PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 4, 282-286 Protetyczne leczenie pacjentów ze zmianami przerostowymi błony śluzowej jamy ustnej opis przypadku* Prosthodontic treatment in patients with hypertrophical changes: A clinical report Jacek Kasperski, Rafał Rój Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. Kierownik: dr hab. n. med. J. Kasperski HASŁA INDEKSOWE: zmiany rozrostowe błony śluzowej, materiały miękkie do podścieleń, protezy ruchome KEY WORDS: hypertrophical changes of oral mucosa, soft lining materials, removable dentures Streszczenie W artykule zaproponowano metodykę leczenia protetycznego po zabiegu chirurgicznym wycięcia przerosłych fałdów błony śluzowej z przedsionka jamy ustnej. Wykorzystano w tym celu płytkę akrylową wykonaną metodą natychmiastową, podścieloną dwa dni po zabiegu z użyciem tworzywa miękkiego Ufi-Gel SC (Voco). Materiałem tym pokryto fragmenty płytki, w obrębie których, mogłoby wystąpić spłycenie przedsionka wskutek gojenia ran pozabiegowych. Łagodniejsze oddziaływanie na rany pozabiegowe oraz maksymalne rozbudowanie obrzeża opisywanej płytki akrylowej spowodowało natychmiastowe, kształtowanie przyszłego pola protezowanego w miejscach gojenia i dokładniejsze przyleganie płytki do czasu wykonania nowych protez, a także skrócenia okresu ich adaptacji. Summary In this article, the prosthodontic procedure was proposed in a patient with hypertrophical changes after resection of mucosal fold from the oral cavity vestibule. The procedure involved the use of the acrylic plate and soft lining material Ufi-Gel SC (Voco), which was made by an immediate method. Only a part of the plate, where shallows in the vestibule could occur due to surgical treatment, was covered with a soft lining material. Due to mild impact on the wounds after surgical treatment and maximum extension of the plate, an immediate formation of the future prosthetic area was possible, as well as a better plate adhesion and adaptation before the placement of new dentures. Wstęp Uzupełnienia protetyczne spełniają funkcje czynnościowe i estetyczne. Powinny być tak zaprojektowane i wykonane żeby nie wywierały ujemnego wpływu na podłoże protetyczne w czasie długotrwałego użytkowania (4, 6). W opinii Carlssona stosowanie protez całkowitych może mieć niekorzystne bezpośrednie lub pośrednie następstwa na stan tkanek jamy ustnej. Do bezpośrednich zalicza resorbcję podłoża kostnego oraz odczyny zapalne błony śluzowej. Występujące zmiany biomorfo- Praca przedstawiona na konferencji: Biomateriały i mechanika w stomatologii, Ustroń, 23-26.10.2008 r. 282
Zmiany przerostowe błony śluzowej tyczne (zanik podłoża kostnego) są związane z długotrwałym nierównomiernym obciążeniem podłoża protetycznego oraz osiadaniem protezy. Natomiast do powstawania rozrostów błony śluzowej w obrębie jamy ustnej dochodzi często w wyniku przewlekłego użytkowania protez z obrzeżem płyty nie dochodzącym lub ostro zakończonym przekraczającym strefę neutralną (7, 2, 3, 12). Istotne znaczenie mają również nieprawidłowości zgryzowe i zwiększony nacisk na przedni odcinek wyrostka zębodołowego szczęki w czasie odgryzania kęsów pokarmowych (7, 2, 3, 12). Pośrednimi następstwami są zmiany funkcji żucia atrofia mięśni. Obniżenie wydolności żucia może mieć wpływ na pogorszenie kondycji fizycznej bezzębnych pacjentów w podeszłym wieku (3, 12). Zmiany rozrostowe, pokryte są pobrużdżoną ale nie zmienioną różową błoną śluzową. Zmiany mogą występować zarówno w przedsionku jamy ustnej jak i na podniebieniu miękkim, rzadziej w odcinku bocznym a sporadycznie w odcinku guza szczęki. Rozrosty błony śluzowej występujące w postaci pojedynczych lub mnogich fałd układających się równolegle mogą tworzyć się pod płytą przedsionkową lub nawisać na jej krawędzi (7, 2). Fałdy włókniste znacznie utrudniają a czasem uniemożliwiają użytkowanie protez stosowanych przez pacjentów, komplikując również podjęcie ponownego leczenia protetycznego (7). Wprawdzie rozrosty włókniste nie wykazują skłonności do zezłośliwienia, ale ze względu na możliwość obecności innych procesów patologicznych konieczne jest przesłanie ich do badania histopatologicznego. W badaniu tym stwierdza się zwykle typowe zmiany dla tego typu rozrostu dotyczące zarówno nabłonka pokrywającego jak i tkanki łącznej błony śluzowej. Według Zehma, na zezłośliwienie zmiany mają wpływ stany zapalne tkanek oraz przewlekle działający czynnik mechaniczny. Natomiast Hattowska podkreśla, że tylko pewna grupa chorób jamy ustnej ulega zezłośliwieniu. Obraz histopatologiczny nie zawsze wykazuje cechy atypii a przemiana nowotworowa następuje dopiero po przekroczeniu immunologicznej bariery odporności organizmu, która wraz z wiekiem maleje. (4, 6, 11). Sposób postępowania leczniczego zależy od wielkości zmian. Małe fałdy po usunięciu czynnika drażniącego, mogą samoistnie ustępować natomiast większe wymagają leczenia chirurgicznego i po wygojeniu podłoża ponownego leczenia protetycznego. Tkanki hiperplastyczne usuwa się dowolną techniką z użyciem: skalpela, kirety, lasera lub poprzez zabieg elektrochirurgiczny (5). Opis przypadku Do Poradni Protetyki Stomatologicznej w Bytomiu SUM w Katowicach zgłosiła się pacjentka w wieku 50 lat celem wykonania nowych uzupełnień protetycznych. Pacjentka użytkowała protezę całkowitą górną od dwunastu lat a w chwili zgłoszenia się do poradni nie użytkowała protezy dolnej. W badaniu stwierdzono w szczęce V klasę, o podłożu zanikłym twardym wg. Supple a w łuku dolnym klasę III wg klasyfikacji topograficznej (ryc. 1, 2). W badaniu wewnątrzustnym w sklepieniu przedsionka jamy ustnej stwierdzono mnogie rozrosty włókniste błony śluzowej w okolicy 13-23. Najprawdopodobniej spowodowane długotrwałym nagryzaniem wyłącznie na przedni odcinek protezy górnej przez pozostałe siekacze dolne, które prawdopodobnie rozszczelniały i destabilizowały ją w odcinku tylnym, natomiast w odcinku przednim przewlekle drażniły przedsionek jamy ustnej wywołując zmiany rozrostowe. Były one uszypułowane, o prawidłowym zabarwieniu błony śluzowej, nie penetrujące wędzidełka wargi górnej. Stwierdzono również znaczną ruchomość, guza wyrostka zębodołowego po stronie prawej w wyniku jego złamania spowodowaną nieprawidłową ekstrakcją. Po wprowadzeniu na podłoże protezy całkowitej górnej stwierdzono brak stabilizacji oraz przyssania czynnościowego. Obrzeże płyty protezy wklinowywało się w przerosłe fałdy błony śluzowej działając drażniąco, a w okolicy 22-23 płyta nie obejmowała zmian. W celu wykluczenia infekcji grzybiczej wykonano badanie mykologiczne, które wykluczyło zakażenie drożdżakami. Pod koniec wizyty pobrano wycisk anatomiczny a następnie została wykonana poszerzona łyżka indywidualna celem dokładnego objęcia przerosłych fałdów błony śluzowej (ryc. 3). Pobrano wycisk czynnościowy, uzyskując zadowalające przyssanie łyżki indywidualnej. Po odlaniu modelu wykonano płytkę akrylową na czas go- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 283
J. Kasperski, R. Rój Ryc. 1. Obraz zmian przerostowych w przedsionku jamy ustnej stan przed operacją. Ryc. 2. Stan uzębienia w żuchwie. Ryc. 3. Model oraz wycisk czynnościowy bezzębnej szczęki. jenia podłoża po zabiegu. Celem jak najszybszego zastosowania płytki po zabiegu postanowiono wykonać ją metodą natychmiastową. Płytkę przed oddaniem trzymano w roztworze dezynfekcyjnym przez 24h, postępując podobnie jak w przypadku protez natychmiastowych. Pacjentka została skierowana na konsultacje i ustalenie zabiegu chirurgicznego, który miał być wykonany w Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu. Zabieg chirurgiczny w znieczuleniu miejscowym u pacjentki polegał na wycięciu fałdów błony śluzowej przy użyciu skalpela oraz skaryfikacji guza szczęki po stronie prawej i przyszyciu go do błony śluzowej. Zgodnie z zaleceniem chirurga płytkę wprowadzono na podłoże dwa dni po zabiegu. Okres ten uzasadniono Ryc. 4. Płytka po podścieleniu. możliwością rozejścia się ran pooperacyjnych. Na kolejnej wizycie już po wycięciu przerosłej błony śluzowej, starano się postępować jak najmniej traumatycznie mając na uwadze krótki okres pozabiegowy i związane z tym dolegliwości bólowe pacjentki oraz możliwość rozejścia się szwów. Po oddaniu płytki pacjentka zgłaszała dolegliwości bólowe w okolicy 13-12 oraz w okolicach guza szczęki. Celem zminimalizowania tych dolegliwości zdecydowano się na wykorzystanie materiału do biologicznej odnowy tkanek Ufi-Gel SC, którym pokryto obrzeża, tylną granice płytki oraz okolice guza szczęki (ryc. 4). Ponowne wprowadzenie już podścielonej materiałem elastycznym płytki spowodowało natychmiastowe zmniejszenie dolegliwości bólowych 284 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4
Zmiany przerostowe błony śluzowej Ryc. 5. Podłoże protetyczne 2 dni po zabiegu operacyjnym znaczna bolesność utrudniała odsłonięcie przedsionka. Ryc. 6. Podłoże protetyczne 5 dni po zabiegu. Ryc. 7. Miejsce pozabiegowe w chwili oddania protez. oraz poprawę przyssania czynnościowego. Pod koniec wizyty dolegliwości bólowe całkowicie ustąpiły ku pełnemu zadowoleniu pacjentki. W czasie leczenia wyznaczono wizyty kontrolne i sprawdzano prawidłowość gojenia się pola pozabiegowego oraz odnotowywano dolegliwości podawane przez pacjentkę. Wyznaczona wizyta kontrolna po dwóch dniach wykazała prawidłowe gojenie się miejsc pozabiegowych, pełne zaadoptowanie i akceptację pacjentki do wykonanej indywidualnie płytki akrylowej (ryc. 5, 6). Po 7 dniach usunięto szwy i jednocześnie rozpoczęto realizację leczenia protetycznego. Zaobserwowano w okolicy 13, że gojenie przebiegało dłużej ze względu na proces ziarninowania. Na bazie opracowanego modelu indywidualnego Ryc. 8. Uzupełnienia protetyczne w jamie ustnej pacjentki. wykonano wzorniki i postępowano w sposób typowy wykonując protezę całkowitą górną i częściową dolną. Mając na uwadze trudności adaptacyjne pacjentki do protezy dolnej, zwrócono pacjentce uwagę na konieczność użytkowania zarówno górnej jak i dolnej protezy, ze względu na korzystny rozkład sił żucia (ryc. 7, 8). Podsumowując należy stwierdzić, że leczenie pacjentów ze zmianami przerostowymi wymaga leczenia dwuetapowego chirurgicznego i protetycznego. Zastosowanie płytki akrylowej sprzyja prawidłowemu i szybkiemu gojeniu się ran pooperacyjnych oraz daje możliwość przywrócenia pełnowartościowego pola protetycznego. Odstąpienie od wprowadzenia starej protezy po zabiegu do ust pacjenta zastąpiono ją płytką akrylową podykto- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 285
J. Kasperski, R. Rój wane było możliwą obecnością bakterii bądź grzybów. Dlatego też podścielono materiałem do biologicznej odnowy tkanek. Masa silikonowa Ufi-Gel SC zmniejszyła dolegliwości bólowe oraz dodatkowo uszczelniła płytkę. Zaletą tej masy jest również możliwość dodawania kolejnych warstw już na spolimeryzowaną masę i ponowne formowanie lub możliwość korekty miękkiej wyściółki (1, 9), co jest istotne w przypadku uszkodzeń mechanicznych bądź zmian w jamie ustnej pacjenta. Piśmiennictwo 1. Bogucki Z., Więckiewicz W.: UFI-Gel C elastyczny materiał do natychmiastowego podścielania protez ruchomych. Protet. Stomatol., 1998, 1. 2. Wiśniewska G., Loster B. W., Majewski S.: Stany zapalne rozrostowe typu włóknistego u użytkowników protez płytowych etiologia i zasady leczenia na podstawie własnych doświadczeń. Czas. Stomatol., 2004, 8. 3. Gołębiewska M.: Wpływ użytkowania protez całkowitych na tkanki podłoża jamy ustnej. Przegląd piśmiennictwa, Protet. Stomatol., 1999, 1. 4. Szporek B., Pogorzelska-Stronczak B., Szczurek Z.: Patomorfologia rozrostowo-przerostowych zmian błony śluzowej jamy ustnej wywołanych ruchomymi protezami zębowymi. Czas. Stomatol., 1994, 6. 5. Ciechowicz K., Kisłowska-Syryczyńska M., Siedlecki M.: Chirurgiczno-protetyczne leczenie pacjentów z przyrosłymi fałdami włóknistymi. Protet. Stomatol. 2001, 2. 6. Szporek B., Pogorzelska-Stronczak B.: Wpływ ruchomych osiadających protez zębowych na występowanie rozrostowo-przerostowych zmian błony śluzowej. Mag. Stom., 1995, 4. 7. Wiśniewska G. Procedura chirurgiczno-protetyczna postępowania zabiegowego w przypadku włóknistych zmian przerostowych błony śluzowej jamy ustnej. Protet. Stomatol., 2004, 1. 8. Kucharski Z.: Planowanie zasięgu podścielania protez całkowitych i częściowych z użyciem materiałów elastycznych. Protet. Stomatol., 1997, 4. 9. Bogucki A. Z., Rutańska E.: Tworzywa elastyczne do podścielania protez ruchomych charakterystyka, wskazania, techniki wykonywania, Protet. Stomatol., 2002, 5. 10. Siedlecki M., Niesłuchowska M.: Wpływ ruchomych uzupełnień protetycznych na bezzębny wyrostek zębodołowy w łuku przeciwstawnym. Nowa Stom., 2004, 3. 11. Hattowska H.: Nowotwory jamy ustnej Sanmedica, Warszawa 1994. 12. Carlsson G. E.: Clinical morbidity and sequelae of treatment with complete dentures. J. Prosthet Dent, 1998. Zaakceptowano do druku: 23.IV.2009 r. Adres autorów: 41-902 Bytom, Plac Akademicki 17. Zarząd Główny PTS 2009. 286 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4