PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 97 102 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Tomasz Dąbrowa 1, Amadeusz Pławski 2 Możliwości leczenia protetycznego z wykorzystaniem częściowych protez ruchomych z uwzględnieniem systemu koron podwójnych Possibilities of Prosthodontic Treatment with Removable Partial Dentures and Telescopic Double Crowns System 1 Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu 2 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Streszczenie Wykonanie protez częściowych ruchomych u pacjentów z brakami zębowymi często nie jest zadaniem prostym. To nie tylko spełnienie oczekiwań pacjenta dotyczących przywrócenia funkcji żucia, ale również poprawy jego komfortu psychicznego. To także profilaktyka zaniku kości wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy. Celem pracy było zestawienie i porównanie wybranych metod leczenia pacjentów z częściowymi brakami uzębienia z wykorzystaniem protez ruchomych. Uwzględnione zostały protezy osiadające o podparciu śluzówkowym oraz uzupełnienia z tworzyw termoplastycznych, takich jak nylon i acetal, które obecnie mogą być alternatywnym rozwiązaniem dla tradycyjnych protez akrylowych. Opisano zalety protezy szkieletowej o konstrukcji metalowo-akrylowej, podkreślając znaczenie podparcia ozębnowego dla prawidłowego przenoszenia sił w czasie aktu żucia. Szczególną uwagę zwrócono na mniej powszednie rozwiązanie jakim jest systemem koron podwójnych (teleskopowych). Przedstawiono dwa rodzaje konstrukcji koron teleskopowych: cylindrycznych i stożkowych. Wyjaśniono mechanizm działania zaczepów i podano wartości sił jakie są niezbędne do prawidłowego utrzymania protezy teleskopowej na podłożu protetycznym. Uwzględniono najważniejsze wskazania i przeciwwskazania oraz zalety i wady retencji tego rodzaju, a także najczęstsze przyczyny niepowodzeń mogące się pojawić w czasie tego leczenia protetycznego (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 97 102). Słowa kluczowe: korony podwójne, protezy ruchome. Abstract Making removable partial dentures for partial edentulous patients is not an easy task for dentists who grappleit in an everyday dental practice. It is not only about fulfilling the patient s expectations about restoration of mastication but it is also improving their mental comfort. It is also a prophylaxis of alveolar jaw and maxillary bones atrophy. The aim of the study was to specify and compare the selected methods of treatment for edentulous patients by using removable partial dentures. Unsupported removable partial dentures and dental replacements made of thermoplastic materials like nylon and acetyl resin, as an alternative solution to acrylic dentures, were taken into consideration. Metal-acrylic constructed frame prosthesis with pericemental support for regular forces during mastification were generally assessed by the authors. Particular attention was paid to the less popular telescopic crowns system (double crowns system). Two types of construction, parallel sighted and conus telescopic crowns, were presented. Anchorage mechanism and value friction forces necessary to keep denture were established. The most important indications, contraindications, disadvantages, advantages, and the most frequent reasons of failures in telescopic crown system were considered (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 97 102). Key words: double crowns, removable dentures. Protezy osiadające o podparciu śluzówkowym składają się z płyty protezy, korpusów z osadzonymi w nich zębami sztucznymi oraz klamrami. Siły żucia są przenoszone przez płytę protezy wprost na błonę śluzową oraz podłoże kostne, które nie są do tego przystosowane. Może to prowadzić do
98 T. Dąbrowa, A. Pławski stanu zapalnego, zastąpienia tkanki gruczołowej komórkami tłuszczowymi oraz wrastania nabłonka w tkankę łączną podśluzową. Podłoże kostne przebudowuje się, co ostatecznie prowadzi do postępującego zaniku kości wyrostka zębodołowego. Zmiany zachodzą również w okolicy pozostałych zębów. Po stosunkowo krótkim czasie użytkowania płyta protezy osiada. Z uwagi na nadmierny ucisk na przyzębie uzębienia resztkowego oraz stwarzanie korzystnych warunków do odkładania się płytki nazębnej może ona być przyczyną stanów zapalnych przyzębia i błony śluzowej. Decydując się na leczenie protezami osiadającymi należy uświadomić pacjenta o możliwości negatywnych skutków ich użytkowania, które mogą przyśpieszać utratę pozostałych zębów. Jednym z istotnych wskazań do zastosowania osiadającej protezy częściowej jest konieczność użytkowania protezy natychmiastowej jako jednego z etapów leczenia po ekstrakcji zębów przed wykonaniem uzupełnienia ostatecznego [1]. W ostatnim czasie sporo informacji pojawiło się na temat wykorzystania tworzyw termoplastycznych, czyli nylonu i acetalu (ryc. 1), jako materiałów alternatywnych dla protez tradycyjnych wykonywanych z akrylu. Proponowane materiały mają być odpowiedzią na niedoskonałości protez akrylowych, do których zalicza się gorszą estetykę uzupełnienia ze względu na obecność klamer metalowych. Nylon jest materiałem biozgodnym, hipoalergicznym o wysokiej estetyce. Wskazaniem do jego zastosowania oprócz protez częściowych są: epitezy, protezy szkieletowe (gdzie metal jest pokrywany tworzywem), obturatory, protezy dla pacjentów z epilepsją lub bruksizmem (nylon jest bardziej odporny na uszkodzenia niż akryl). Ze względu na znaczną sprężystość można z niego wykonywać protezy dziecięce, zwłaszcza w przypadku rozszczepów podniebienia, gdyż nie ma potrzeby Ryc. 1. Proteza acetalowa (Pamela Łętek) Fig. 1. Acetyl denture (Pamela Łętek) ich częstego wymieniania na nowe, a ponadto nie hamują wzrostu szczęk [2]. Proteza nylonowa może wywierać mniej traumatyczny nacisk na podłoże protetyczne, dzięki czemu staje się łatwiejsza w adaptacji i powoduje mniej podrażnień [3]. Zarówno w protezach nylonowych, jak i acetalowych wykorzystuje się klamry, które obejmując liniowo ząb, nie mają kontaktu z przyzębiem. Brak ponadto elementów metalowych jest cechą, na którą pacjenci zwracają szczególną uwagę. Acetal jest materiałem niealergizującym, nietoksycznym, wysoko estetycznym i akceptowalnym biologicznie [4]. Cechuje go dobre połączenie sztywności, elastyczności, sprężystości i duża odporność na ścieranie. Pozwala to maksymalnie wykorzystać powierzchnie retencyjne na zębach oporowych. Może także zastępować strukturę metalową w protezach szkieletowych. Protezy wykonane z materiałów termoplastycznych nie są jednak wolne od wad. Na podstawie badań mikrobiologicznych wykazano większe powinowactwo Candida albicans oraz Staphylococcus aureus do nylonu niż do akrylu [2]. Wadą tych materiałów jest dość duża skłonność do przebarwień. Kolejnym rozwiązaniem stosowanym w brakach częściowych są protezy szkieletowe, należące do uzupełnień protetycznych o konstrukcji metalowo-akrylowej. Istotną cechą protez szkieletowych są elementy, które pozwalają na przenoszenie sił żucia na kość nie tylko przez okostną, ale również przez ozębną zębów filarowych. Istnieje bezpośredni związek między rodzajem podparcia a reakcją tkanek podłoża na bodźce. Ukierunkowany ruch siodeł, przy którym wyrostek zębodołowy jest obciążony prawie wyłącznie pionowo w stosunku do płaszczyzny żucia, powoduje mniejsze obciążenie podłoża i wolniejszy zanik kości. Zastosowanie protez o podparciu ozębnowym umożliwia przenoszenie sił żucia przez ozębną na struktury kostne w sposób fizjologiczny. Takie rozwiązanie zabezpiecza przyzębie przed urazem wywołanym między innymi podczas osiadania protezy. Elementy protezy szkieletowej powinny być tak zaprojektowane i umiejscowione, aby ich położenie względem zębów nie sprzyjało odkładaniu się płytki protez. Szczególnie małe i duże łączniki przebiegające w okolicy brzegu dziąsła mogą powodować jego ucisk i zwiększoną retencję płytki bakteryjnej, a w konsekwencji stan zapalny. Po dłuższym użytkowaniu protez szkieletowych może dochodzić do ścierania się powierzchni zębów, zwiększonej wrażliwości i pogorszenia utrzymania na podłożu. Istotnym problemem jest nienajlepsza estetyka, a pacjenci oczekują, aby uzupełnienie protetyczne było niezauważalne z zewnątrz. Obecność klamer i cierni nie zawsze spełnia ich oczekiwania estetyczne [6, 7]. Kolejnym rozwiązaniem
Leczenie protetyczne z wykorzystaniem częściowych protez ruchomych 99 w leczeniu pacjentów z brakami częściowymi jest stosowanie protez ruchomych z zastosowaniem systemu koron podwójnych (teleskopowych). Historia koron teleskopowych rozpoczęła się pod koniec XIX w. m.in. we Wrocławiu, gdzie profesorowie Hans Riegner i Carl F.M. Partsch leczyli pacjentów chorych na nowotwory jamy ustnej, wykonując protezy poresekcyjne oparte właśnie na koronach tego typu [8]. W skład ruchomej protezy teleskopowej wchodzi akrylowa bądź metalowa płyta protezy, na której są umieszczone zęby sztuczne. Patryca zaczepu (korona wewnętrzna) ma kształt cylindra lub stożka i jest na stałe osadzona na zębie oporowym. Matryca zaczepu korona zewnętrzna jest na stałe połączona z konstrukcją protezy. Matryca wraz z patrycą tworzą zaczep, który utrzymuje protezę teleskopową na podłożu [9]. Brak trwałego połączenia między tymi elementami umożliwia zdejmowanie protezy do celów higienicznych. W przypadku teleskopów cylindrycznych utrzymanie na podłożu jest uwarunkowane siłą tarcia, jaka powstaje w czasie przemieszczania się względem siebie powierzchni obu cylindrów (ryc. 2). Jej wartość jest uzależniona od wielkości samego teleskopu i rodzaju zastosowanych materiałów [10]. Korony stożkowe zapewniają retencję dzięki sile zacisku. Pojawia się ona w chwili uzyskania pełnego kontaktu między powierzchniami zespołu stożków i zanika z chwilą jego utraty (ryc. 3). Średnia wielkość siły utrzymującej protezy teleskopowe na podłożu waha się w granicach 5 10 N. Korony cylindryczne znajdują zastosowanie jako elementy utrzymujące protezy o podparciu ozębnowym lub ozębnowo- -śluzówkowym, podczas gdy korony stożkowe są polecane głównie jako elementy kotwiczące dla protez o podparciu ozębnowym. Zaletą tych ostatnich koron wynikającą z ich kształtu jest łatwiejsze wprowadzanie protezy na podłoże w porównaniu do teleskopowych retencji cylindrycznych. Protezy teleskopowe mogą być stosowane u pacjentów z obustronnymi brakami skrzydłowymi wraz z brakami w odcinku przednim, a także w przypadku braków skrzydłowych jednostronnych (I i II klasa według klasyfikacji Kennedy ego), choć problem ten jest ciągle dyskusyjny (ryc. 4 i 5). Braki międzyzębowe w odcinku bocznym (III klasa według klasyfikacji Kennedy ego) to również sytu- Ryc. 4. Proteza teleskopowa. I klasa wg klasyfikacji Kennedy ego Fig. 4. Telescopic denture. The first class of Kennedy classification Ryc. 2. Teleskop cylindryczny Fig. 2. Parallel sighted crown Ryc. 3. Korona stożkowa Fig. 3. Conus crown Ryc. 5. Proteza teleskopowa (Hensler). II klasa wg klasyfikacji Kennedy ego Fig. 5. Telescopic denture (Hensler). The second class of Kennedy classification
100 T. Dąbrowa, A. Pławski acje, kiedy można zastosować ten rodzaj uzupełnień protetycznych (ryc. 6). Innym przykładem wskazań są braki zębów w odcinku przednim (IV klasa według klasyfikacji Kennedy ego) (ryc. 7). Ma to miejsce na przykład u pacjentów bez zawiązków zębów stałych lub z rozszczepami podniebienia. Niedostateczna retencja klamer, niemożność uzyskania właściwego toru wprowadzenia protezy, skłonność do stomatopatii przy mostach, konieczność stabilizacji i szynowania pośredniego wszczepów to inne wskazania do leczenia z zastosowaniem protez teleskopowych [11 13]. Przeciwwskazaniem do stosowania koron podwójnych są zbyt krótkie korony kliniczne zębów filarowych (< 3 mm długości) niezapewniające odpowiednio dużej siły retencji. Użycie koron teleskopowych jest ograniczone również przy zaburzonych relacjach okluzyjnych, szczególnie przy głębokim nagryzie pionowym siekaczy i ich niewielkim wymiarze wargowo-podniebiennym. Przy tzw. uśmiechu dziąsłowym może być widoczny metalowy brzeg korony wewnętrznej, co znacznie pogarsza efekt estetyczny. Rozmieszczenie zębów filarowych znajdujących się po stronach przeciwstawnych szczęki bądź żuchwy na linii diagonalnej lub transwersalnej powoduje powstanie osi obrotu między nimi (ryc. 8). Przeciwwskazaniem do stosowania protez teleskopowych jest również znaczny zanik kości wyrostka zębodołowego w przypadku rozległych braków skrzydłowych. W przeciwieństwie do protez stabilizowanych za pomocą klamer korona teleskopowa obejmuje cały ząb. W ten sposób ogranicza powstawanie poziomych sił, jakie mogą powstawać podczas zdejmowania i zakładania klamrowych protez częściowych. Dzięki osiowemu obciążeniu filarów następuje stymulacja tkanek przyzębia i kości wyrostka zębodołowego [14 16]. Wielu autorów wskazuje na dobre rezultaty leczenia protezami teleskopowymi pacjentów z uzębieniem resztkowym, u których występowały stany zapalne przyzębia. Stosowanie protez teleskopowych o podparciu ozębnowym u osób z zaawansowanym zapaleniem dziąseł i odpowiednio wydolnym przyzębiem wpływa pozytywnie na stan zębów filarowych [17, 18]. Proteza teleskopowa jest korzystnym rozwiązaniem ze względu na łatwość utrzymania prawidłowej higieny, nie ma bowiem miejsc retencyjnych dla płytki nazębnej. Przeprowadzanie zabiegów higienicznych nie nastręcza trudności nawet osobom starszym z ograniczoną sprawnością manualną, Ryc. 6. Proteza teleskopowa. III klasa wg klasyfikacji Kennedy ego Fig. 6. Telescopic denture. The third class of Kennedy classification Ryc. 7. Proteza teleskopowa (Hensler). IV klasa wg klasyfikacji Kennedy ego Fig. 7. Telescopic denture (Hensler). The fourth class of Kennedy classification Ryc. 8. Rozmieszczenie zębów filarowych na linii transwersalnej i diagonalnej Fig. 8. Deployment of the abutment teeth on cross line and diagonal line
Leczenie protetyczne z wykorzystaniem częściowych protez ruchomych 101 a proste zakładanie i zdejmowanie protezy jest dla tej grupy pacjentów niezmiernie ważne [19 21]. Protezy teleskopowe odznaczają się trwałością oraz mało traumatycznym oddziaływaniem na tkanki. Według badań przeprowadzonych przez Wenza et al. [22] prawdopodobieństwo zachowania wszystkich zębów filarowych po 5 latach użytkowania takiego uzupełnienia wynosiło 84%. W przypadku utraty zęba filarowego protezę można łatwo adaptować. Gołębiewski i Nogala [23] opisują pacjenta, który użytkował protezę nakładową opartą na trzech koronach teleskopowych przez 25 lat. Analizowano trwałość i koszty użytkowania protez teleskopowych oraz szkieletowych. Obserwacje wskazały, iż najczęstszą przyczyną uszkodzeń protez szkieletowych były złamania klamer, podczas gdy korony teleskopowe ulegały jedynie odcementowaniu. Koszty użytkowania protezy teleskopowej i ewentualna jej adaptacja okazują się zatem znacznie mniejsze [24]. System koron podwójnych znajduje również zastosowanie u pacjentów leczonych implantoprotetycznie. Zapewniają one szynowanie pośrednie wszczepów i łatwy dostęp do zabiegów higienicznych [25, 26]. Dla wielu osób decydujących się na leczenie protetyczne priorytetem jest przywrócenie poczucia pewności siebie związanego z uśmiechem. Zastępując grube, rozległe elementy utrzymujące i podpierające w widocznym odcinku uzębienia koronami teleskopowymi, można uzyskać ważny dla pacjenta walor estetyczny. Podsumowując można stwierdzić, iż stosowanie protez teleskopowych daje bardzo dobre wyniki leczenia. Osiowe obciążenia pozytywnie oddziałują i chronią tkanki przyzębia, pozwalając na zachowanie pozostałych zębów w jamie ustnej przez wiele lat. Wysoki stopień stabilności i szynowania pośredniego, trwałość, łatwość ich adaptacji, wysoki komfort użytkowania, a przy tym zachowanie estetyki sprawia, iż proteza teleskopowa w przypadku stosowania protez ruchomych może być metodą z wyboru. Piśmiennictwo [1] Hupfauf L.: Protezy częściowe o podparciu śluzówkowym. In: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Eds. Płonka B. Urban & Partner, Wrocław 1997, 101 116. [2] Bartczyszyn M., Jaczewski M., Tomalik I.: Protezy ruchome nylonowe alternatywa dla protez akrylowych w leczeniu protetycznym. Magazyn Stomatol. 2007, 17, 9, 38 42. [3] Wiśniewski A.: Protezy elastyczne. TPS Technik Dent. 2004, 7, 4, 28 29. [4] Kasperski J., Wyszyńska M., Jaroszuk-Rogal M., Mitera A.: Protezy acetalowe i nylonowe przegląd piśmiennictwa. Magazyn Stomatol. 2010, 20, 2, 26 29. [5] Sikorska-Bochińska J., Urbanek J.: Elastyczne i sprężyste tworzywo na protezy ruchome i stałe w aspekcie alergii kontaktowej na monomer akrylu. Twój Przegl. Stomatol. 2005, 3, 5, 32 34. [6] Hupfauf L.: Protezy szkieletowe. In: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Eds. Płonka B. Urban & Partner, Wrocław 1997, 117 162. [7] Mierzwińska-Nastalska E., Godlewski T., Wojtyńska E., Feder T.: Ocena użytkowania i stanu protez szkieletowych badania odległe. Prot. Stomatol. 2004, 64, 239 245. [8] Bruziewicz-Mikłaszewska B.: Zarys dziejów uniwersyteckiej stomatologii we Wrocławiu. Wyd.: Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wrocław 2006, 58 59. [9] Stencić I., Jelenković A.: Retention of telescopic denture in elderly patients with maximum partially edentulous arch. Gerodontology 2008, 25, 162 167. [10] Beuer F., Edelhoff D., Gernet W., Naumann M.: Parameters affecting retentive force of electroformed doublecrown systems. Clin. Oral Invest. 2010, 14, 129 135. [11] Loster J., Gronkiewicz K., Witek P., Panna-Babicz B.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów w wieku poniżej 25 lat opis przypadków. Implantoprotetyka 2008, 9, 1, 49 54. [12] Manes F.J.F., Martinem G.A., Oteiza G.B., Bouazza J.K., Benet I.F., Candel T.: A telescopic crowns in adult case with lip and palate cleft. Update on the etiology and management. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2006, 11, 358 362. [13] Graber G., Haensler U., Wiehl P.: Removable partial dentures. Georg Thieme Verlag Stuttgart 1998, 122 168. [14] Wöstmann B., Balkenhol M., Weber A., Ferger P., Rehmann P.: Long-term analysis of telescopic crown retained removable partial dentures: survival and need for maintance. J. Dent. 2007, 35, 939 945. [15] Yamauchi E.: Case report of cone crown telescopic denture for bilateral lower free and missing. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2008, 52, 556 559. [16] Grossman A.Ch., Hassel J., Shilling O., Lehman F., Koob A., Rammelsberg P.: Treatment with double crown retained removable partial dentures and oral health-related quality of life in middle and high-aged patients. Int. J. Prosthodont. 2007, 20, 576 578. [17] Hou G.L., Tsai C.C., Weisgold A.S.: Periodontal and prosthetic therapy in severely advanced periodontitis by use of the crown and sleeve-coping telescope denture. A longitudinal case report. Aust. Dent. J. 1997, 42, 169 174. [18] Mengel R., Kreuzer G., Lehman K.L., Flores-de-Jacoby L.: A telescopic crown concept for the restoration of partially edentolous patients with aggressive generalized periodontitis: A 3-year prospective longitudinal study. Int. J. Periodontics Restorat. Dent. 2007, 27, 231 239.
102 T. Dąbrowa, A. Pławski [19] Maleńczyk Z.: Przypadek zastosowania koron teleskopowych w protezie górnej przy rozległych brakach. Stom. Współcz. 1994, 4, 314 317. [20] Beschnidt S.M., Chitmongkolsuk S., Prull R.: Telescopic crown-retained removable partial dentures: review and case report. Compend. Cont. Educ. Dent. 2001, 22, 927 934. [21] Frączak B., Litwin P.: Zaopatrzenie resztkowego uzębienia w żuchwie protezą na koronach teleskopowych opis przypadku. Prot. Stomatol. 1996, 46, 181 184. [22] Wenz H.J., Hertrampf K., Lehmann K.M.: Clinical longevity of removable partial dentures retained by telescopic crowns: outcome of the double crown with clearance fit. Int. J. Prosthodont. 2001, 14, 207 213. [23] Gołębiewski M., Nogala R.: Protezy typu overdenture oparte na koronach teleskopowych prezentacja przypadku klinicznego. Stom. Współcz. 2007, 14, 6, 39 43. [24] Hofmann E., Behr M., Handel G.: Frequency and costs of technical failures of clasp- and double crown-retained removable partial dentures. Clin. Oral Invest. 2002, 6, 104 108. [25] Coca I., Lotzmann U., Pöggeler R.: Long-term experience with telescopically retained overdentures (double crown technique). Eur. J. Prosthodont Restorat. Dent. 2000, 8, 33 37. [26] Eitner S., Schlegel A., Emska N., Holst S., Will J., Hamel J.: Comparing bar and double-crown attachments in implant-retained prosthetic reconstruction; a follow-up investigation. Clin. Oral Implants Res. 2008, 19, 530 537. Adres do korespondencji: Tomasz Dąbrowa Katedra Protetyki Stomatologicznej AM ul. Krakowska 26 50-425 Wrocław tel.: + 48 71 784 02 90 e-mail: tdabrowa@stom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 9.12.2010 r. Po recenzji: 3.01.2011 r. Zaakceptowano do druku: 28.03.2011 r. Received: 9.12.2010 Revised: 3.01.2011 Accepted: 28.03.2011