23,1 37,5 0,7 0,18 3 15,7 7,7 2,8 0,46 <0,008 4 16,9 0 4,2 0,11 0,01 EF norma 6,5 25 18,5 0,08 <0,0008 40 50% 60,9 62,5 63,1 0,7 <0,005 20 40% 32,6 0 16,9 0,1 0,61 * wartość p dla porównania między chorymi leczonymi zachowawczo i fibrynolizą ** wartość p dla porównania między chorymi leczonymi zachowawczo i PCI Skróty: PCI przezskórna interwencja wieńcowa (percutaneous coronary intervention), inne patrz TABELA 1 RYCINA 1 Porównanie strategii leczenia zawału serca u pacjentów chorych na cukrzycę % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p = 0,0035 82% leczenie zachowawcze lub medianę i odstęp między kwartylowy, w zależności od rozkładu danych. Istotność różnic pomiędzy średnimi testowano odpowiednio za pomocą testu t Studenta lub testu U Manna i Whitneya. Parametry jakościowe porównywano testem χ2. Obliczenia i analizy statystyczne wykonano za pomocą programu STATISTICA PL wersja 6.1 (StatSoft Inc.). WYNIKI Zarówno w latach 1992 1996, jak i oraz w latach 2005 2006 wśród chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu zawału serca dominowały kobiety. Zwraca uwagę przesunięcie wiekowe: chorzy leczeni z powodu zawału serca w latach 2005 2006 byli o około 5 lat starsi od chorych z lat 1992 1996. Należy przy tym zwrócić uwagę na istotne zwiększenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii u chorych na cukrzycę z lat 2005 2006. Analiza lokalizacji zawału serca u chorujących na cukrzycę w okresie 1992 1996 oraz 2005 2006 nie wykazała istotnych różnic między badanymi populacjami. Współcześnie stwierdzono natomiast nieznacznie mniejszą frakcję wyrzutową 43% p = 0,0035 18% grupa 1: lata 1992 1996 grupa 2: 2005 2006 8,3% fibrynoliza 38,7% PCI (ejection fraction EF) lewej komory (istotnie więcej chorych z EF lewej komory w porównaniu z poprzednim okresem: 40 50%), nie wpłynęło to jednak w znamienny sposób na wydolność układu krążenia ocenianą według klasyfikacji Killipa i Kimballa (TABELA 1). Analiza leczenia ostrej fazy zawału serca wykazała istotne zwiększenie częstości zastosowania reperfuzyjnego leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę. W latach 1992 1996 w województwie świętokrzyskim wprowadzano terapię fibrynolityczną nie stosowano jeszcze mechanicznej reperfuzji. Leczenie fibrynolityczne wdrożono wówczas u 18% chorych na cukrzycę (82% chorych leczonych zachowawczo). Natomiast współcześnie, w erze podejścia inwazyjnego, pierwotną angioplastykę zastosowano u 38,7% chorych na cukrzycę, a leczenie fibrynolityczne otrzymało 8,3% badanych (leczenie zachowawcze 43% badanych) (RYCINA 1). Szczegółowa analiza populacji chorych na cukrzycę kwalifikowanych do leczenia reperfuzyjnego wykazała, że do leczenia inwazyjnego kwalifikowano pacjentów najmłodszych (średnia wieku 65 ±11,1 roku), częściej mężczyzn, osoby z prawidłową EF, reprezentujące I klasę wydolności układu krążenia w klasyfikacji Killipa i Kimballa (TABELA 2). Bezpośrednie efekty angioplastyki oceniane w skali TIMI okazały się bardzo dobre; przepływ TIMI 3 w tętnicy dozawałowej uzyskano u 95,4% chorych na cukrzycę. Należy zwrócić uwagę na dużą częstość stosowania stentów w czasie zabiegów (86,2% stentów meta lowych i 4,6% stentów anty proliferacyjnych). Analizując farmako terapię stosowaną w leczeniu zawału serca w ciągu ostatnich kilkunastu lat, odnotowano przed e wszystkim wprowadzenie nowych leków przeciw płytkowych i statyn, znacząco częstsze stosowanie β adrenolityków oraz zwiększenie częstości leczenia kwasem ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę 3

TABELA 3 Porównanie farmakoterapii szpitalnej u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy (grupa 1: lata 1992 1996, grupa 2: lata 2005 2006) Grupa 1 (n = 183 [%]) Grupa 2 (n = 168 [%]) p ASA 88,0 95,8 0,009 tiklopidyna 27,4 klopidogrel 39,9 inhibitor GP IIb/IIIa 14,3 leki przeciwzakrzepowe 71,0 77,4 0,17 heparyna 71,0 33,9 <0,0001 HDCz 63,7 β adrenolityki 41,5 73,8 <0,0001 inhibitory konwertazy angiotensyny 75,4 79,2 0,4 statyny 70,8 nitraty 89,1 59,5 <0,0001 Skróty: ASA kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid), HDCz heparyna drobnocząsteczkowa, GP glikoproteina RYCINA 2 Porównanie śmiertelności wewnątrzszpitalnej chorych na cukrzycę i z prawidłową glikemią % 25 20 15 10 5 0 acetylosalicylowym, a także przesunięcie w terapii przeciw krzepliwej w stronę stosowania heparyn drobnocząsteczkowych. Na uwagę zasługuje również porównywalnie częste w obydwu okresach stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz znaczące zmniejszenie częstości leczenia nitratami w latach 2005 2006 (TABELA 3). W obydwu badanych populacjach obserwowano bardzo podobną dużą śmiertelność wewnątrzszpitalną (RYCINA 2). Największą liczbę zgonów w czasie hospitalizacji w obydwu grupach pacjentów odnotowano u chorych na cukrzycę leczonych zachowawczo w ostrej fazie zawału serca. Wykazano istotną redukcję śmiertelności wewnątrz szpitalnej u chorych na cukrzycę z lat 1992 1996 leczonych fibrynolizą (22,7% vs 6,1%, p = 0,035). U hospitalizowanych w latach 2005 2006 nastąpiło istotne ograniczenie śmiertelności po zastosowaniu terapii inwazyjnej (32,5% vs 8,3%, p <0,001) przy tendencji do zmniejszenia liczby zgonów chorych na cukrzycę obecnie leczonych fibrynolitycznie (32,5% vs 7,7%, p = 0,075 [RYCINA 3]). Globalna analiza rokowania odległego u chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu zawału serca wykazała również porównywalnie dużą śmiertelność w obserwacji 6 miesięcznej w obydwu badanych grupach. W obu grupach potwierdzono również zdecydowanie najgorsze wyniki odległe leczenia zachowawczego zawału 20,2% 19,7% grupa 1: lata 1992 1996 grupa 2: 2005 2006 p = 0,88 serca u chorych na cukrzycę. W grupie pacjentów z lat 1992 1996 zaobserwowano istotną redukcję śmiertelności u chorych na cukrzycę leczonych fibrynolitycznie (30,7% vs 9,1%, p = 0,01 po 6 miesiącach). U hospitalizowanych w latach 2005 2006 znaczącą redukcję zgonów wykazano w grupie, w której stosowano terapię inwazyjną (41% vs 15,3%, p <0,001 po 6 miesiącach), przy tendencji do mniejszej śmiertelności po zastosowaniu fibrynolizy (41% vs 15,4%, p = 0,085 po 6 miesiącach) (RYCINA 4). Na podstawie wielo czynnikowej analizy śmiertelności 6 miesięcznej w badanych grupach pacjentów wykazano, że czynnikami najbardziej obciążającymi rokowanie odległe były: progresja wiekowa, stopień zaawansowania niewydolności serca przy przyjęciu do szpitala w klasyfikacji Killipa i Kimballa oraz niepodjęcie leczenia inwazyjnego (iloraz szans zgonu po 6 miesiącach: 0,35 [95% CI: 0,22 0,58; p <0,0001]) (RYCINA 5). OMÓWIENIE Obserwowane w ostatnich latach zwiększenie częstości zachorowań na cukrzycę budzi poważne obawy o losy pacjentów z powikłaniami sercowo naczyniowymi, tak częstymi i groźnymi w przebiegu powikłań meta bolicznych towarzyszących zaburzeniom glikemii. Równoczesny olbrzymi postęp w dziedzinie leczenia zawału serca, obejmujący przed e wszystkim rozwój technik reperfuzyjnych, powinien doprowadzić do poprawy rokowania także w przypadku tej szczególnie zagrożonej populacji chorych. Analiza charakterystyki chorych na cukrzycę leczonych z powodu zawału serca w latach 1992 1996 oraz w latach 2005 2006 wykazała, iż współcześnie hospitalizowani stanowili wyjściowo grupę pacjentów obciążonych większą liczbą czynników ryzyka. Na podkreślenie zasługuje zwłaszcza starszy wiek (69,7 vs 65,3 roku; p <0,0001) oraz istotnie częstsze współistnienie u obecnie leczonych nadciśnienia tętniczego (75,0% vs 51,4%; p <0,001) i zaburzeń lipidowych (56,6% vs 31,7%; p <0,0001). 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

% 35 30 25 20 15 10 5 0 leczenie zachowawcze RYCINA 3 Porównanie śmiertelności wewnątrzszpitalnej chorych na cukrzycę i z prawidłową glikemią w zależności od strategii leczenia RYCINA 4 Porównanie rokowania odległego w zależności od strategii leczenia chorych na cukrzycę. Skróty: p dla z/f wartość p dla porównania między chorymi leczonymi zachowawczo i fibrynolizą; p dla z/pci wartość p dla porównania między chorymi leczonymi zachowawczo i przezskórną interwencją wieńcową (PCI) % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p = 0,1 22,7% 32,5% leczenie zachowawcze p = 0,83 6,1% grupa 1: lata 1992 1996 grupa 2: 2005 2006 7,7% fibrynoliza 8,3% PCI Analiza metod leczenia ostrej fazy zawału serca w obydwu okresach czasowych wykazała, zgodnie z rozwojem technik reperfuzyjnych, znaczące zwiększenie częstości stosowania nowo czesnego leczenia u chorych na cukrzycę. 47% obecnie hospitalizowanych chorych na cukrzycę zakwalifikowano w ostrej fazie zawału serca do leczenia reperfuzyjnego, przy czym u 8,3% zastosowano fibrynolizę, u 38,7% zaś wykonano angioplastykę wieńcową. Natomiast w latach 1992 1996 z terapii fibrynolitycznej skorzystało jedynie 18% chorych na cukrzycę (p = 0,0035). Korzyści z leczenia reperfuzyjnego u chorych na cukrzycę obserwowano już w erze dominacji fibrynolizy. Początkowo obawiano się, że terapia fibrynolityczna u chorych na cukrzycę może być niebezpieczna z powodu zwiększenia częstości wylewów do siatkówki w retinopatii cukrzycowej, jednak analiza badania GUSTO 1 wykazała nawet większe korzyści odnoszone przez pacjentów z cukrzycą w porównaniu z osobami bez zaburzeń węglowodanowych, przy braku zwiększenia częstości krwawień do siatkówki. U chorych na cukrzycę nie stwierdzono przy tym różnic w przepływie w skali TIMI, a także większej częstości występowania reokluzji i reinfarktyzacji, rzadziej natomiast dochodziło u nich do pełnej reperfuzji na poziomie mikro krążenia. Przyczyną tego stanu rzeczy była prawdo podobnie mniejsza skuteczność leków fibrynolitycznych w tej grupie grupa 1 po 6 miesiącach, p dla z/f = 0,01 grupa 2 po 6 miesiącach, p dla z/f = 0,085; p dla z/pci <0,001 p = 0,11 30,7% 41% p = 0,52 grupa 1: lata 1992 1996 grupa 2: 2005 2006 9,1% 15,4% fibrynoliza 15,3% PCI chorych, spowodowana zwiększoną w przebiegu cukrzycy aktywnością prokoagulacyjną i upośledzoną fibrynolizą endogenną. 9,10 W naszej analizie udokumentowaliśmy dużą skuteczność terapii fibrynolitycznej u chorych na cukrzycę hospitalizowanych w latach 1992 1996. Współcześnie dzięki zastosowaniu tego rodzaju terapii osiągnięto jedynie nieznaczne zmniejszenie śmiertelności. Istotną bo 74% redukcję liczby zgonów (w zestawieniu z leczeniem zachowawczym) podczas hospitalizacji stwierdzono natomiast u chorych na cukrzycę leczonych inwazyjnie. Efekt ten utrzymywał się w obserwacji 6 miesięcznej (63% redukcja śmiertelności odległej). Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi terapii ostrych zespołów wieńcowych, zastosowanie pierwotnej angioplastyki w przebiegu zawału serca u chorych na cukrzycę jest najlepszą strategią leczenia. Badania, w których porównywano skuteczność pierwotnej angioplastyki z leczeniem fibrynolitycznym, wykazały przewagę leczenia inwazyjnego w tej grupie chorych. W badaniu GUSTO IIb u chorych na cukrzycę poddanych pierwotnej przezskórnej plastyce wieńcowej (percutaneous coronary interventions PCI) stwierdzono mniej powtórnych zawałów serca w 30 dniowej obserwacji niż w przypadku leczenia fibrynolitycznego. Nie stwierdzono co prawda przewagi redukcji śmiertelności w grupie PCI, ale mogło to wynikać z rzadkiego jeszcze stosowania stentów i inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa. 11 Analiza populacji chorych na cukrzycę z STE ACS włączanych do badania PAMI wykazała, że w tej grupie pacjentów rzadziej decydowano się na pierwotną PCI niż u osób bez zaburzeń glikemii (88% chorych na cukrzycę vs 91% chorych z normoglikemią). Wyjściowy efekt angioplastyki był jednak u chorych na cukrzycę równie dobry jak u osób bez cukrzycy przepływ TIMI-3 uzyskano u 92% chorych na cukrzycę i 93% osób bez cukrzycy, a zwężenie rezydualne wynosiło 20% w obydwu grupach. Mimo tak dobrych wyników śmiertelność wewnątrz szpitalna i po 6 miesiącach była istotnie większa u chorych na cukrzycę i wynosiła odpowiednio 4,5% vs 2,6% oraz 7,7% vs 4,1%. Przypisywano to częstszemu występowaniu zjawiska no reflow u chorych na cukrzycę. 12 Stwierdzono przy tym, że do zwiększenia efektywności zabiegów pierwotnej angioplastyki u chorych na cukrzycę przyczynia się stosowanie inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa. 13 W obecnej pracy wykazano ewidentne korzyści wynikające z zastosowania terapii inwazyjnej w leczeniu zawału serca u chorych na cukrzycę. Istotną redukcję śmiertelności wewnątrz szpitalnej i odległej osiągnięto niewątpliwie dzięki rozwojowi nowych technik mechanicznej reperfuzji. Należy zwrócić uwagę na dużą częstość stosowania stentów podczas zabiegów angioplastyki w badanej populacji. Obecnie wiadomo, że wprowadzenie stentów do praktyki inwazyjnej zmniejszyło w znaczący sposób odsetek restenoz. Zjawisko to zaobserwowano również u chorych na cukrzycę. ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę 5

RYCINA 5 Wieloczynnikowa analiza śmiertelności w obser wacji 6-miesięcznej wiek (na 10 lat więcej) płeć żeńska zawał ściany przedniej czas bólu zatrzymanie krążenia przed przyjęciem Killip przy przyjęciu (na 1 klasę więcej) przebyty zawał serca cukrzyca nadciśnienie hipercholesterolemia palenie otyłość blok śródkomorowy frakcja wyrzutowa (na 1% więcej) leczenie trombolityczne leczenie inwazyjne (koronarografia) śmiertelność 6 miesięczna iloraz szans (95% CI) p 0,0014 0,13 0,11 0,95 0,30 <0,0001 0,16 0,31 0,0093 0,75 0,33 0,12 0,52 0,0031 0,10 <0,0001 0,1 1,0 10,0 mniejsze ryzyko większe ryzyko W badaniu STRESS wykazano istotną redukcję liczby restenoz w grupie chorych na cukrzycę poddawanych angioplastyce (24% vs 60% w porównaniu z grupą angioplastyki balonowej), co zaowocowało znamiennym zmniejszeniem częstości konieczności powtórnej rewaskularyzacji (odpowiednio 14% vs 31%, p <0,03). 14 Wszczepienie stentów meta lowych nie rozwiązało jednak całkowicie problemu gorszego rokowania pacjentów z cukrzycą leczonych inwazyjnie. Kolejną próbą poprawy wyników PCI u chorych na cukrzycę było zastosowanie stentów powlekanych. W badaniu SIRIUS potwierdzono istotne korzyści związane z zastosowaniem stentów anty proliferacyjnych (sirolimus) w populacji chorych na cukrzycę. Wszczepienie stentu rapamycynowego w tej grupie chorych doprowadziło do redukcji liczby restenoz z 50,5% (stent meta lowy) do 17,6% (stent powlekany), co zaowocowało zmniejszeniem częstości występowania poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (odpowiednio z 25% w grupie stentów meta lowych do 9,2% w przypadku użycia stentów rapamycynowych). Niestety, dokładna analiza podgrup chorych na cukrzycę wykazała, że istotna redukcja liczby restenoz nie dotyczyła osób wymagających intensywnej insulinoterapii. 15 Bardzo dobre rezultaty uzyskano także w 9 miesięcznej obserwacji chorych na cukrzycę, u których wszczepiono stent powlekany paklitakselem częstość występowania restenoz wyniosła 6,4%. 16 Kolejne doniesienia na temat stosowania stentów anty proliferacyjnych nie są aż tak optymistyczne coraz częściej stwierdza się, że cukrzyca pozostaje istotnym czynnikiem zwiększającym częstość występowania restenoz, a stenty powlekane, pomimo redukcji nawrotu zwężenia, nie zmniejszają częstości występowania incydentów sercowych. 17,18 Ze względu na szersze obecnie spojrzenie na patofizjo logię ostrych zespołów wieńcowych z pewnością należy sobie uświadomić, iż nie tylko restenoza może być przyczyną gorszego przebiegu i rokowania w zawale serca u chorych na cukrzycę. Bardzo ważne jest stosowanie w tej grupie chorych odpowiednio agresywnej farmako terapii przeciw płytkowej oraz normalizującej glikemię, hiperlipidemię i ciśnienie tętnicze. Zwiększona gotowość do tworzenia zakrzepów u chorych na cukrzycę, wynikająca między innymi ze zwiększonej aktywacji płytek krwi, powoduje, że u tych osób leczenie przeciw płytkowe jest szczególnie wskazane w terapii zawału serca. Na podstawie badań ISIS 2 i GISSI 3 sugerowano nawet, że u chorych na cukrzycę może zachodzić konieczność stosowania większych dawek kwasu acetylosalicylowego. 19 Również wprowadzenie do terapii nowych leków przeciw płytkowych powinno poprawić przebieg ostrych zespołów wieńcowych u chorych na cukrzycę. W badaniu CLARITY TIMI 28 (16% chorych na cukrzycę), oceniającym chorych z STE ACS, wykazano korzyści z uzyskania skutecznej reperfuzji oraz zmniejszenie ryzyka ponownego zawału serca w ciągu 30 dni w grupie otrzymującej klopidogrel w porównaniu z grupą przyjmujących placebo. 20 Kolejną grupą leków, których zastosowanie bez wątpienia przynosi olbrzymie korzyści u chorych na cukrzycę po zawale serca, są β adrenolityki. W jednym z opracowań wykazano, że zastosowanie tych leków powodowało redukcję śmiertelności w ostrej fazie zawału serca u 37% chorych na cukrzycę, natomiast przewlekłe leczenie β adrenolitykami po zawale serca skutkowało 43% redukcją liczby zgonów. 21 Nie do przecenienia jest także rola statyn, potwierdzona u chorych na cukrzycę w sztandarowym badaniu HPS 22, oraz korzyści z zastosowania inhibitorów konwertazy 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

angiotensyny już we wczesnym okresie zawału serca. 23,24 W niniejszej pracy wykazano istotny postęp farmako terapii stosowanej w leczeniu zawału serca u chorych na cukrzycę. Wystarczy wspomnieć o wprowadzeniu do terapii klopidogrelu i statyn oraz istotnie częstszym włączaniu kwasu acetylosalicylowego i β adrenolityków w porównaniu z poprzednim okresem. W związku z przed stawionymi powyżej danymi dokumentującymi znaczące zmiany zachodzące w terapii zawału serca w ostatnich kilkunastu latach, trudno pogodzić się faktem braku zmniejszenia globalnej śmiertelności chorych na cukrzycę. Uważna analiza poszczególnych grup chorych wyjaśnia jednak to zagadnienie. Pacjenci hospitalizowani w latach 2005 2006 należeli wyjściowo do grupy większego ryzyka sercowo naczyniowego: byli przeciętnie o 5 lat starsi, częściej stwierdzano u nich również nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię oraz nieznacznie mniejszą frakcję wyrzutową lewej komory. Dodatkowa analiza współcześnie hospitalizowanej grupy chorych na cukrzycę wykazała zróżnicowanie metod leczenia zawału serca w zależności od stanu klinicznego. Okazało się, że do leczenia inwazyjnego kwalifikowano osoby młodsze (średnia wieku 65,6 roku w porównaniu ze średnią wieku 73,3 roku u leczonych zachowawczo), rzadziej wykonywano zabiegi angioplastyki u kobiet oraz u chorych z mniejszą EF w stadium niewydolności krążenia III i IV w klasyfikacji Killipa i Kimballa. W obecnie prowadzonych rejestrach pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi coraz częściej spotkać można doniesienia dotyczące selekcji chorych do leczenia inwazyjnego w rzeczywistym świecie. Na podstawie analizy rejestru GRACE potwierdzono zgodne z narastaniem para metrów skali GRACE Risk Score zwiększenie śmiertelności wewnątrz szpitalnej pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. Wykazano przy tym, że w przypadku pacjentów z STE ACS najchętniej wykonywano zabiegi angioplastyki wieńcowej u chorych z grupy najmniejszego ryzyka (60%), rzadziej u chorych z grup średniego ryzyka (54%), najrzadziej zaś u osób z grup dużego ryzyka (41%). 25 Nie powinna więc dziwić utrzymująca się duża całkowita śmiertelność chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu zawału serca. Wpływ na badane w naszym materiale wskaźniki zgonu wywarła duża śmiertelność pacjentów kwalifikowanych wyjściowo do leczenia zachowawczego a byli to chorzy z grupy największego ryzyka sercowo naczyniowego: pacjenci starsi, częściej kobiety, ze zmniejszoną EF oraz objawami dekompensacji układu krążenia. W pracy udokumentowano znaczący postęp w dziedzinie leczenia zawału serca dotyczący szczególnie zagrożonej grupy chorych na cukrzycę (szerokie zastosowanie terapii reperfuzyjnej w połączeniu z intensywną farmako terapią). Potwierdzono istotne korzyści odnoszone przez chorych na cukrzycę leczonych reperfuzyjnie (74% redukcja śmiertelności wewnątrz szpitalnej w porównaniu z leczeniem zachowawczym oraz 63% zmniejszenie liczby zgonów po 6 miesiącach). Brak zmniejszenia całkowitej śmiertelności chorych na cukrzycę leczonych z powodu zawału serca należy przypisać wyjściowo gorszej charakterystyce klinicznej współcześnie leczonych (starszy wiek oraz częstsze współistnienie z cukrzycą pozostałych czynników ryzyka wieńcowego), a także prawdo podobnie zbyt rzadkiemu kwalifikowaniu do leczenia reperfuzyjnego pacjentów należących do grupy największego ryzyka zgonu. PIŚMIENNICTWO 1 Beckman JA, Libby P, Creager MA. Cukrzyca, zespół meta boliczny i miażdżyca. In: Braunwald E. Choroby serca. T. 2. Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2007: 1007 1015. 2 Miłosz D, Czupryniak L, Saryusz Wolska M, et al. [Adiponectinemia, inflammatory process activity, and endothelial dysfunction in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome with ST elevation in relation to the severity of lesions in the coronary arteries]. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: 343 349. 3 Abaci A, Oguzhan A, Kahraman S, et al. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels. Circulation. 1999; 99: 2239 2242. 4 Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, et al. Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation. 2000; 102: 2180 2184. 5 Silva JA, Escobar A, Collins TJ, et al. Unstable angina. A comparison of angioscopic findings between diabetic and nondiabetic patients. Circulation. 1995; 92: 1731 1736. 6 Vavuranakis M, Stefanidis C, Toutouzas K, et al. Impaired compensatory coronary artery enlargement in atherosclerosis contributes to the development of coronary artery stenosis in diabetic patients. Eur Heart J. 1997; 18: 1090 1094. 7 Reczuch K, Jagielski D, Kołodziej A, et al. Coronary collateral circulation is less developed when ischaemic heart disease coexist with diabetes. Kardiol Pol. 2003; 58: 85 88. 8 Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, et al. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes on Poland. Kardiol Pol. 2007; 65: 861 872. 9 Woodfield SL, Lundergan CF, Reiner JS, et al. Angiographic findings and outcome in diabetic patients treated with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: the GUSTO I experience. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 1661 1669. 10 Angeja BG, de Lemos J, Murphy SA, et al. TIMI Study Group. Thrombolysis in myocardial infarction. Impact of diabetes mellitus on epicardial and microvascular flow after fibrinolytic therapy. Am Heart J. 2002; 144: 649 656. 11 King SB 3rd. Acute myocardial infarction: are diabetics different? J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 1513 1515. 12 Harjai KJ, Stone GW, Boura J, et al. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Investigators. Comparison of outcomes of diabetic and nondiabetic patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2003; 91: 1041 1045. 13 Brener SJ, Ellis SG, Schneider J, et al. Abciximab facilitated percutaneous coronary inter vention and long term survival a prospective single center registry. Eur Heart J. 2003; 24: 630 638. 14 Savage MP, Fischman DL, Schatz RA, et al. Coronary inter vention in the diabetic patient: improved outcome following stent implantation compared with balloon angioplasty. Clin Cardiol. 2002; 25: 213 217. 15 Moussa I, Leon MB, Baim DS. Impact of sirolimus eluting stents on outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS coated Bx Velocity balloon expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) substudy. Circulation. 2004; 109: 2273 2278. 16 Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. TAXUS IV Investigators. A polymer based, paclitaxel eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2004; 350: 221 231. 17 Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT, et al. Unrestricted utilization of sirolimus eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the «real world»: the Rapamycin Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Circulation. 2004; 109: 190 195. 18 Lemos PA, Hoye A, Goedhart D, et al. Clinical, angiographic, and procedural predictors of angiographic restenosis after sirolimus eluting stent implantation in complex patients: an evaluation from the Rapamycin Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) study. Circulation. 2004; 109: 1366 1370. ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena postępu leczenia zawału serca u chorych na cukrzycę 7

19 Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J. 2002; 324: 71 86. 20 Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. CLARITY TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST segment elevation. N Engl J Med. 2005; 352: 1179 1189. 21 Landray MJ, Toescu V, Kendall MJ. The cardioprotective role of beta blockers in patients with diabetes mellitus. J Clin Pharm Ther. 2002; 27: 233 242. 22 Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high risk individuals: a randomized controlled trial. Lancet. 2002; 360: 7 22. 23 Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, et al. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI 3 study. Circulation. 1997; 96: 4239 4245. 24 Gustafsson I, Torp Pedersen C, Kober L, et al. Effect of the angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and morbidity in diabetic patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. Trace Study Group. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 83 89. 25 Fox KA, Anderson FA Jr, Dabbous OH, et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo inter vention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Heart. 2007; 93: 177 182. 8 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)