Formularz asortymentowo-cenowy Modyfikacja nr 1 z dnia r.

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Modyfikacja nr 1 z dnia r. Załącznik Nr 1 do SIWZ na dostawę leków i środków farmaceutycznych do Apteki Szpitalnej na potrzeby "Pro-Medica" w Ełku Sp. z o.o. Znak sprawy 3884 / 2019 PROPONOWANA NAZWA NAZWA L.P. ILOŚĆ J.M. HANDLOWA LEKU, DAWKA, ILOŚĆ J.M. MIĘDZYNARODOWA WILEKOŚĆ OPAKOWANIA CENA NETTO CENA BRUTTO WARTOŚĆ NETTO VAT WARTOŚĆ BRUTTO KOD EAN* PRODUCENT 1 ALLANTOIN 2% MAŚĆ 30G 800 OP. ALLANTOIN 0,5% ZASYPKA G wyrób nie będący produktem leczniczym 3 ALLOPURINOL 100 MG X 50 4 ALUMINUM PHOSPHATE 45MG/G ZAWIESINA 250 G 3 FL. 5 AMIKACIN 500MG/2ML X 1 AMP. 20 AMP. AMOXICILLIN + 6 CLAVULANIC ACID FL MG/5 ML 70 ML 7 ASCORBIC ACID 500MG/ 5MLX 10 AMP. 20 OP. 8 ATORVASTATINUM 10 MG X 30 POWL. 9 ATORVASTATINUM 20 MG X 30 POWL. 30 OP. 10 BACLOFEN 10 MG X 50 TBL. 20 OP. BETAXOLOL 11 HYDROCHLORIDE 20 MG X 28 POWL. 12 BISACODYL 10 MG X 5 CZOPKÓW BROMHEXINE 13 HYDROCHLORIDE 8 MG X 40 PAKIET 1 LEKI I CPV Strona 1

2 BUDESONIDE 0,5 MG/ML A 2 ML X 20 POJEMNIKÓW DO INHAL. Z NEBULIZATOREM, ze wskazaniem u pacjentów z zespołem krupu ostrym zapaleniem krtani, tchawicy i oskrzeli niezależnie od etiologii, wiążącym się z istotnym 14 zwężeniem górnych dróg 1 oddechowych, dusznością lub szczekającym kaszlem i prowadzącym do zaburzeń oddychania; stosowany u pacjentów dorosłych, młodzieży i dzieci od 6 m-ca życia, poprawa stanu w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia BUPRENORPHINE 20 MG = MCG/H X 5 PLASTRÓW 13 OP. TRANSDERMALNYCH 16 CALCIUM GLUCONATE 0.5 G X 50 TBL. CARBETOCIN 0,1MG/ML X 5 FIOL. ( ZAPOBIEGANIE ATONII MACICY PO URODZENIU 17 DZIECKA PRZEZ CIĘCIE 7 OP. CESARSKIE WYKONYWANE W ZNIECZULENIU ZEWNĄTRZOPONOWYM LUB DOKANAŁOWYM ) 18 CEFUROXIME 500 MG X 10 POWL. 30 OP. 19 CLEMASTINUM 0,002 G / 2 ML X 5 AMP. 20 CLONIDINE 75MCG X 50 COLECALCIFEROL 20000J.M./ 21 ML KROPLE 10ML 22 CO-TRIMOXAZOLE 480MG/ 5ML X 10 AMP. 20 OP. 23 CYANOCOBALAMIN 1000MCG/2ML X 5 AMP. 6 OP. 24 DABIGATRAN 110 MG X 180 KAPS. 25 DABIGATRAN 150 MG X 180 KAPS. 1 OP. 26 DICLOFENAC 0,05 G X 30 TBL. DOJELITOWE 1 Strona 2

3 DIMETHICONE 50MG X KAPS. / SIMETHICON 40 MG X 100 KAPS. DINOPROSTONE ŻEL 0,5 MG/3 G FIOL A 3 G + 28 STRZYKAWKA ( PREINDUKCJA 4 OP. I INDUKCJA PORODU PRZY BRAKU DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY) 29 DEXAMETHASONE 1 MG X DICLOFENAC 100 MG X 10 CZOP. DROTAVERINE 31 HYDROCHLORIDE 40 MG X DULOXETINUM 30 MG X 28 KAPS. DOJEL. 33 ETAMSYLATE 0,25 G X OP. 34 ETOFENAMATE 10 % ŻEL 50 G 130 OP. FERRUM ( 7 MG Fe III ) + ACIDUM FOLICUM + VIT. B6 + VIT. C X 30 SASZ. 35 STOSOWANY U NIEMOWLĄT OD 1 DOBY ŻYCIA 4 OP. ( dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego ) FLUCONAZOLE 200 MG/ ML ROZTWÓR DO WLEWÓW 10 OP X 10 SZT. FLUOXETINE 37 HYDROCHLORIDE 20 MG X 30 KAPS. 38 FUROSEMIDE INJ.0.02G/2ML X 50 AMP. 100 OP. GENTAMYCIN INJ G/ 39 1ML X 10 AMP. ( ZE WSKAZA- NIEM DO PODANIA I.V., I.M. )! 40 GLUCOSUM 10% 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA 100 SZT. NIEZALEŻNYMI PORTAMI GLYCERYL TRINITRATE 41 AEROZOL DO STOS. PODJĘZYK. 0,4MG/DAWKĘ BUT. 11 G (200 DAWEK) 42 HALOPERIDOL 5 MG X 10 AMP 43 HYDROCHLOROTIAZIDUM 12,5 MG X 30 4 OP. Strona 3

4 HYDROCORISONE 25 MG X OP. FIOL + 5 AMP ROZP.2 ML 45 IBUPROFEN 0,2 G X 60 DRAŻ. 6 OP. INTERAKTYWNY HYDROŻEL DO USUWANIA TKANKI MARTWICZEJ Z DOZOWNIKIEM APPLIPAK 46 UMOŻLIWIĄCYM ŁATWE 1 MIEJSCOWE NANOSZENIE ŻELU NAWET NA TRUDNO DOSTĘPNE FRAGMENTY RANY 15 G X 1 SZT. 47 LEVOMEPROMAZINE 25 MG X 50 POWL. 48 LOSARTAN POTASSIUM 50 MG X 30 POWL. MAGNESIUM 49 SUBCARBONATE 130 MG 4 (MG2+) X METFORMIN 850 MG X 60 POWL. 6 OP. 51 METOPROLOL INJ. 5MG/5ML X 5 AMP. 52 MIDAZOLAM 50 MG/10 ML X 5 AMP. (Z EDTA) 100 OP. 53 NEBIVOLOL 5 MG X OP. NITRAZEPAM G X TBL. ONDANSETRON 4 MG 55 ULEGAJĄCE ROZPADOWI W JAMIE USTNEJ / LIOFILIZAT DOUSTNY X 10 SZT. ONDANSETRON 8 MG 56 ULEGAJĄCE ROZPADOWI W JAMIE USTNEJ / LIOFILIZAT 6 OP. DOUSTNY X 10 SZT. 57 PANCREATINUM J.M. 300 MG X 20 KAPS. DOJELIT 58 PARACETAMOL 80 MG X 10 CZOPKÓW 59 PARACETAMOL 125 MG X 10 CZOPKÓW 4 OP. 60 POTASSIUM CANRENOATE INJ. 200MG/10ML X 10 AMP 1 POTASSIUM CHLORIDE MG X 30 O PRZEDŁ. 80 OP. UWALN. Strona 4

5 POTASSIUM CHLORIDE 15% OP. 20 ML X 10 FIOL. PREPARAT ZŁOŻONY STOSOWANY POMOCNICZO W ZAKAŻENIACH UKŁADU MOCZOWEGO ZAWIERAJĄCY WYCIĄG Z KORZENIA PIETRUSZKI, NAOWOCNI FASOLI, LIŚCIA 63 BRZOZY, KOSZYCZKA RUMIANKU I LIŚCIA 1 BORÓWKI BRUSZNICY, SPROSZKOWANĄ NAOWOCNIĘ FASOLI ORAZ KWAS CYTRYNOWY, CYTRYNIAN SODOWY I POTASOWY X 60 DRAŻOW. 64 PREDNISONE 20 MG X PROMAZIN 100 MG X 60 DRAŻ PROPRANOLOL 40 MG X PYRANTEL ZAWIESINA 0.05 G/1 ML 15 ML 68 PYRIDOXINE 50 MG X RIVAROXABAN 15 MG X 100 POWL. 70 ROSUVASTATIN 40 MG X 28 POWL. 8 OP. SALBUTAMOL SULFATE 0,1 71 MG W DAWCE BEZFREONOWEJ 200 DAWEK 3 OP. AEROZOL SALBUTAMOL SULFATE 2,5 72 MG/2,5ML X 20 AMP. PŁYN DO INH. Z NEBULIZATORA SALBUTAMOL SULFATE 5 73 MG/2,5ML X 20 AMP. PŁYN 4 OP. DO INH. Z NEBULIZATORA 74 SIMETHICON 100 MG/ML KROPLE 30 ML 75 TELMISARTAN 40 MG X 28 3 OP. 76 THIETHYLPERAZINE 6,5 MG X 50 POWL. 77 THIETHYLPERAZINE 6,5 MG/ 1 ML X 5 AMP. 4 OP. Strona 5

6 TOLPERISONE 78 HYDROCHLORIDE 150 MG X 30 POWL. TOLPERISONE 79 HYDROCHLORIDE 50 MG X 20 OP. 30 POWL. 80 TORASEMIDE 20 MG/4 ML X 5 AMP. 30 OP. 81 TRANEXAMIC ACID 500MG X 20 POWL. 82 TRANEXAMIC ACID 500MG/ 5ML X 5 AMP. 60 OP. TRIMEBUTINE MALEATE MG X 100 POWL. / 84 URAPIDIL INJ. 25MG/5ML X 5 AMP VALSARTAN 80 MG X 28 POWL. 8 OP. 86 WARFARIN 3 MG X WARFARIN 5 MG X 100 Strona 6

7 ORNITHINE ASPARTATE 5G/ 1 50 OP. 10ML X 10 AMP. AMPHOTERICINUM B 50 MG 1 ( 50 TYS. J.M. ) 20 zestaw LIPOSOMALNA 1 FIOL+FILTR HUMAN ALBUMIN 20 % SZT. ML OXYCODONI H/CH 10 MG X O PRZEDŁUŻONYM 40 OP. UWALNIANIU PETHIDINE 2 HYDROCHLORIDE 100MG/ 1 OP. 2ML X 10 AMP. PETHIDINE 3 HYDROCHLORIDE 50MG/ML X 10 AMP. CITICOLINUM 1000 MG/10 ML 1 ROZTWÓR DOUSTNY X OP SASZ. 1 CEFEPIME 1 G X 1 FIOL. 20 FIOL. 2 CEFEPIME 2 G X 1 FIOL. 20 FIOL. PAKIET 2 LEKI II CPV PAKIET 3 AMPHOTERICIN CPV PAKIET 4 ALBUMINY CPV PAKIET 5 NARKOTYKI CPV PAKIET 6 CITICOLINUM CPV PAKIET 7 ANTYBIOTYKI I CPV Strona 7

8 1 CEFOTAXIME 2 G X 1 FIOL. 90 FIOL CEFTAZIDIME 1 G X 1 FIOL. ( MOŻLIWOŚĆ 2 PRZECHOWYWANIA PO 200 FIOL. REKONSTRUKCJI DO 24 GODZ W TEM. 2 8 C ) CEFTAZIDIME 2 G X 1 FIOL. ( MOŻLIWOŚĆ 3 PRZECHOWYWANIA PO 100 FIOL REKONSTRUKCJI DO 24 GODZ W TEM. 2 8 C ) CIPROFLOXACIN 400 MG/200 1 ML 250 SZT. PAKIET 8 ANTYBIOTYKI II CPV PAKIET 9 CIPROFLOXACIN CPV PAKIET 10 - CYTOSTATYKI CPV CISPLATIN R-R 50 MG X 1 FIOL.( STABILNOŚĆ FIZYKO- CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H 1 W TEMP POKOJOWEJ PO 20 FIOL. PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI W WARUNKACH KONTROLOWANYCH ) CISPLATIN R-R 100 MG X 1 FIOL. ( STABILNOŚĆ FIZYKO- 2 CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO 20 FIOL. PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI ) ETOPOSIDE KONCENTRAT O STĘŻENIU 20MG/ML DOSTĘPNY W FIOLKACH 100MG, 200MG I 400MG. WIELKOŚĆ DOSTARCZANEJ FIOLKI ZOSTANIE OKREŚLONA PRZY KAŻDYM 3 ZAMÓWIENIU - W ZALEŻNOŚCI OD POTRZEB MG SZPITALA ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI W WARUNKACH KONTROLOWANYCH ) Strona 8

9 PAKIET 11 ŻYWIENIE DOJELITOWE I CPV DIETA KOMPLETNA NORMOKALORYCZNA ( 1,2 kcl/ml ), BOGATOBIAŁKOWA, BOGATORESZTKOWA, ZAWIERAJĄCA TŁUSZCZE 1 LCT W TYM OLEJ RYBI, 250 PAK WSPOMAGAJĄCA LECZENIE ODLEŻYN ORAZ TRUDNO GOJACYCH SIĘ RAN, O OSMOLARNOŚCI 345 mosm/ L, 1500 ML DIETA KOMPLETNA NORMOKALORYCZNA ( 1,2 kcl/ml ), BOGATOBIAŁKOWA ( 10 g/100ml ), NISKORESZTKOWA, BEZGLUTENOWA, ZAWIERAJĄCA EPA I DHA 2 POCHODZĄCE Z OLEJU 50 PAK RYBNEGO, WSPOMAGAJĄCA LECZENIE M.IN. PACJENTÓW KRYTYCZNIE CHORYCH PODDAWANYCH CIĄGŁEJ TERAPII NERKOZASTĘPCZEJ, O OSMOLARNOŚCI 600 mosm/l, 500 ML PAKIET 12 ŻYWIENIE DOJELITOWE II CPV DIETA KOMPLETNA NORMOKALORYCZNA ( 1 kcl/ ml ), ZAWIERAJĄCA ARGININĘ, TŁUSZCZE MCT 1 ORAZ MIESZANINĘ 350 PAK BŁONNIKA, WSPOMAGAJĄCA LECZENIE RAN, O OSMOLARNOŚCI 315 mosm/l, 1000 ML Strona 9

10 PAKIET 13 ŻYWIENIE POZAJELITOWE I CPV ROZTWÓR PIERWIASTKÓW 1 ŚLADOWYCH DO ŻYWIENIA 8 OP. POZAJELITOWEGO X 20 SZT. WODNY ROZTWÓR GLICEROFOSFORANU(V) 2 SODU DO ŻYWIENIA 1 POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH I NIEMOWLĄT FIOL. DO ŻYWIENIA 20 ML X 10 SZT. POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH I DZIECI 3 POWYŻEJ 11 R.Ż. FIOL. 150 SZT. ZAMAWIAJĄCY DOPUSZCZA WYCENĘ LEKÓW ZAWIERAJACYCH ODDZIELNIE WITAMINY PAKIET 14 ŻYWIENIE POZAJELITOWE II CPV WOREK 3-KOMOROWY:AZOT 5,4-6G, BIAŁKO 34-40G, GLUKOZA ,5G, 1 TŁUSZCZ G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA KCAL; ML, DROGA PODANIA OBWODOWO WOREK 3-KOMOROWY: AZOT 12 13,5G, BIAŁKO 75 85,4G, GLUKOZA G, TŁUSZCZ ( OLEJ Z OLIWEK/OLEJ SOJOWY LUB 2 OLEJ RYBI/OLEJ KOKOSOWY 80 ) 56 60G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA KCAL, ML, DROGA PODANIA CENTRALNE WOREK WOREK Strona 10

11 NATRIUM CHLORATUM 0,9% ML OPAKOWANIE Z 800 SZT. DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI NATRIUM CHLORATUM 0,9% ML BUTELKA Z DWOMA 400 BUTELKA NIEZALEŻNYMI PORTAMI KANIULA POBIERAJĄCA Z FILTREM BAKTERYJNYM 2 0,45 µm LUB 3 µm 450 SZT. KOMPATYBILNY Z OPAKOWANIEM SOLI PAKIET 15 PŁYNY INFUZYJNE I CPV PAKIET 16 PŁYNY INFUZYJNE II CPV RAZEM Wartość złożonej oferty : Strona 11