Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Pakiet nr 1: Leki różne 1 Kod CPV 33600000-6 Stawka Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Cena Wartość netto w zł. podatku Wartość brutto w zł. Cena Lp. Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. (kol.4 x kol.5) VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] urzędowa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acarbose 50mg x 30 op. 40 U 2 Acetazolamid 0,25 x 30 tabl. op. 10 3 Aciclovir 0,4g x 30 tabl. op. 50 U 4 Aciclovir 5% 5g krem Szt. 50 5 Acidum folicum 15mg x 30 op. 220 U 6 Acidum folicum 5mg x 30tabl. op. 200 U 7 Alantan Plus 30g maść op. 500 8 Alcaine 0,5% 15ml krople Szt. 4 9 Aldactone 0,2/10ml x10 op. 80 10 Allopurinol 0,1 x 50 tabl. op. 240 U 11 Alumag 200+200mg x 30 tabl. op. 30 12 Amantadine 100mg x 50 tabl. op. 24 13 Amikacin 0,3%-5ml krople d/oczu op. 12 14 Amiodarone 0,15/3ml x 5 amp. op. 2400 15 Amiodarone 0,2g x 60 tabl. op. 150 U 16 Amitriptylinum 10mg x 60 tabl. op. 40 U 17 Amitriptylinum 25mg x 60 tabl. op. 40 U 18 Ammonii sulfobitum.20g maść op. 20 19 Anatoks.tężc.adsorbowana amp.0,5ml Szt. 300 20 Antithrombin III 500jm. Inj. szt. 30 21 Antytoksyna jadu żmiji 500j.amp. 5ml Szt. 5 22 Ascofer x 50 tabl. op. 30 23 Atecortin 5ml zawiesina Szt. 20 24 Azathioprine 0,05 x 50 tabl. op. 80 U
25 Baclofen 10mg x 50 tabl. op. 120 26 Baclofen 25mg x 50 tabl. op. 60 27 Barium sulfuricum 1g/ml butelka 200ml Szt. 200 28 Benazepril 5 mg x 28 tabl. op. 12 29 Benzydamina 0,15% płyn 240ml op. 200 30 Benzydamina aerozol 30 ml op. 500 31 Betamethasone 7mg/1ml x 5 amp. op. 200 U 32 Betamethasone 4mg/1ml amp. Szt. 1500 U 33 Biperiden 2mg x 50 tabl. op. 15 U 34 Biperiden 5mg/1ml x5 op. 5 35 Biseptol 120mg x 20 tabl. op. 3 36 Boldaloin x 30 tabl. op. 60 37 Bupivacain 0,5% 10ml x 10amp. op. 100 38 Calcitonin 100j.m./1ml x 5 amp. op. 10 U 39 Calcium x 20 tabl musujących. op. 500 40 Calcium dobesilate 0,25 x 30 tabl. op. 6 41 Calcium gluconicum 0,5g x 50tabl. op. 3 42 Calperos 1000mg x 100kaps op. 150 43 Calperos 500mg x 200kaps op. 80 44 Carbamazepine 100mg/5ml syrop 250ml Szt. 30 U 45 Carbetocin 100mcg/ml -1ml x5amp. op. 12 46 Cardiamid 15ml ** krople op. 5 47 Cebion Multi 10ml krople op. 60 48 Cetirizine 20ml op. 60 U 49 Chlorchinaldin do ssania x 40 tabl op. 300 50 Chloroquine 0,250 x 30 tabl. op. 30 U 51 Chlorpomazine 4% 10ml krople op. 5 U 52 Chlorpromazine 50mg/2ml amp.2ml x 10 op. 50 53 Chlorprothixen 15mg x 50 tabl.powl op. 30 U 54 Chlorprothixen 50mg x 50 tabl.powl op. 6 U 55 Chlortalidon 50mg x20tabl. op. 100 56 Citocartin 200 x 50 wkł.a 1,7ml op. 4
57 Clemastin 1mg x 30tabl op. 250 58 Clemastin 1mg/10ml-100ml syrop op. 100 59 Clomipramine 25mg x 30 tabl. op. 20 U 60 Clomipramine SR 75mg x 20 tabl. op. 20 U 61 Clonidin 0,075 x 50 tabl. op. 150 U 62 Colecalciferol 15000jm/ml krople 10ml op. 300 U 63 Colchicine 0,5mg x 20 draż. op. 100 64 Convulex 150mg x 100 kaps. op. 20 U 65 Convulex 50mg/1ml-100ml syrop op. 120 U 66 Corneregel 5g** żel d/oczu Szt. 40 67 Cortineff 0,1mg x 20 tabl. op. 20 U 68 Cyclophosphamide 0,2 inj. Szt. 350 69 Cyclosporin 50mg/1ml x10 amp. op. 10 70 Cyklosporyna 25mg x 50kaps. op. 20 U 71 Cyproheptadine 4mg x 20 tabl. op. 12 72 Danazol 200mg x 100 tabl. op. 5 U 73 Delacet płyn 100ml op. 100 74 Depo Medrol 40mg x 1 amp. op. 50 U 75 Desmopressin 4mcg/1ml x 10 amp. op. 4 76 Desmopressin liofilizat doustny 120mcg x30 op. 10 U 77 Desmopressin liofilizat doustny 60mcg x30 op. 80 U 78 Detreomycyna 2% 5g maść op. 200 79 Devisol 25 10ml krople 0,15mg/ml op. 40 U 80 Dexamethason 0,5mg x 20 tabl. op. 60 U 81 Diclofenac 25mg x 30 tabl. op. 10 82 Diclofenac 50mg x 50 tabl. op. 80 U 83 Diclofenac 75mg x 20 tabl. op. 180 U 84 Diclofenac 0,1% krople do oczu 5 ml op. 10 U 85 Diclofenac 150mg x 30 tabl. op. 100 U 86 Dimeticone vel Simeticone 40-50mg x100 kps. op. 600 87 Donepezil 5mg x 28 tabl. op. 20 U 88 Donepezil 10mg x 28 tabl. op. 5 U
89 Dopegyt 250mg x 50 tabl. op. 150 90 Doxazosinum 1mg x 30 tabl. op. 50 U 91 Doxazosinum 2mg x 30 tabl. op. 300 U 92 Doxazosinum 4mg x 30 tabl.o przedł.uwalnianiu op. 260 U 93 Enalapril 5mg x 30tabl. op. 120 U 94 Enterol 250mg x20 kaps (NZ na sasz!) op. 40 95 Epanutin Parent 250mg/5ml x 5 amp. op. 60 96 Erythromycin 0,2g x 16 tabl. op. 12 97 Esmolol 100mg/10ml x5amp. op. 12 98 Fenofibrate 100mg x 50 kaps. op. 30 U 99 Fenoterol 0,5mg/10ml x15 op. 12 100 Feroplex 800mg/15ml x20fiol. op. 250 101 Filgrastym 300mcg/0,5ml ampułkostrzykawka Szt. 150 U 102 Filgrastym 480mcg/0,5ml ampułkostrzykawka Szt. 50 U 103 Fluoresceine 10% 5ml x 12 amp. op. 2 104 Flutamid 250 mg x 100 tabl. op. 3 U 105 Forlax10g x 20 sasz. op. 200 106 Gabapentin 100mg x 100kaps. op. 50 U 107 Gabapentin 300mg x 100kaps. op. 60 U 108 Gentamycin 0,3% 5ml krople d/oczu op. 450 U 109 Glibenese GITS 5mg x 30 tabl. op. 2 110 Gliclazid 80mg x 60 tabl. op. 3 U 111 Glimepirid 1mg x 30 tabl. op. 50 U 112 Glimepirid 2mg x 30 tabl. op. 60 U 113 Glimepirid 3mg x 30 tabl. op. 20 U 114 Glucagen HypoKit 1mg x 1 inj. op. 400 U 115 Gynalgin x 10 tabl.dopochwowe op. 80 116 Haloperidol 0,2% 10ml krople op. 40 U 117 Haloperidol 1mg x 40 tabl. op. 40 U 118 Haloperidol 5mg/1ml x10amp. op. 250 119 Humalog 3ml x5wkł. op. 50 U 120 Hydrocortison 25mg do wstrz i inf.x5 amp. op. 1500
121 Hydrocortison 100mg do wstrz i inf.x5 amp. op. 2400 122 Hydrocortisonum 20mg x 20tabl. op. 70 123 Hydroxizinum 0,1/2ml x5amp. op. 100 124 Hydroxycarbamid 500mg x 100 tabl. op. 3 U 125 Ibuprofen 100mg/5ml zaw 100ml op. 800 126 Inosine pranobex 500mg x 50 tabl. op. 20 127 IruxolMono 1,2j/g 20g maść op. 180 U 128 Kaldyum x 100 kaps. op. 140 129 Kalium syrop 150ml op. 80 130 Ketotifen 100ml syrop op. 15 131 Lacidipine 4mg x 28 tabl. op. 220 U 132 Lacrimal krople do oczu 2x5ml op. 130 133 Lakroft krople do oczu 15ml op. 30 134 Levetiracetam 0,1g/1ml, płyn 300ml op. 40 U 135 Levetiracetam 500mg/5ml x10 fiol. op. 30 136 Levomepromazin x 50 tabl. op. 6 U 137 Levothyroxine Sodium 25mcg x 100 tabl. op. 160 U 138 Levothyroxine Sodium 50mcg x 50 tabl. op. 240 U 139 Levothyroxine Sodium 100mcg x 50 tabl. op. 130 U 140 Levothyroxine Sodium 150mcg x 50 tabl. op. 15 U 141 Linomag krem 30g op. 1400 142 Linomag maść 30g op. 1600 143 Lisinopril 5mg x 28 tabl. op. 200 U 144 Lithium carbonicum 0,25 x 60 tabl. op. 5 U 145 Lorinden C maść 15g op. 30 146 Losartan 50mg x 30 tabl. op. 200 U 147 Luteina 50mg x30 tabl. podjęzykowe op. 50 U 148 Luteina tabl dopochwowe x 30 op. 30 U 149 Madopar 62,5mg x 100 tabl.rozp. op. 12 U 150 Madopar HBS 125mg x 100 kaps. op. 20 U 151 Maść cynkowa 20g op. 10 152 Megestrol 40mg/ml zaw.240ml op. 30 U
153 Meloxicam 10mg/ml 1,5ml x 3 amp. op. 5 154 Mesalazine 250mg x 100 tabl.dojelitowych op. 10 U 155 Mesalazine 500mg x 100 tabl.dojelitowych op. 80 U 156 Mesalazine 1g x 14 czopków (Nie x 28!) op. 5 U 157 Metformin 500mg x60 tabl.powl op. 520 U 158 Metformin 850mg x60tabl.powl op. 300 U 159 Methotrexat 10mg w amp-strz. Szt. 6 U 160 Methotrexat 15mg w amp-strz. Szt. 30 U 161 Methotrexat 20mg w amp-strz. Szt. 30 U 162 Methotrexat 25mg w amp-strz. szt. 120 U 163 Methotrexat 30mg w amp-strz. szt, 30 164 Methotrexat 5mg x 50 tabl. op. 5 U 165 Methylprednisolon 4mg x 30 tabl. op. 200 U 166 Metronidazol 250mg x 20 tabl. op. 500 167 Metronidazol żel 1% 15g Szt. 20 168 Milgamma N 2ml x 5 amp op. 240 169 Mirtazapine 45mg x 30 tabl. op. 3 170 Misoprostol 0,2mg x 30 tabl. op. 20 171 Moclobemid 150mg x 30 tabl. op. 3 U 172 Molsidomina 4mg x 30 tabl. op. 30 173 Mycophenolas mofetil 250mg x 100 tabl. op. 6 U 174 Mycophenolas mofetil 500mg x 50 tabl. op. 12 U 175 Naproxen10% 50g żel op. 240 176 Nebiwolol 5mg x 30tabl. op. 180 U 177 Neurotop Retard 300 x 50 op. 10 U 178 Nitrendypina 0,01 x 30 tabl. op. 5 U 179 Nitromint 0,4mg/d,200dawek aerozol op. 60 U 180 Nystatyna tabl.dopochwowe 100 000jm x 10 op. 120 181 Olanzapine 5mg x 30 tabl. op. 40 U 182 Olanzapine 10mg x 30 tabl. op. 10 U 183 Ondansetron 8mg x 10tabl. op. 5 U 184 Ondansetron 8mg/4ml x 5 amp. op. 700
185 Oxcarbazepine 300mg x 50 tabl.powl. op. 10 U 186 Oxcarbazepine 600mg x 50 tabl.powl. op. 10 U 187 Oxymetazolin 0,025% 10ml krople do nosa op. 240 188 Oxytocin 5jm/1ml x 5 amp op. 900 189 Pancreatin 25000j. x 20 kaps. op. 150 190 Panthenol aerozol 4,63%, 130g op. 10 191 Paracetamol 0,3 x 20 tabl. op. 400 192 Paricalcitol 5mcg/ml x 5 amp. op. 10 193 Perlinganit 10mg/10ml x 10 amp. op. 1300 194 Phenazolinum 0,1g/2ml x 10amp. op. 20 195 Phenytoinum 0,1 x 60 tabl. op. 10 U 196 Pridinol 5mg x 50 tabl op. 30 197 Promazin 100mg x 60 tabl. op. 10 198 Promethasine 25mg x 20 tabl op. 6 199 Promethasine 5mg/5ml syrop 150ml op. 100 200 Promethazine 10mg x 20 tabl op. 40 201 Propafenon 0,3 x 20 tabl. op. 40 U 202 Propranolol 1mg/1ml x 10 amp. op. 20 203 Pyoctaninum r-r wodny 1% 20g op. 100 204 Quetiapin 25mg x 30 tabl.powl op. 40 U 205 Quetiapin 100mg x 60 tabl.powl op. 20 U 206 Quinapril 5mg x 30 tabl. op. 80 U 207 Quinapril 10mg x 30 tabl. op. 200 208 Quinapril 20mg x 30 tabl. op. 140 209 Rifaximin 0,2g x 28 tabl. op. 90 210 Risperidone 1mg x 20 tabl. op. 150 U 211 Risperidone 1mg/1ml krople 30ml op. 30 U 212 Risperidone 1mg/1ml płyn 100ml op. 40 U 213 Risperidone 2mg x 20 tabl. op. 40 U 214 Rivaroxaban 15mg x 100 tabl.powl. op. 40 215 Rivaroxaban 20mg x 100 tabl.powl. op. 20 216 Roxithromycinum 0,15g x 10 tabl. op. 5 U
217 Salbutamol rozt. do neb.2,5mg/2,5ml x20 op. 80 U 218 Salbutamol rozt. do neb. 5mg/2,5ml x20 op. 30 U 219 Scopolan 0,01 x 6 czopki op. 250 220 Selegilin 5mg x 60 tabl. op. 12 U 221 Sertraline 50mg x 28 tabl. op. 200 U 222 Sertraline 100mg x 28 tabl. op. 20 U 223 Sevelamer 800mg x 180 kaps. op. 12 224 Sir.Tussipect 140g op. 60 225 SkinProtect Novoscabin 10% płyn 120ml op. 10 226 Spasmalgon 5ml x 10 amp. op. 70 227 Spironolacton 25mg x 100 tabl. op. 300 U 228 Streptokinase 1,5mln j.m. Fiol. Szt. 5 229 Sudocrem 60g krem op. 2000 230 Sulpiryd 0,05 x 24 kaps. op. 30 U 231 Szczep.p/WZW B 20mcg/1ml Szt. 30 232 Terlipressin 1mg/8,5ml x 5amp. op. 15 233 Thioctic Acid 0,6g/50ml x 10 fiol. op. 10 234 Timolol 0,5% krople do oczu 5ml op. 10 U 235 Tizanidine 4mg x30 tabl. op. 90 236 Tizanidine MR 6mg x 30 kaps. op. 50 U 237 Tobrex 3,5g maść op. 20 238 Tolperison 50mg x 30tabl op. 100 239 Topiramate 50 mg x 28 tabl.powl. op. 40 U 240 Torasemide 10mg x 30 tabl. op. 300 241 Torasemide 20mg/4ml x 5amp. op. 400 242 Trimebutine 100mg x 30 tabl. op. 60 243 Trimebutine gran do zaw 250ml op. 120 244 Tropicamidum 0,5% 2x5ml krople op. 15 U 245 Tuberculin PPD RT 23-1,5ml x 10 inj. op. 20 246 Ubretid 0,5/1ml x25 amp. op. 2 247 Urapidil 25mg/5ml x5 amp. op. 1200 248 Uromitexan 0,4/4ml x 15 amp. op. 12
249 Urosept x 60 tabl. op. 40 250 Ursodeoxycholic acid 150mg x 20 kaps. op. 12 251 Ursodeoxycholic acid 250mg x 100 tabl. op. 60 252 Verapamil 120mg tabl o przedł dział x40 op. 40 253 Vildagliptin 50mg x 28tabl. op. 6 254 Vit. A krople 10ml 50000j./ml op. 80 255 Vit.B1 25mg/1ml x10 amp. op. 60 256 Vit.B6 50mg x 50 tabl. op. 100 257 Vit.E 10ml krople op. 70 258 VitA-POS 5g maść d/oczu op. 3 259 Warfarin 3mg x 100tabl op. 30 U 260 Warfarin 5mg x 100tabl op. 40 U 261 Xylometazoline 0,1% 10ml krople do nosa op. 50 Razem X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy **bez zmiany wielkości opakowania
Załącznik Nr 2/2 Formularz cenowy Pakiet nr 2: Leki różne 2 Kod CPV 33600000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acetylsalicylic acid 150mg x 60 tabl.powl. op. 250 2 Aqua pro inj 5ml x 100 amp. op. 150 3 Carbamazepin 0,2g x 50 tabl. op. 40 U 4 Carvedilol 6,25mg x 30 tabl. op. 260 U 5 Carvedilol 12,5mg x 30 tabl. op. 180 U 6 Ciprofloxacin 0,25g x 10 tabl. op. 300 U 7 Ciprofloxacin 0,5g x 10 tabl. op. 400 U 8 Metamizol 0,5g x 6 tabl op. 3200 9 Metamizol 1g/2mlx 5amp op. 4500 10 Metamizol 2,5g/5ml x 5amp op. 10000 11 NaCl 0,9% amp 5ml x 100 op. 300 U 12 NaCl 0,9% amp.10ml x 100 op. 2600 U 13 Omeprazol 20mg x 28 kaps. op. 3200 U 14 Pentoxifylline 0,3g/15ml x 10amp IV op. 10 15 Piracetam 1g/5ml amp x 12 op. 30 16 Piracetam inj. 20% a 60ml szt. 2200 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Cena urzęd.
17 Ranitidin 0,5mg/1ml 100ml inj. szt. 4200 18 Tramadol 0,05g x 20kaps op. 1600 U 19 Tramadol retard 100mg x30tabl. op. 90 U 20 Tramadol retard 150mg x30tabl. op. 10 U 21 Tramadol retard 200mg x30tabl. op. 5 U Razem X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/3 Formularz cenowy Pakiet nr 3: Leki różne 3 Kod CPV 33600000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Calcium chlor.10% 10ml x 10 amp. op. 3500 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) 2 Epinephrine 1mg/1ml x 10 op. 2000 U Lignocainum 2% c.noradrenalino 0,00125% 3 2mlx10amp op. 90 4 Norepinephrine 4mg/4ml x 5 amp. op. 2200 Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzędowa
Załącznik Nr 2/4 Formularz cenowy Pakiet nr 4: Leki różne 4 Kod CPV 33600000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Alprostadil 0,5mg/1ml x 5amp. op. 10 2 Anidulafungin 0,1g inj. Szt. 40 3 Dalteparin 10000j./0,4ml x 5 op. 10 U 4 Dalteparin 2500j.m./0,2ml x 10 op. 20 U 5 Dalteparin 5000j.m./0,2ml x 10 op. 100 U 6 Dalteparin 7500j./0,3ml x 10 op. 10 U 7 Dinoproston 0,5mg/3g żel dopoch. Szt. 10 8 Eplerenon 25mg x 30tabl. powl. op. 50 9 Eplerenon 50mg x 30tabl. powl. op. 50 10 Linezolid 0,2g/100ml x 10 worków op. 5 11 Linezolid 0,6g x 10 tabl.powl. op. 10 12 Voriconazole 200mg x 20 tabl. op. 3 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzędowa
Pakiet nr 5: Leki różne 5 Kod CPV 33600000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Amantadine 200mg/500ml inj x 10 op. 20 2 Ornithine 5g/10ml inj x 10 op. 100 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/6 Formularz cenowy Pakiet nr 6: Leki różne 6 Kod CPV 33600000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Alteplase 10mg inj. szt. 60 2 Dabigatran 110mg x 180 kaps. op. 24 3 Dabigatran 150mg x 180 kaps. op. 20 4 Ipratropium bromide 25mg/ml 20ml płyn d/neb. op. 800 U 5 Ipratropium bromide 20mcg/d. aerozol 200d/10ml op. 150 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Ipratropium+fenoterolum bromide 20ml płyn do 6 inh. op. 1700 U Razem X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzędowa
Załącznik Nr 2/7 Formularz cenowy Pakiet nr 7: Leki różne 7 Kod CPV 33600000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Budesonide zaw. 0,125mg/ml x20amp a 2ml op. 500 U 2 Budesonide zaw. 0,25mg/ml x20amp a 2ml op. 680 U 3 Budesonide zaw. 0,5mg/ml x20amp a 2ml op. 200 U 4 Bupivacaine Spinal 0,5% 4ml x 5amp. op. 600 5 Emla 5% krem 5g szt. 600 6 Metoprolol 5mg/5ml x5 amp. op. 420 7 Metoprolol tabl o przedł.uwaln 50mg winianu x28 op. 1300 8 Metoprolol tabl.o przedł.uwal 100mg winianu x28 op. 450 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzędowa
Załącznik Nr 2/8 Formularz cenowy Pakiet nr 8: Esomeprazol kod CPV 33652200-7 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Esomeprazol 40mg inj.x 10 op. 800 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/9 Formularz cenowy Pakiet nr 9: Omeprazol Kod CPV 33611000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Omeprazol 40mg inj. szt. 8000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/10 Formularz cenowy Pakiet nr 10: Pantoprazol Kod CPV 33611000-6 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Pantoprazol 40mg tabl. dojelitowe Szt. 40000 U 2 Pantoprazol 40mg inj. IV Szt. 20000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzędowa
Załącznik Nr 2/11 Formularz cenowy Pakiet nr 11: Leki psychotropowe i odurzające Kod CPV 33661000-1 Lp. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Alprazolam 0,25mg x 30 tabl. op. 120 2 Alprazolam 0,5mg x 30 tabl.o przedł.dział. op. 30 3 Buprenorphine 0,3mg/1ml x 5 amp. op. 5 Buprenorphine plastry o przedłużonym transdermalnym sposobie uwalniania 35mcg/h x 4 5 sztuk op. 120 U Buprenorphine plastry o przedłużonym transdermalnym sposobie uwalniania 52,5mcg/h 5 x 5 sztuk op. 60 U 6 Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Buprenorphine plastry o przedłużonym transdermalnym sposobie uwalniania 70mcg/h x 5 sztuk op. 30 U 7 Clonazepam 0,5mg x 30 tabl. op. 60 U 8 Clonazepam 2mg x 30 tabl. op. 40 U 9 DH-ergotamin 0,2% 15g krople op. 5 10 Diazepam 5mg/2,5ml x 5 wlewek op. 80 U 11 Diazepam 10mg/2,5ml x 5 wlewek op. 50 U 12 Lorazepam 1mg x 25 tabl. op. 60 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Cena urzędowa
13 Lorazepam 2,5mg x 25 tabl. op. 60 14 Methadone 20ml roztwór op. 10 U 15 Methylphenidate 18mg x 30 tabl. o przedł.dział. op. 10 U 16 Methylphenidate 36mg x 30 tabl. o przedł.dział. op. 5 U 17 Methylphenidate 5mg x 30 tabl op. 5 U 18 Methylphenidate 10mg kaps o przedł.dział.x30 op. 10 U 19 Methylphenidate 10mg x 30 tabl op. 20 U 20 Methylphenidate 20mg kaps o przedł.dział.x30 op. 5 U 21 Methylphenidate 20mg x 30 tabl op. 30 U 22 Methylphenidate 30mg kaps o przedł.dział.x30 op. 3 U 23 Midazolam 5mg amp.1ml lub 2ml x 10szt. op. 600 24 Midazolam 15mg amp. 2ml lub 3ml x 10 szt. op. 2000 25 Morphine 10mg x 20 tabl. op. 50 U 26 Morphine 30mg x 20 tabl. op. 5 U 27 Morphini sulfas 10mg/1ml x 10 amp. op. 2000 U 28 Nitrazepam 5mg x 20 op. 80 29 Oxycodone 5mg x 60tabl. op. 6 U 30 Oxycodone 10mg x 60tabl. op. 20 U 31 Oxycodone 10mg/1ml x 10 amp. op. 300 32 Oxycodone 20mg x 60tabl. op. 10 U 33 Oxycodone 20mg/2ml x 10 amp. op. 40 34 Phenobarbital 100mg x 10 tabl. op. 120 U 35 Phenobarbital 15mg x 10 tabl. op. 320 36 Phenobarbitalum Natrium subst. g 50 Razem X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/12 Formularz cenowy Pakiet nr 12 : Antybiotyki Kod CPV 33651100-9 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Amoxicillin 500mg/5ml zaw. 60ml op. 10 U 2 Azithromycin 500mg inj. I.V. Szt. 100 3 Biseptol 480mg/5ml x 10amp. op. 500 4 Ceftazidime inj. 0,5g szt. 100 5 Cefuroxime axetil 500mg x 10 tabl. op. 200 U 6 Clarithromycin 250mg/5ml a 60ml op. 150 U 7 Clindamycin 600mg x 12 tabl. op. 5 U 8 Fluconazole 5mg/ml syrop 150ml op. 12 9 Fluconazole 50mg x 14 tabl. op. 50 U 10 Fluconazole 100mg x 7 tabl. op. 120 U 11 Fluconazole 200mg x 14 tabl. op. 40 U Flucytosine inj. 2,5g/250ml x 5 butelek 12 op. 20 13 Gentamycin inj. I.V./I.M. 80mg/2ml x 10amp. op. 700 14 Ketokonazol 200mg x 20tabl op. 5 U 15 Neomycinum 250mg x 16 tabl. op. 100 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Cena urzędowa
16 Streptomycin 1g inj. Szt. 60 Razem X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/13 Formularz cenowy Pakiet nr 13: Insuliny ludzkie konwencjonalne ** Kod CPV 33615100-5 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m Ilość Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Cena urzędowa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulina ludzka konwencjonalna szybko 1 działająca, wkłady do wstrzykiwaczy 300j/3ml x5 op. 350 Insulina ludzka konwencjonalna - mieszanka ins.rozpuszczalnej i izofanowej (NPH) w stos. 2 30/70, wkłady do wstrzykiwaczy 300j./3ml x 5 op. 50 Insulina ludzka konwencjonalna - mieszanka ins.rozpuszczalnej i izofanowej (NPH) w stos. 3 40/60, wkłady do wstrzykiwaczy 300j./3ml x 5 op. 12 Insulina ludzka konwencjonalna - mieszanka ins.rozpuszczalnej i izofanowej (NPH) w stos. 4 50/50, wkłady do wstrzykiwaczy 300j./3ml x 5 op. 15 U U U U Insulina ludzka konwencjonalna izofanowa długo 5 działająca, wkłady do wstrzykiwaczy 300j/3ml x5 op. 60 X X X U * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy ** w całym pakiecie wymagane insuliny jednego producenta
Załącznik Nr 2/14 Formularz cenowy Pakiet nr 14: Leki anestezjologiczne Kod CPV 33661100-2 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Chlorsuccillin 200mg x 10 fiol. op. 250 2 Etomidate-Lipuro 20mg/10ml x 10 amp. op. 150 3 Rocuronium 50mg/5ml x 10 inj. op. 1500 Sugammadex inj. 200mg/2ml x 10 fiol. 4 op. 40 5 Vecuronium/Norcuron 4mg/1ml x 10 amp. op. 30 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/15 Formularz cenowy Pakiet nr 15: Propofol 1% Kod PCV 33661100-2 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 1 2 3 4 5 6 7 8 Ilość 1 Propofol 1% MCT/LCT 20ml x 5 amp. op. 5000 2 Propofol 2% MCT/LCT 50ml szt. 100 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/16 Pakiet nr 16: Formularz cenowy Kwas ibandronowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Kwas ibandronowy 3mg/3ml inj. Szt. 100 Cena j. Netto w zł. R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/ 17 Formularz cenowy Pakiet nr 17 : Denozumab kod CPV 33632000-9 Lp. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Denozumab 60mg/1ml ampułkostrzykawka szt. 80 U R A Z E M: X X X *do uzupełnienia J.m. Cena j. netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Podpis Wykonawcy Cena urzędowa
Załącznik Nr 2/18 Formularz cenowy Pakiet nr 18: Nimodypina Kod CPV 33660000-4 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Nimodypine inj. 10mg/50ml Szt. 800 2 Nimodypine 30mg x 100 tabl. powl. op. 60 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/19 Formularz cenowy Pakiet nr 19: Eptacog alfa Kod CPV 33621200-1 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Eptacog alfa 1mg (50Kj.m) proszek+rozp. Szt. 3 2 Eptacog alfa 2mg (100Kj.m) proszek+rozp. Szt. 6 3 Eptacog alfa 5mg (250Kj.m) proszek+rozp. Szt. 3 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Razem X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/20 Formularz cenowy Pakiet nr 20: Abciximab Kod CPV 33621100-0 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Abciximab 10mg/5ml fiol. Szt. 150 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/21 Formularz cenowy Pakiet nr 21: Lioresal Kod CPV 33632200-1 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Lioresal Intrathecal 0,05mg/ml x5amp. op. 10 2 Lioresal Intrathecal 10mg/5ml inj. Szt. 260 3 Lioresal Intrathecal 10mg/20ml inj. Szt. 200 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/22 Formularz cenowy Pakiet nr 22: Żelazo dożylne kod CPV 33621300-2 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 2 3 4 5 6 7 8 Żelazo (Fe III) do podania dożylnego w postaci karboksymaltozy, izomaltozy lub cukrzanu, 1 100mg/dawkę fiol. 4000 Żelazo (Fe III) do podania dożylnego w postaci karboksymaltozy, izomaltozy lub cukrzanu, 2 500mg/dawkę fiol. 600 R A Z E M: X X * do uzupełnienia, dodatkowo należy podać pojemność fiolki i wielkość opakowania handlowego Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/23 Formularz cenowy Pakiet nr 23: Preparaty żywieniowe kod CPV 33692510-5 Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Bebilon AR 400g op. 120 2 Bebilon Nenatal 400g op. 60 3 Bebilon Pepti 1 DHA a 450g op. 200 U 4 Bebilon Pepti MCT 450g op. 120 U 5 Bebion Pepti 2 DHA a 450g op. 300 U 6 Neocate LCP 400g op. 6 5 7 Nutramigen 1 425g op. 240 U 8 PreNan 400g (mleko dla wcześniaków) op. 6 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa
Załącznik Nr 2/24 Formularz cenowy Pakiet nr 24: Mleko specjalistyczne wraz ze smoczkami do butelek kod CPV 33693000-4 Lp. Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 Mleko specjalistyczne dla wcześniaków w 1 butelkach jednorazowych 70ml Szt. 5000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Mleko specjalistyczne dla wcześniaków w 2 butelkach jednorazowych 90ml Szt. 6000 Smoczki sterylne jednorazowe dla wcześniaków 3 do butelek z mlekiem specjalistycznym Szt. 15000 Razem X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/25 Formularz cenowy Pakiet nr 25: Ceftazidime Kod CPV 33651100-9 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Ceftazidime inj. 1g szt. 9500 2 Ceftazidime inj. 2g szt. 4000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/26 Formularz cenowy Pakiet nr 26: Import docelowy 1 Kod CPV 33692500-2 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Phytomenadion 2mg/0,2ml x5 amp. op. 350 2 Vit. B 1 100mg/2ml inj. I.V. szt. 5000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/27 Formularz cenowy Pakiet nr 27: Import docelowy 2 - Custodiol ** Kod CPV 33651100-9 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Custodiol płyn 1000ml worek Szt. 60 2 Custodiol płyn 2000ml worek Szt. 200 R A Z E M: X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy **produkt leczniczy J.m. Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6]
Załącznik Nr 2/28 Formularz cenowy Pakiet nr 28: Płyny do żyw.pozajelitowego i infuzyjne Kod CPV 33692200-9 Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Addamel N 10ml x 20 amp. op. 300 2 Aminosteril N-Hepa 8% 500ml Szt. 30 3 Aminomix 1 Novum 1000ml worek Szt. 50 4 Aminomix 1 Novum 1500ml worek Szt. 50 5 Dipeptiven 200mg/50ml Szt. 1800 6 Glycophos 20ml x 10 fiol. op. 400 7 Intralipid 10% 500ml/worek Szt. 120 8 Intralipid 20% 100ml Szt. 30 9 Kabiven 1026 ml Szt. 60 10 Kabiven 1540 ml Szt. 800 11 Kabiven 2053 ml Szt. 300 12 Kabiven 2566 ml Szt. 60 13 Kabiven Peripheral 1440 ml Szt. 900 14 Kabiven Peripheral 1920 ml Szt. 60 15 Kabiven Peripheral 2400 ml Szt. 30 16 Nephrotect 500ml Szt. 30 17 Omegaven 100ml Szt. 1800 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6]
18 Peditrace 10ml x 10 fiol. op. 200 19 SmofKabiven 493ml worek Szt. 120 20 SmofKabiven 986ml worek Szt. 1500 21 SmofKabiven 1477ml worek Szt. 1200 22 SmofKabiven 1970ml worek Szt. 600 23 SmofKabiven EF 986ml worek Szt. 100 24 SmofKabiven EF 1477ml worek Szt. 100 25 SmofKabiven Peripheral 1206ml worek Szt. 400 26 SmofKabiven Peripheral 1448ml worek Szt. 100 27 SmofKabiven Peripheral 1904ml worek Szt. 60 28 SmofLipid 20% 100ml but. Szt. 800 29 SmofLipid 20% 500ml but. Szt. 100 30 Soluvit N 10ml x 10 fiol. op. 800 31 Vamin 18 EF 500ml worek szt. 500 32 Vitalipid N Adult 10ml x 10 amp. op. 600 33 Vitalipid N Infant 10ml x 10 amp. op. 150 34 Voluven 6% 250ml Szt. 2500 35 Voluven 6% 500ml Szt. 7000 36 Volulyte 6% 500ml worek Szt. 4500 Razem X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/29 Formularz cenowy Pakiet nr 29: Środki kontrastowe 1 Kod CPV 33696000-5 Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Omnipaque 240mg I/ml fiol. 20ml szt. 100 2 Omnipaque 240mg I/ml fiol. 50ml szt. 300 3 Omnipaque 350mg I/ml fiol. 50ml szt. 400 4 Omniscan 0,5mmol/ml fiol. 15ml szt. 100 5 Visipaque 320mg I/ml fiol. 50ml szt. 300 6 Visipaque 320mg I/ml fiol. 100ml szt. 1000 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) R A Z E M: X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/30 Formularz cenowy Pakiet nr 30: Środki kontrastowe 2 Kod CPV 33696000-5 Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Gadovist 1mmol/ml fiol. 15 ml szt. 1000 2 Gastrografin fl. 100 ml x10 op. 15 3 Magnevist 0,5mmol/ml fiol. 5 ml szt. 300 4 Primovist 0,25mmol/ml fiol. 10ml szt. 10 5 Ultravist 300mg I/ml fiol 20ml x10 op. 40 6 Ultravist 300mg I/ml fiol 50ml x10 op. 20 7 Ultravist 300mg I/ml fiol. 100ml x10 op. 240 8 Ultravist 370mg I/ml fiol. 50ml x 10 op. 10 9 Ultravist 370mg I/ml fiol. 100ml x10 op. 80 10 Ultravist 370mg I/ml fiol. 200ml szt. 1100 Cena j. netto w zł. R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/31 Formularz cenowy Pakiet nr 31: Środki kontrastowe 3 Kod CPV 33696000-5 Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Iomeron 350mg I/ml fiol. 100ml szt. 500 2 Iomeron 400mg I/ml fiol. 100ml szt. 1000 3 Iomeron 400mg I/ml fiol. 200ml szt. 1200 4 MultiHance 0,5mmol/ml fiol. 15ml szt. 600 5 MultiHance 0,5mmol/ml fiol. 20ml szt. 100 6 ProHance 0,5mmol/ml fiol. 10ml szt. 200 7 SonoVue 8μl/ml inj., zestaw szt. 30 Cena j. netto w zł. R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/32 Formularz cenowy Pakiet nr 32: Immunoglobuliny 1 CPV 33651520-9 L.p. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/ EAN* J.m Ilość Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 2 3 4 5 6 7 8 Immunoglobulina ludzka normalna do podania dożylnego o maksymalnej zawartości IgA 25mcg/ml, roztwór do infuzji ; dostępność minimum dwóch dawek: 5g i 10g wg zamówienia. Wymagana refundacja w 1 programach lekowych B.17 i B.67 g 2500 Razem X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/33 Formularz cenowy Pakiet nr 33: Immunoglobuliny 2 CPV 33651520-9 L.p. Nazwa asortymentu/ Nazwa Producent*/EAN* handlowa*/ Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 Immunoglobulina ludzka normalna do podania dożylnego, roztwór do infuzji 100mg/ml; dostępność różnych dawek (2,5g, 5g, 10g,20g) wg zamówienia. Wymagana refundacja w 1 programach lekowych B.17 i B.67 g 4500 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Razem X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/34 Pakiet nr 34: Dexamethason inj. Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Dexamethasone 4mg/1ml x 10 amp. op. 2200 2 Dexamethasone 8mg/2ml x 10 amp. op. 400 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/35 Formularz cenowy Pakiet nr 35: Poractant alfa kod CPV 3367000-8 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Poractant alfa roztwór 120mg/1,5ml x 2 fiol. op. 45 Cena j. Netto w zł. R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/36 Formularz cenowy Pakiet nr 36: Albumina 20% kod CPV 33621400-3 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Albumina ludzka 20% a 50ml Szt. 3000 Cena j. Netto w zł. R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/37 Formularz cenowy Pakiet nr 37: Paracetamol inj. Kod CPV 33661200-3 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Paracetamol inj. 0,5g/50ml x 10 fiol. op. 1600 2 Paracetamol inj. 1g/100ml x 10 fiol. op. 5000 Cena j. Netto w zł. R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/38 Formularz cenowy Pakiet nr 38: Sevofluran kod CPV 33661100-2 Lp. Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 2 3 4 5 6 7 8 Sevofluran płyn wziewny 250ml; butelka z fabrycznie wmontowanym adapterem 1 kompatybilna z posiadanym parownikiem Szt. 720 R A Z E M: X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/39 Formularz cenowy Pakiet nr 39 : Mannitol 15% Kod CPV 33692500-2 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Mannitol 15% a 100ml op. 16000 Cena j. Netto w zł. R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/ 40 Pakiet nr 40 : Natalizumab Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/ Producent*/kod EAN* Nazwa handlowa*/ J.m. Ilość Cena j. netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 2 3 4 5 6 7 8 Natalizumab koncentrat do sporządzania roztworu 1 do infuzji fiol. 300mg szt. 50 R A Z E M: X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/41 Formularz cenowy Pakiet nr 41 : Fingolimod L.p. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/kod EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Fingolimod kaps. 0,5mg x 28 op. 200 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/42 Formularz cenowy Pakiet Nr 42 : Methylprednisolone inj. L.p. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Methylprednisolone 250 inj. szt. 1000 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) 2 Methylprednisolone 1g inj. szt. 1000 U RAZEM X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [kol.6xkol.7)+kol.6] Cena urzędowa * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy