Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj ABC IMMUNODIAGNOSTYKI Inne układowe choroby tkanki łącznej Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Katedra Immunologii Klinicznej Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Jakie jest miejsce badań immunodiagnostycznych w rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej? 1
Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej Badanie kliniczne Badanie laboratoryjne Badanie obrazowe Objawy ogólne Zapalenie stawów Wysypki rumieniowe Stwardnienie skóry Objaw Raynaud a Zespół suchości Serositis Włóknienie płuc Nadciśnienie płucne Zapalenie mięśni Zaburzenia perystaltyki Polineuropatia Objawy ze stronyoun Cytopenie KZN Symptomatologia układowych chorób tkanki łącznej Toczeń rumieniowaty układowy Pierwotny zespół Sjögrena Twardzina układowa zwykle obecne bardzo częste częste rzadkie nietypowe Zapalenie wielomięśniowe/ skórnomięśniowe / Mieszana choroba tkanki łącznej 2
Jaką wartość mają pojedyncze testy immunodiagnostyczne w rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej? Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu chora sama wykonała szereg badań diagnostycznych. Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak badanie immunofluorescencyjne wykazało obecność przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora przeczytała ostatnio artykuł w Pani domu o toczniu układowym i obawia się, że ma pierwsze objawy tej choroby 3
Trochę statystyki Twierdzenie Bayesa* Niech Wtedy Dowód * źródło: Wikipedia 4
Twierdzenie Bayesa* W interpretacji subiektywistycznej jest twierdzeniem podstawowym. Otóż niech X będzie pewnym zdarzeniem, T zaś pewną teorią. P(X) jest więc obserwowanym prawdopodobieństwem X, zaś P(X T) to prawdopodobieństwo, że Xnastąpi według teorii T. Z kolei P(T) to prawdopodobieństwo, że teoria Tjest prawdziwa, P(T X) to prawdopodobieństwo, że teoria Tjest prawdziwa, jeśli zaobserwowano X. Zdania typu "prawdopodobieństwo, że teoria Tjest prawdziwa" są z punktu widzenia interpretacji obiektywistycznej nie do przyjęcia teoria jest prawdziwa (prawdopodobieństwo równe jedności) lub też nie (prawdopodobieństwo równe zeru), czyli prawdziwość teorii nie jest zdarzeniem losowym * źródło: Wikipedia Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa? D chora M.L. choruje na toczeń N chora M.L. nie choruje na toczeń wynik badania w kierunku ANA dodatni wynik badania w kierunku ANA ujemny P(D) prawdopodobieństwo t.r.u. (0.002) P(N) 1 P(D)= 10.002=0.998 P( D) wynik testu ANAIFw grupie chorych (0.90) P( D) wyniktestu ANAIFu zdrowych (0.90) P( N) wynik testu ANAIFu zdrowych (0.10) 5
Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa? P (D/)= P (D/)= P( D) P(D) P( D) P(D)P( N) P(N) 0.90 x 0.002 0.90 x 0.002 0.1 x 0.998 P (D/)= 0,0177 18% Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości Czułość i swoistość testu 90% Częstość choroby w populacji 50%, n=50 Wynik fałszywie dodatni u 5 chorych (10% z 50 badanych) Potwierdzenie diagnozy u 45 chorych (90% z 50 badanych) 6
Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości Czułość i swoistość testu 90% Częstość choroby w populacji 5%, n=50 Wynik fałszywie dodatni u 9 10 chorych (10% z 50 badanych) Potwierdzenie diagnozy u 4 5 chorych (90% z 5 badanych) Sesja interaktywna 7
Zasady udzielania odpowiedzi na pytania naleŝy odpowiadać po uruchomieniu licznika czasu, widocznego na ekranie udzielając odpowiedzi naleŝy skierować pilot w kierunku odbiornika IR 2. Wybierz odpowiedź/odpowiedzi 1. Włącz pilota wszystkie pytania są pytaniami jednokrotnego wyboru moŝliwa jest 5krotna zmiana wybranej odpowiedzi Chora, lat 37, od kilku lat nasilone bóle i punktowa bolesność mięśni i stawów, stany depresyjne, bezsenność. Wyniki rutynowych badań pracownianych i badań obrazowych, kilkakrotnie powtarzane, były zawsze prawidłowe. Badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANAIF) były dodatnie (w kilku oznaczeniach miana od 1:80 do 1:160). Jako następne testy zalecisz: 1. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym 2. badanie w kierunku ANCA 3. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał antyccp 4. powtórzenie ANAIF za 3 miesiące 5. nie zlecisz dodatkowych badań immunodiagnostycznych 6. prawidłowe 1 i 3 7. prawidłowe 1, 3 i 4 8
Chory, lat 63, od 3 miesięcy nasilone bóle i bolesność mięśni obręczy barkowej, stany podgorączkowe, utrata apetytu. W badaniach pracownianych znacznie podwyŝszone OB (80mm/h) i CRP (93 mg/l). Podejrzewasz polimialgię reumatyczną. Aby potwierdzić rozpoznanie zlecisz: 1. Badanie immunofluorescencyjne w kierunku ANA 2. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym 3. badanie w kierunku ANCA 4. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał antyccp 5. oznaczenie panelu przeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni 6. nie ma badań immunodiagnostycznych słuŝących potwierdzeniu rozpoznania polimialgii reumatycznej Chora, lat 29, od 4 miesięcy stany podgorączkowe, wysypka na twarzy, bolesność i obrzęk stawów drobnych rąk. W badaniach pracownianych podwyŝszone OB (40mm/h) i nieznacznie podwyŝszone CRP (8 mg/l), ANAIF 1:320, w profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym obecne tylko przeciwciała antyhistonowe (). W tej sytuacji: 1. zlecisz badanie w kierunku ANCA 2. oznaczysz dodatkowo czynnik reumatoidalny i przeciwciała antyccp 3. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący stosowanych przez chorą leków (podejrzenie tocznia indukowanego lekami) 4. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący niedawno przebytych zakaŝeń wirusowych 5. rozpoznasz toczeń rumieniowaty układowy i wdroŝysz leczenie 6. zalecisz ponowną kontrolę za 3 miesiące i powtórzenie badań immunodiagnostycznych 9
Chora, lat 45, od 6 miesięcy stany podgorączkowe, obrzęk i rumień na twarzy, osłabienie mięśni obręczy barkowej i biodrowej. W badaniach pracownianych nieznacznie podwyŝszone OB (26mm/h) i podwyŝszone CRP (28 mg/l), znacznie podwyŝszona aktywność surowicza AlAt, AspAt, LDH i CK. Celem uzupełnienia diagnostyki w tym przypadku w pierwszej kolejności zlecisz następujące testy: 1. czynnik reumatoidalny i przeciwciała antyccp 2. ANAIF 3. profil autoprzeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym 4. profil autoprzeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni 5. przeciwciała przeciw receptorom acetylocholinowym 6. oznaczenie markerów nowotworowych 7. prawidłowe 4 i 6 Immunodiagnostics??? It means nothing to me 10
Zasady racjonalnej immunodiagnostyki układowych chorób tkanki łącznej Badane autprzeciwciało jest charakterystyczne/patognomoniczne dla danej jednostki chorobowej lub określonej grupy chorób Miano autoprzeciwciała odzwierciedla aktywność procesu chorobowego Obecność autoprzeciwciała koreluje z określonymi objawami klinicznymi lub profilem zmian narządowych w przebiegu choroby Obecność autoprzeciwciała ma znaczenie rokownicze w danej jednostce chorobowej Zasady zlecania testów diagnostycznych zalecane przez European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI) ANA DNA Sm nrnp SSA SSB Scl70 Jo1 RiboP NSA PR3 MPO CL β 2GP RF ACPA SLE 1 2 2 3 2 2 2 3 3 SS 1 3 2 3 3 2 SSc 1 1 2 3 2 3 MCTD 1 3 3 2 3 3 3 2 PM/DM 2 1 2 2 3 RA 3 1 1 APS 3 1 1 2 SVV 1 2 2 DILE 1* 1 2 2 1 2 1 pierwszorzędowy test przesiewowy 2 drugorzędowy test przesiewowy 3 trzeciorzędowy test przesiewowy * przeciwciała antyhistonowe Testy przesiewowe pierwszorzędowe mogą być zlecane przez lekarzy pierwszego kontaktu, testy drugo i trzeciorzędowe przez specjalistów z ośrodków referencyjnych 1 niektóre przeciwciała przeciwjąderkowe nie są wykrywane w rutynowych testach immunodiagnostycznych 2 standardowe testy immunodiagnostyczne nie wykrywają autoprzeciwciał występujących u chorych na PM/DM 3 u chorych na zespół antyfosfolipidowy konieczne jest wykonanie dodatkowych testów koaguologicznych SLE toczeń rumieniowaty układowy, SS zespół Sjögrena, SSc twardzina układowa, MCTD mieszana choroba tkanki łącznej, PM/DM zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe, RA reumatoidalne zapalenie stawów, APS zespół antyfosfolipidowy, SVV zapalenie małych naczyń, DILE toczeń indukowany lekami ANA przeciwciała przeciwjądrowe, DNA przeciwciała przeciw dwuniciowemudna, Sm przeciwciała antysm, nrnp przeciwciała antyu1rnp, SSAprzeciwciała antyssa, SSB przeciwciała antyssb, Scl70 przeciwciała antyscl70, Jo1 przeciwciała antyjo1, RiboP przeciwciała przeciw rybosomalnemu białku P, NSA przeciwciała swoiste dla leukocytów, PR3 przeciwciała przeciw proteinazie 3, MPO przeciwciała przeciw mieloperoksydazie, CL przeciwciała antykardiolipinowe, β 2GP przeciwciała przeciw β 2glikoproteinie 1, RF czynnik reumatoidalny, ACPA przeciwciała przeciw cyklicznym peptydom zawierającym cytrulinę 11
Seronegatywne r.z.s.? Wczesne zapalenie stawów Inne zapalenia stawów? RF/antyCCP RF/antyCCP RF/antyCCP RF/antyCCP NiezróŜnicowane zapalenie stawów? ANA AntyJo1 R.Z.S. ANCA ANA Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe PR3/cANCA MPO/pANCA antydsdna AntySm antyssa antyssb antyscl70 antycentromerowe Krioglobuliny Krioglobuliny antyu1rnp Krioglobulinemia Ziarniniak Wegenera Zespół ChurgStrauss Mikroskopowe zapalenie naczyń NiezróŜnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena MCTD Twardzina choroba tkanki łącznej Likelihood ratio (LR) LR można wyliczyć, dzieląc czułość testu w danej populacji przez różnicę 100swoistość testu. LR pozwala ocenić prawdopodobieństwo uzyskania danego wyniku testu u osoby z określonym stanem zdrowotnym (chorobą) w stosunku do prawdopodobieństwo otrzymania tego samego wyniku u osoby bez tego stanu. LR określa stopień, w jakim wynik testu zmienia szansę (prawdopodobieństwo) obecności danej choroby u konkretnej osoby. Im wyższa wartość LR, tym większa przydatność diagnostyczna testu w danej populacji chorych 12
Addendum Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1) Przeciwciała przeciw natywnemu DNA Antygen: dwuniciowy DNA Występowanie:chorzy na t.r.u.,około50% 70%,uchorychzzajęciemnerekdo 90%,wokresie remisji około 40%, zdrowi <0.1% Czułość/swoistość: 60% 100%/>90% Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecność w surowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwoju t.r.u. w przyszłości Znaczenie praktyczne Przeciwciała antyhistonowe Antygen: histony, kompleksy histony/dna Częstość występowania: t.r.u. 50% 80%, toczeń polekowy 90% 95%, w mniejszym odsetku w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatii czuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u. Czułość/swoistość: 50% 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami (ograniczone do tocznia indukowanego lekami) Znaczenie prognostyczne Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami 13
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (2) Przeciwciała antysm Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingu fragmentów snrnp Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej(40%) Czułość/swoistość: 10% 40%/>95% Znaczenie prognostyczne Komentarz: obecność koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych z zajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością, leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej) Znaczenie praktyczne Przeciwciała antypcna Antygen: PCNA(ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen) Częstość występowania: < 1% Czułość/swoistość: niska czułość, swoistość >95% dla t.r.u. Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie Znaczenie praktyczne Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (3) Przeciwciała przeciw białkom rybosomalnym Przeciwciała antyssa/antyssb Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów(fosfoproteiny P0, P1 ip2,rpp) Występowanie: chorzynat.r.u.12%20%(uazjatówdo36%) Czułość/swoistość: 10% 40%/>95% dla t.r.u. / Znaczenie prognostyczne Komentarz: mogą występować we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciem OUN Znaczenie praktyczne / Antygen: białka Ro60, Ro52, La Częstość występowania: zespół Sjögrena 80% 96%, t.r.u. 25% 60%, podostry toczeń skórny 90% 100%, toczeń noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej Czułość/swoistość: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej Znaczenie prognostyczne Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE Znaczenie praktyczne 14
I Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (4) Przeciwciała przeciw topoizomerazie Przeciwciała antycentromerowe Antygen: Scl 70 Występowanie: chorzy na twardzinę układową 5065%, chorzy na ograniczoną postać twardziny <10% Czułość/swoistość: 10% 40%/>95% dla układowej postaci twardziny Znaczenie prognostyczne (gorsza prognoza u chorych antyscl70) Znaczenie predykcyjne (chorzy z zespołem Raynaud a wynik dodatni w około 6% przypadków może poprzedzać rozwój twardziny układowej) Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie w kierunku Scl70 jest także ujemne. Znaczenie praktyczne Antygen: CENPB(>95%), CENPA, CENPC, CENPD, CENPE, CENPF Częstość występowania: chorzy na ograniczoną postać twardziny 60% 80%, chorzy na twardzinę układową 5%12% Czułość/swoistość: 60%80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postać twardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych) Znaczenie predykcyjne (mogą poprzedzać rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej) Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleń wątroby i innych układowych chorób tkanki łącznej Znaczenie praktyczne Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (5) Przeciwciała przeciw polimerazie RNA Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) o masie cząsteczkowej 10kD 220kD Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20% Czułość/swoistość: 10% 40%/>95% dla t.r.u. / Znaczenie prognostyczne (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej Znaczenie praktyczne / Przeciwciała przeci fibryllarynie (antyu 3 snornp) Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kd) Częstość występowania: twardzina układowa <20% Czułość/swoistość: niska czułość, swoistość >90% dla twardziny układowej Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia Znaczenie praktyczne 15
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (6) Przeciwciała przeciw syntetazie histydylotrna Przeciwciała antysrp Antygen: syntetaza histydylotrna (Jo1) Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc, zapaleniem stawów i objawem Raynaud a (tzw. zespół antysyntetazowy ) około 70%, rzadko u dzieci Czułość/swoistość: 3040%/6070% (zespół antysyntetazowy) Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych antyjo1) Znaczenie predykcyjne Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami antyssa/ssb, antyssa52kd. W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne. Znaczenie praktyczne Antygen: SRP kompleks białkorna zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łańcucha RNA, reaktywność głównie zsrp 54 Częstość występowania: 4% chorych z najcięższą postacią zapalenia wielomięśniowego/skórnomięśniowego Czułość/swoistość: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis) Znaczenie prognostyczne Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne. Znaczenie praktyczne / Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (7) Przeciwciała Mi2 Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kd, homologiczne z helikazą jądrową Występowanie: 15% 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieńczej 10% 15% przypadków) Czułość/swoistość: 20% 30%/99% dla dermatomyositis Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis Znaczenie praktyczne Przeciwciała PMScl (PM1) Antygen: dwa antygeny omasiecząsteczkowej 75kDi100kD) Częstość występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25% 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% 12%) i twardzinę (1% 16%) Czułość/swoistość: 25% 50%/80% 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwykle występują jako izolowane autoprzeciwciała Znaczenie praktyczne / 16
Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (8) Przeciwciała przeciw U 1 snrnp Przeciwciała antyku Antygen: białka U 1 70K,U 1 70Ai/lub U 1 70C wchodzącewskładcząsteku 1 snrnp Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej Czułość/swoistość: wysokie mianoprzeciwciał przeciwu 1 70Kjestcharakterystyczna dlamctd Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych antyjo1) Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U 1 snrnp częściej mają zapalenie stawów i objaw Raynaud a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek Znaczenie praktyczne Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kd 86 kd Częstość występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładania twardziny i zapalenia wielomięśniowego Czułość/swoistość: brak danych Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych Znaczenie praktyczne Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (9) Przeciwciała przeciw nukleosomom Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopy powstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeń około 60% przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeń indukowany lekami (15% 50%) Czułość/swoistość: 60% 100%/>90% Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne (obecność u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedza rozwój t.r.u.) Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej Znaczenie praktyczne Przeciwciała przeciw α fodrynie Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kd Częstość występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne choroby układowe tkanki łącznej Czułość/swoistość: 60% 80%/>90% Znaczenie prognostyczne Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej Znaczenie praktyczne / 17
www.reumatologia.ump.edu.pl 18