1 Postanowienia ogólne

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych

Zapobieganie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Luzino

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa dla Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Barciany

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień.

1. Informacje o uczestniku:

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 28 maja 2013 r.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.

KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Magnuszew. Numer projektu: POIG

Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa. przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Biłgoraj

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Maków Mazowiecki

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.

Projekt pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu Cyfrowemu einclusion w Gminie Leśna

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów.

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czarna Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie I. Postanowienia ogólne Biuro Projektu

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Chojnic. I. Postanowienia ogólne

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Oławy e-integracja

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA

Umowa o dofinansowanie: POIG /13-00 w ramach Działania: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Osi priorytetowej:

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania

Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

I Postanowienia ogólne

Formularz rekrutacyjny

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn:

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol.

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa H składają:

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa D

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ROZWÓJ CYFROWY GMINY REDA. Rozdział I. Postanowienia ogólne

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci. /imię i nazwisko/

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE

Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście i Gminie Pilawa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Oleszyce.

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.

Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych mieszkańców Gminy Swarzędz przed wykluczeniem cyfrowym

Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane

Regulamin dodatkowej rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt.

Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Radków z dnia r.

Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa:

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Kozłów.

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów.

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Zembrzyce II etap

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA. W PROJEKCIE PN. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie "Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Chojna".

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Nr PESEL X X X X X X X X X. Nazwa: Seria: Numer: Nr PESEL X X X X X X X X X

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu

Formularz zgłoszeniowy do projektu. pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mielnik

Gmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW

KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Internet oknem na świat 2

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Mieście Łańcut

POIG /09

I. Postanowienia ogólne

Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Sułów

Proszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki

Transkrypt:

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach 2007-2013, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, oś priorytetowa 8 Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki. 2. Użyte w regulaminie określenia oznaczają: Gospodarstwo domowe rodzina, określona w art. 3 ust. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2003 Nr 228 poz. 2255 z późn. zm)., Projekt projekt Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym realizowany na podstawie umowy o dofinansowanie nr POIG.08.03.00-14-040/09-00, Regulamin regulamin wyboru grupy docelowej w ramach projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym, Rodzina zastępcza gospodarstwo domowe pełniące funkcję rodziny zastępczej zgodnie art. 74 pkt 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.), Samotny rodzic rodzic określony w Art.11a ustawy z dnia 28 listopada 2003r o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2013.1456 t.j.) Uczestnik projektu należy przez to rozumieć osobę korzystającą ze wsparcia oferowanego w ramach projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym. 2 Informacje o projekcie 1. Celem projektu jest przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu społeczności w Gminie Klembów poprzez zapewnienie niezbędnego sprzętu i oprogramowania oraz dostępu do szerokopasmowego Internetu. Cel ten zostanie osiągnięty poprzez realizację celów szczegółowych, którymi są: zapewnienie dostępu do bezpiecznego, szerokopasmowego Internetu na terenie Gminy Klembów dla osób zagrożonych wykluczeniem cyfrowym, udostępnienie wyposażenia niezbędnego do korzystania z usług internetowych oraz udostępnienie usług teleinformatycznych pozwalających na powszechne wykorzystanie Strona 1 z 13

rozwiązań z zakresu usług publicznych, komercyjnych i innych innowacyjnych zastosowań Internetu, przeszkolenie beneficjentów ostatecznych w zakresie informatyki i korzystania z ITC. 2. Projekt jest realizowany przez Gminę Klembów w okresie od 1 kwietnia 2009 roku do 31 grudnia 2014 roku na terenie Gminy Klembów. 3 Warunki wyboru uczestników projektu 1. Uczestnikami uprawnionymi do udziału w projekcie są osoby z: a) Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej. Prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom, których dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza (art.8 ust.1 ustawy o pomocy społecznej): osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł; osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 456 zł; rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. b) Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na jedną osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty określonej w ustawie o świadczeniach rodzinnych. Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje: rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, opiekunowi faktycznemu dziecka, osobie uczącej się, jeżeli dochód rodzinny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty 539,00 zł. W przypadku gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności, zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty 623,00 zł. c) Dzieci i młodzież ucząca się, z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkiem pomocy społecznej. d) Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. e) Rodziny zastępcze, które przedstawią aktualne postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej - bez względu na wysokość dochodu. Uprawnione do udziału w Projekcie będą rodziny zastępcze, o których mowa w art. 39 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 z późn. zm.), które Strona 2 z 13

przyjęły dziecko na podstawie prawomocnego orzeczenia właściwego sądu, po przedstawieniu przez nie tego orzeczenia. Należy dostarczyć postanowienie właściwego Sądu Rejonowego o ustanowieniu rodziny zastępczej lub decyzję administracyjną uprawniającą do pobierania pomocy pieniężnej przysługującej rodzinie zastępczej. f) Osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS, tj. emerytura, renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i renta rodzinna 831,15 zł renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy 637,92 zł renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem lub chorobą zawodową i renta rodzinna wypadkowa 997,38 zł renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem lub chorobą zawodową 765,50 zł g) Samotni rodzice - uprawnieni do udziału w projekcie będą samotni rodzice spełniający kryterium dochodowe określone w ustawie o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192 z dnia 7 września 2007 r., poz. 1378 z późn. zm.). Świadczenie z funduszu alimentacyjnego przysługuje, jeśli dochód w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 725 zł. 2. Uczestnicy Projektu, o których mowa w 3 ust. 1 muszą spełniać następujące warunki: spełniać minimum jeden z warunków ujętych w 3 ust. 1, posiadać stałe miejsce zamieszkania na terenie Gminy Klembów, zobowiązać się do stosowania zasad określonych w niniejszym Regulaminie. złożyć w terminie poprawnie wypełniony formularz zgłoszeniowy do Projektu wraz z wymaganymi załącznikami; nie posiadać podłączenia do Internetu; 3. Pierwszeństwo uczestnictwa w projekcie będą miały gospodarstwa domowe, które uzyskają największą ilość punktów. W przypadku jednakowej ilości punktów pierwszeństwo będą miały gospodarstwa domowe o najniższych dochodach. Punkty zostaną przyznane w sposób następujący: gospodarstwo domowe spełniające kryterium wymienione w 3 ust 1a, b, e, f 1 punkt gospodarstwo domowe spełniające kryterium wymienione w 3 ust 1c lub posiadające dzieci w wieku szkolnym 1 punkt gospodarstwo domowe spełniające kryterium wymienione w 3 ust 1d 1 punkt gospodarstwo domowe spełniające kryterium wymienione w 3 ust 1g 1 punkt 4 Strona 3 z 13

Wyłączenia ze wsparcia w ramach projektu 1. O udział w realizacji projektu nie mogą ubiegać się potencjalni uczestnicy, którzy: nie spełniają warunków określonych w 3 ust. 1, na dzień złożenia Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami posiadają umowę na dostarczenie Internetu do gospodarstwa domowego, zakwalifikowali się do projektu "Internet szansą rozwoju gminy Klembów", zostali wykluczeni z projektu "Internet szansą rozwoju gminy Klembów" lub Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym z powodu niedotrzymania warunków Regulaminu Rekrutacji lub Umowy Użyczenia Sprzętu. 5 Proces rekrutacji 1. Informacja o naborze do udziału w projekcie zamieszczona jest na stronie internetowej www.klembow.pl oraz na tablicach ogłoszeń w Urzędzie Gminy Klembów. 2. Zgłoszenia do projektu dokonuje osoba kwalifikująca się do wsparcia, rodzic bądź opiekun prawny ucznia dostarczając do Urzędu Gminy Klembów następujące dokumenty stanowiące załączniki do niniejszego Regulaminu. a) formularz zgłoszenia do projektu wraz z niezbędnymi załącznikami, b) oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 3. Niekompletne dokumenty rekrutacyjne nie będą rozpatrywane. 4. Zgłoszenia do projektu należy dokonać osobiście lub pocztą tradycyjną w terminie od dnia 25.02.2014 r. do dnia 28.03.2014 r. (liczy się termin wpłynięcia dokumentów do Urzędu Gminy Klembów). 5. Weryfikacja zgłoszeń do projektu zostanie dokonana przez specjalnie powołaną Komisję kwalifikacyjną. 6. Komisja kwalifikacyjna utworzy listę rezerwową składającą się z gospodarstw domowych, które spełniły kryteria rekrutacji wskazanych 3. 7. W przypadku rezygnacji uczestnika z listy aktualnie zakwalifikowanych do projektu (załącznik nr 1 do Protokołu wyboru z posiedzenia komisji kwalifikacyjnej z dnia 23.01.2014 r.) wolne miejsce zajmie pierwsza osoba z listy rezerwowej wskazanej w 5 ust. 6. 8. Gmina Klembów zastrzega sobie prawo przedłużenia terminu przyjmowania Formularzy Zgłoszeniowych potencjalnych Uczestników projektu, aż do czasu zakończenia rekrutacji grupy spełniającej wskaźniki monitoringowe projektu. 9. O zakwalifikowaniu się do projektu Uczestnik projektu zostanie poinformowany drogą pisemną. 6 Strona 4 z 13

Proces wdrażania projektu 1. Uczestnik projektu bądź opiekun prawny w imieniu uczestnika projektu zobowiązany jest do podpisania Deklaracji uczestnictwa w projekcie będącej załącznikiem do niniejszego regulaminu. 7 Zasady rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia uczestnictwa w Projekcie 1. Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego trwania możliwa jest tylko w przypadku wystąpienia ważnych i nieprzewidzianych okoliczności, które uniemożliwiają dalszy udział Uczestnika w Projekcie. 2. Rezygnacja z udziału w Projekcie winna mieć formę pisemnego oświadczenia i zawierać powód rezygnacji. 3. Uczestnik projektu zostanie z niego wykluczony w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania zobowiązań określonych w Deklaracji uczestnictwa w Projekcie oraz naruszenia zasad niniejszego Regulaminu. 4. W przypadku wykluczenia lub rezygnacji, Uczestnik projektu zobowiązuje się do zwrotu sprzętu w stanie nie gorszym ponad zużycie wynikające z jego prawidłowej eksploatacji. 5. W sytuacji wykluczenia lub rezygnacji Uczestnika projektu, w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej. 8 Pozostałe postanowienia 1. Niniejszy Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie zatwierdza Wójt Gminy Klembów. 2. Od decyzji negatywnej w sprawie zakwalifikowania do udziału w projekcie nie przysługuje odwołanie. Załączniki: Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym ; Załącznik nr 2 - Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych; Załącznik nr 3 Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Kazimierz Rakowski Wójt Gminy Klembów Klembów, dnia 21.02.2014 r. /zatwierdzam/ Strona 5 z 13

Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym Wniosek złożono: Gmina Klembów Urząd Gminy ul. Gen. Fr. Żymirskiego 38, 05-205 Klembów w dniu... Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym 1. INFORMACJE O UCZESTNIKU 1.1. Dane osobowe Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia Pesel Wiek. Płeć K M Dokument tożsamości nazwa:. Seria Nr serii 1.2. Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr lokalu. Miejscowość. Kod pocztowy.. Poczta Powiat. Województwo.. 1.3. Dane kontaktowe Telefon stacjonarny Telefon komórkowy e - mail Strona 6 z 13

2. KRYTERIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE 2.1. Uczestnikami uprawnionymi do udziału w projekcie są osoby z: h) Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej. Prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom, których dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza (art.8 ust.1 ustawy o pomocy społecznej): osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł; osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 456 zł; rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. i) Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na jedną osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty określonej w ustawie o świadczeniach rodzinnych. Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje: rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, opiekunowi faktycznemu dziecka, osobie uczącej się, jeżeli dochód rodzinny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty 539,00 zł. W przypadku gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności, zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty 623,00 zł. j) Dzieci i młodzież ucząca się, z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkiem pomocy społecznej. k) Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. l) Rodziny zastępcze, które przedstawią aktualne postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej - bez względu na wysokość dochodu. Uprawnione do udziału w Projekcie będą rodziny zastępcze, o których mowa w art. 39 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 z późn. zm.), które przyjęły dziecko na podstawie prawomocnego orzeczenia właściwego sądu, po przedstawieniu przez nie tego orzeczenia. Należy dostarczyć postanowienie właściwego Sądu Rejonowego o ustanowieniu rodziny zastępczej lub decyzję administracyjną uprawniającą do pobierania pomocy pieniężnej przysługującej rodzinie zastępczej. m) Osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS, tj. emerytura, renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i renta rodzinna 831,15 zł renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy 637,92 zł renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem lub chorobą zawodową i renta rodzinna wypadkowa 997,38 zł renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem lub chorobą zawodową 765,50 zł n) Samotni rodzice - uprawnieni do udziału w projekcie będą samotni rodzice spełniający kryterium dochodowe określone w ustawie o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192 z dnia 7 września 2007 r., poz. 1378 z późn. zm.). Świadczenie z funduszu alimentacyjnego przysługuje, jeśli dochód w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 725 zł. Załączniki: Załącznik nr 1. Oświadczenie o wysokości dochodów Załącznik nr 2. Oświadczenie o niepełnosprawności jeśli dotyczy Załącznik nr 3. Oświadczenie uczestnika Załącznik nr 4. Oświadczenie samotnego rodzica Strona 7 z 13

Załącznik nr 1. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.p. Imię Nazwisko Dane dotyczące uczestnika: Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: 2. 3. 4. 5. 6. 7. Wiek Czy pobiera naukę (tak/nie) Średni miesięczny dochód netto* Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za ostatnie 3 miesiące 2013 roku (październik, listopad, grudzień 2013 r.) wynosi...zł słownie złotych:... *Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto: łączny dochód netto przeciętny miesięczny dochód netto = -------------------------------------------------------------- liczba osób w gospodarstwie domowym Strona 8 z 13

Załącznik nr 2. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI dotyczy/nie dotyczy* STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole) ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI orzeczenie ważne do... Bezterminowe ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Ważne do... Bezterminowe RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole) schorzenie narządu ruchu upośledzenie umysłowe schorzenie narządu wzroku inne schorzenie narządu słuchu (proszę wpisać jakie inne...) * nie potrzebne skreślić Strona 9 z 13

Załącznik nr 3. Oświadczenia uczestnika: 1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz jego załącznikach są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 3. Oświadczam, że na dzień złożenia Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami nie posiadam umowy na dostarczenie Internetu do gospodarstwa domowego. 4. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach. 5. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 6. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., Dz. U. nr 133 poz. 863, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/ zostałam poinformowany/ poinformowana o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. data i podpis Strona 10 z 13

Załącznik nr 4. OŚWIADCZENIE SAMOTNEGO RODZICA Oświadczam że samotnie wychowuje dziecko/dzieci otrzymuję / nie otrzymuję* wsparcie w ramach systemu pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192 z dnia 7 września 2007 r., poz. 1378 z późn. zm.). data i podpis * nie potrzebne skreślić Strona 11 z 13

Załącznik nr 2 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013, przez Gminę Klembów, ul. Gen. Fr. Żymirskiego 38, 05-205 Klembów. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: a) administratorem moich danych osobowych jest Gmina Klembów, ul. Gen. Fr. Żymirskiego 38, 05-205 Klembów; b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; c) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013; d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podpis uczestnika bądź rodzica/opiekuna prawnego Strona 12 z 13

Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja niżej podpisany, wyrażam zgodę na uczestnictwo: /imię i nazwisko/ w projekcie pt. Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym realizowanym przez Gminę Klembów ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, oś priorytetowa 8 Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuje się do: 1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu, czyli do 31 grudnia 2015 roku oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu. 2) Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich. 3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli. 4) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu. 5) Należytego dbania o powierzone mienie i wykorzystywania go zgodnie z przeznaczeniem. 6) Przestrzegania postanowień Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym. Podpis uczestnika bądź rodzica/opiekuna prawnego Strona 13 z 13