Europejskie programy szczepień ochronnych z polskiej perspektywy - osiągnięcia i wyzwania Leszek Szenborn Profesor AM we Wrocławiu Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu Polsce zawsze była w Europie W 1810 r. założono Instytut Szczepienia w Warszawie, który Na zawsze ma być przy Instytucie Babienia utrzymany i pod dyrekcją lekarza szczepialnego z pieczęcią z wizerunkiem krowy i napisem Instytut Rządowy Ospy. Z.Rudkowski- Inokulatorzy i lekarze szczepialni 2006 W 1886 r. O. Bujwid zakłada Instytut Pasteurowski w Warszawie, - pierwszy na świecie poza macierzystym w Paryżu, a w 1893 r. w Krakowie. Z.Rudkowski- Inokulatorzy i lekarze szczepialni 2 1
WHO Weekly Epidemiological Record 4 Jan. 2008 http://www.who.int/wer/2008/wer8301/en/index.html Kategoryzacja najważniejszych chorób zakaźnych WHO, którym można zapobiegać poprzez szczepienia konsensus międzynarodowej grupy Eksperckiej SAGE brano pod uwagę 10 kryteriów: umieralność, ryzyko epidemiczne lub pandemiczne, śmiertelność, zapadalność w regionach gdzie choroba stanowi największy problem, długotrwałe następstwa choroby, zachorowalność, wpływ na ekonomię, brak alternatywnych sposobów leczenia lub zapobiegania, ciężkość objawów WHO Weekly Epidemiological Record 4 Jan. 2008 http://www.who.int/wer/2008/wer8301/en/index.html Kategoryzacja najważniejszych chorób zakaźnych- WHO, Very high priority: pneumokoki i malaria High priority: infekcje HPV, cholera, gorączka Denga, japońskie zapalenie mózgu meningokokowe zap.opon mózgowych A, C, W135, Y, wścieklizna, biegunka rotawirusowa, grypa, tyfus, żółta gorączka Medium priority: zapalenie wątroby A i E, meningokokowe zap.opon mózgowych B świnka, różyczka i ospa wietrzna ZGONY, KTÓRYM MOŻNA ZAPOBIEGAĆ PRZEZ SZCZEPIENIA S. pneumoniae < 5 lat > 5 lat razem 716,000 896,000 1,612,000 Hepatitis B 1,000 599,000 600,000 Odra* 480,000 50,000 530,000 Rotavirus 402,000 47,000 449,000 H. influenzae b 386,000 0 386,000 Krztusiec 294,000 1,000 294,000 Teżec 198,000 15,000 213,000 Żólta gorączka 15,000 15,000 30,000 N. Meningitidis 10,000 16,000 26,000 Błonica 4,000 1,000 5,000 Poliomyelitis <100 1,000 1,000 WHO Global Immunization Vision and Strategy, April 2005; www.who.int/vaccines 2
Cele szczepień w Europie osiągnięcie i utrzymanie wysokiego poziomu uodpornienia dzieci w odpowiednim wieku podanie odpowiedniej ilości dawek w odpowiednim czasie Wykonanie szczepień w najsłabszych grupach społecznych Stare i nowe szczepionki w UE Stare wytwarzane w przeszłości przez państwowe (narodowe) instytuty zdrowia np. I. Pasterowski we Francji, SSI w Dani, Państwowy Zakład Surowic i Szczepionek w Polsce Nowe są wynikiem własnych badań naukowych prowadzonych przez firmy farmaceutyczne z kapitałem giełdowym Glaxo, Sanofi Pasteur, MSD, Novartis, Pfizer (Wyeth), Baxter Szczepienia w Polsce Stare szczepionki błonica, tężęc, krztusiec, gruźlica, poliomyelitis, odra, różyczka Nowe obowiązkowe WZW B, H.influenzae B, bezkomorkowy krztusiec, IPV(zabite polio), świnka Nowe szczepionki zalecane pneumokoki, menigokoki C, ospa wietrzna rotawirusy, HPV, WZW A, kleszczowe zapalenie mózgu GRYPA stara szczepionka ciągle za mało rozpowszechniona 3
Szczepienia w Polsce Szczepienia obowiązkowe (bezpłatne) Szczepienia zalecane (na koszt rodziców albo sponsorów) Szczepienia w grupach ryzyka (bezpłatne zalecane PNC, VZV, WZW B ) Szczepienia poekspozycyjne (wścieklizna, tężec - bezpłatne) Szczepienia interwencyjne (meningokoki C - bezpłatne) Government Funding of Vaccines for Routine Immunization, 2007 Finansowanie programów szczepień ze środków rządowych (żółte) Source: IVB Database, October 2008 193 WHO Member States. Date of slide: 08 October 2008 0% (25 countries or 13%) >0%&<50% (33 countries or 17%) >50%&<100% (20 countries or 10%) 100% (115 countries or 60%) The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2008. All rights reserved Sposoby finansowania szczepień w krajach Europejskich Kraj Ministerstwo Regionalne rządy Fun.Ubezpiecze niowe Austria Tak Tak Tak Dania Tak Nie Wszystko bezpłatne Finlandia Tak Nie TAK SSI Czechy Tak prywatne Francja 15% Tak 85% Grypa< 13 i > 65 r.ż. Niemcy Nie decyzja 90-100% Nie zawsze Holandia Tak Tak Nie Hiszpania Nie Tak W.Brytania Tak Grypa od lekarzy Szwecja Tak Tak Do 6 r.ż. Grypa >65 r.z. Polska Tak Miasta Tak (prywatne) Nie 4
Podstawowe różnice w programach szczepień Polski i starych krajów UE Powszechne szczepienie przeciwko gruźlicy (jedna dawka) Noworodkowa dawka szczepionki przeciwko WZW B Stosowanie całokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi (wp) Nowe szczepionki bezpłatne tylko w grupach ryzyka) 5
Podstawowe różnice w programach szczepień Polski i starych krajów UE Brak wystarczająco czułego monitorowania chorób zakaźnych więcej metodą SENTINEL Duże opóźnienia we wprowadzaniu szczepionek Złe uzasadnienie, lepiej powiedzieć nie stać nas (co warto by sprawdzić) niż wyczekujemy na dowody bezpieczeństwa i skuteczność szczepionek Nadzór nad chorobami, którymi można zapobiegać drogą szczepień W Polsce jest nie wystarczająco czuły zgłaszanie chorób przez lekarzy potrzeba weryfikacji rozpoznań klinicznych w oparciu o wyniki badań serologicznych Odnotowujemy systematyczna poprawę w rejestracji bakteryjnych zakażeń ośrodkowego układu nerwowego (KOROUN) bakteryjnych zakażeń inwazyjnych (BINET) poprawa dotyczy diagnostyki molekularnej - Zgony z powodu chorób zakaźnych w Polsce 2005 6
Organizacja szczepień w Polsce Dobra organizacja (pielęgniarki szczepiące) Dobra świadomość społeczna Zaangażowani lekarze Chęć do ponoszenia kosztów Wykonanie szczepień przeciwko gruźlicy w wybranych krajach europejskich Wykonanie szczepień przeciwko DTP (4 dawki) w wybranych krajach europejskich 7
Wykonanie szczepień przeciwko odrze (piewsza dawka) w wybranych krajach europejskich Wykonanie szczepień przeciwko odrze (dwie dawki) w wybranych krajach europejskich Wykonanie szczepień przeciwko różyczce w wybranych krajach europejskich 8
Współczynnik powielania zakażeń R=4 Stopień zaszczepienia populacji Średnia liczba przypadków 0 % 4 50 % 2 75 % 1 >75 % <1 Anderson & May 1994 HISTORIA wprowadzenia szczepionki przeciwko WZW B Jeśli dysponujemy danymi epidemiologicznymi to możemy przyśpieszyć wprowadzenie szczepionki i zauważyć sukces z jej wprowadzenia. Zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby B ogółem i wśród dzieci do lat 3 latach 1985-2002 60 lat 3 w Polsce w 50 40 Szczepienia p-wzwb noworodków, personelu medycznego oraz przed zabiegami 30 20 10 0 1985 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 1 2 ogółem dzieci <4r.ż. 9
Wprowadzenie szczepionki przeciwko WZW B w Europie 1 Italy 1982 28 2 Cyprus 1989 21 3 Andorra 1991 19 4 Bulgaria 1991 19 5 Albania 1994 16 6 France 1994 16 7 Monaco 1994 16 8 Portugal 1994 16 9 Germany 1995 15 10 Republic of Moldova (the) 1995 15 11 Romania 1995 15 12 San Marino 1995 15 13 Belarus 1996 14 14 Belgium 1996 14 15 Poland 1996 14 16 Spain 1996 14 17 Austria 1997 13 18 Latvia 1997 13 19 Israel 1998 12 20 Kazakhstan 1998 12 21 Lithuania 1998 12 22 Slovakia 1998 12 23 Turkey 1998 12 24 Armenia 1999 11 25 Croatia 1999 11 26 Greece 2000 10 27 Russian Federation (the) 2000 10 28 Azerbaijan 2001 9 29 Bosnia and Herzegovina 2001 9 30 Czech Republic (the) 2001 9 31 Georgia 2001 9 32 Kyrgyzstan 2001 9 33 Uzbekistan 2001 9 34 Tajikistan 2002 8 35 Turkmenistan 2002 8 36 Estonia 2003 7 37 Luxembourg 2003 7 38 Ukraine 2003 7 39 Republic of Macedonia 2004 6 40 Malta 2005 5 41 Montenegro 2006 4 42 Serbia 2006 4 43 Denmark n/a 44 Finland n/a 45 Hungary n/a 46 Iceland n/a 47 Ireland n/a 48 Netherlands (the) n/a 49 Norway n/a 50 Slovenia n/a 51 Sweden n/a 52 Switzerland n/a 53 United Kingdom n/a Szczepienia p- WZW B (3 dawki) na świecie w roku 2008 Dane epidemiologiczne (PZH): nowowykryte zakażenia HBV 2009 rok: 0-4 lata - 1 dziecko 5-9 lat - 3 dzieci 10-14 lat 6 dzieci 15-19 lat - 184 dzieci 20-34 lata 551 2010 rok: ostre WZW B -150 osób (w tym kobiety -211) 10
Zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby B ogółem i wśród dzieci do lat 3 latach 1985-2002 60 lat 3 w Polsce w 50 40 30 20 Szczepienia p-wzwb noworodków, personelu medycznego oraz przed zabiegami Zachorowania w 2009 15-19 lat - 184 dzieci 10 0 1985 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 1 2 ogółem dzieci <4r.ż. Podstawowe różnice w programach szczepień Polski i starych krajów UE Duże opóźnienia we wprowadzaniu szczepionek Złe uzasadnienie, lepiej powiedzieć nie stać nas (a może nie potrafimy policzyć?) niż wyczekujemy na dowody bezpieczeństwa i skuteczność szczepionek Rok wprowadzenia szczepionki przeciwko Hib w Europie 1 Finland 1986 24 2 Iceland 1989 21 3 Germany 1990 20 4 Switzerland 1990 20 5 France 1992 18 6 Ireland 1992 18 7 Norway 1992 18 8 Sweden 1992 18 9 United Kingdom 1992 18 10 Belgium 1993 17 11 Denmark 1993 17 12 Netherlands (the) 1993 17 13 Austria 1994 16 14 Israel 1994 16 15 Luxembourg 1994 16 16 Latvia 1994 16 17 Malta 1996 14 18 San Marino 1996 14 19 Spain 1998 12 20 Andorra 1999 11 21 Hungary 1999 11 22 Italy 1999 11 23 Greece 2000 10 24 Portugal 2000 10 25 Slovakia 2000 10 26 Slovenia 2000 10 27 Cyprus 2001 9 28 Czech Republic (the) 2001 9 29 Croatia 2002 8 49 Monaco 2003 7 30 Lithuania 2004 6 31 Estonia 2005 5 32 Montenegro 2006 4 33 Turkey 2006 4 34 Ukraine 2006 4 35 Serbia 2006 4 36 Poland 2007 3 37 Bosnia and Herzegovina 2008 2 38 Kazakhstan 2008 2 39 Republic of Macedonia 2008 2 40 Tajikistan 2008 2 41 Albania 2009 1 42 Armenia 2009 1 43 Azerbaijan 2009 1 44 Georgia 2009 1 45 Kyrgyzstan 2009 1 46 Republic of Moldova (the) 2009 1 47 Uzbekistan 2009 1 48 Turkmenistan 2010 0 50 Belarus n/a 51 Bulgaria n/a 52 Romania n/a 53 Russian Federation (the) n/a 11
Wpływ szczepień przeciwko Hib na epidemiologię w wybranych krajach europejskich Wykonanie szczepień przeciwko Hib (trzy dawki) w wybranych krajach europejskich Wprowadzenie Szczepionki przeciwko śwince w Europie 1 Armenia 1995 28 Portugal 1995 2 Austria 1995 29 Republic of Moldova (the) 1995 3 Belarus 1995 30 Russian Federation (the) 1995 4 Belgium 1995 31 Slovakia 1995 5 Bosnia and Herzegovina 1995 32 Slovenia 1995 6 Bulgaria 1995 33 Spain 1995 7 Croatia 1995 34 Sweden 1995 8 Cyprus 1995 35 Switzerland 1995 9 Czech Republic (the) 1995 36 Republic of Macedonia 1995 10 Denmark 1995 37 Turkmenistan 1995 11 Estonia 1995 38 Ukraine 1995 12 Finland 1995 39 United Kingdom of Great Britain 1995 13 France 1995 40 Uzbekistan 1995 14 Germany 1995 15 Greece 1995 41 San Marino 1998 16 Hungary 1995 42 Andorra 2002 17 Iceland 1995 43 Georgia 2002 18 Ireland 1995 44 Luxembourg 2002 19 Israel 1995 45 Monaco 2002 20 Italy 1995 46 Montenegro 2002 21 Kazakhstan 1995 47 Serbia 2002 22 Kyrgyzstan 1995 48 Azerbaijan 2003 23 Latvia 1995 49 Poland 2003 24 Lithuania 1995 50 Romania 2004 25 Malta 1995 51 Albania 2005 26 Netherlands (the) 1995 52 Turkey 2006 27 Norway 1995 53 Tajikistan 2009 12
Europejskie doświadczenia ze szczepionkami - czego przeszłość nauczyła nas do dzisiaj oraz co zapowiada na przyszłość? Szczepionki p-pneumokokom w programach szczepień w Europie Francja 2003-2006 Włochy niektóre regiony 2004-2006 Grecja 2005 Luxemburg 2005 Niemcy 2006 Refundacj a w grupach ryzyka Wielka Brytania 2006 Holandia 2006 Norwegia 2006 Hiszpania 2006 Szwajcaria 2006 Belgia 2007 38 Wprowadzenie skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom na świecie 1 United States of America (the) AMRO 2001 2 Canada AMRO 2002 3 Australia WPRO 2005 4 Luxembourg EURO 2005 5 Qatar EMRO 2005 6 Belgium EURO 2006 7 France EURO 2006 8 Germany EURO 2006 9 Greece EURO 2006 10 Netherlands (the) EURO 2006 11 Norway EURO 2006 12 Switzerland EURO 2006 13 United Kingdom of Great Britain NEURO 2006 and 14 Andorra EURO 2007 15 Cyprus EURO 2007 16 Denmark EURO 2007 17 San Marino EURO 2007 18 Bahrain EMRO 2008 19 Costa Rica AMRO 2008 20 Ireland EURO 2008 21 Micronesia (Federated States of) WPRO 2008 22 New Zealand WPRO 2008 23 Oman EMRO 2008 24 Palau WPRO 2008 25 Turkey EURO 2008 26 Uruguay AMRO 2008 27 Barbados AMRO 2009 28 Gambia (the) AFRO 2009 29 Guyana AMRO 2009 30 Honduras AMRO 2009 31 Nicaragua AMRO 2009 32 Panama AMRO 2009 33 Peru AMRO 2009 34 Rwanda AFRO 2009 35 Saudi Arabia EMRO 2009 36 Sweden EURO 2009 37 Burundi AFRO 2010 38 Cameroon AFRO 2010 39 Congo (the) AFRO 2010 40 Ghana AFRO 2010 41 Iran (Islamic Republic of) EMRO 2010 42 Kenya AFRO 2010 43 Yemen EMRO 2010 44 Democratic Republic of the (thafro 2011 Congo 45 Nigeria AFRO 2011 46 Angola AFRO 2012 13
Polska : zapadalność na chorobę inwazyjną Pneumokoki 20-100/100 000 Meningokoki 1-3/100 000 SZCZEPIENIA PRZECIWKO GRYPIE Potrzeba szczepień p-grypie Grypa razem z zapaleniem płuc jest poza udarem, złamaniem kości udowej, jednym z najważniejszych przyczyn pojawienia się niepełnosprawności u osób starszych 14
jak szybko wyprodukować i rozprowadzić miliony dawek szczepionki pandemicznej. Podawano doświadczenia Szwecji, która jako kr Nieuzasadnione opinie przekonanie o nieopłacalności szczepień Dane ZUS dotyczące zwolnień lekarskich W Polsce schorzenia górnych dróg oddechowych, wśród których grypa mieści się także grypa, odpowiadają za 20-25% zwolnień i są najczęstszą przyczyną wypłaty zasiłku chorobowego w Polsce. w USA schorzenia grypopodobne są przyczyną udzielania 2,0-7,6% wszystkich porad lekarskich Czy świat zdał egzamin w czasie pandemii? Jak szybko wyprodukować i rozprowadzić miliony dawek szczepionki pandemicznej. Doświadczenia ze Szwecji, w stanie w kilka tygodni zaszczepić 70% populacji. dzięki uruchomieniu setek dodatkowych punktów szczepień obsługiwanych przez emerytowane pielęgniarki. Polska przedstawiana jako jeden z nielicznych krajów świata, które zupełnie zignorowały zagrożenie grypą pandemiczną Wyrażano obawy czy Polska poradzi sobie w przyszłości w razie pandemii wywołanej przez zjadliwy wirus grypy. SZCZEPIONKI SKOJARZONE PRZECIWKO 5-6 CHOROBOM W JEDNEJ STRZYKAWCE 15
Do realizacji podstawowego kalendarza szczepień Większy komfort, sposób poprawy akceptacji szczepień, czy po prostu potrzeba? błonica Krztusiec Tężec Polio Hib HBV Sposoby uodparniania przeciwko pierwsze dwa lata życia Błonica, tężec Krztusiec Poliomyelitis WZW B Hib Aktualnie 3 + 1 3 + 1 2 + 1 3 (0,2,6/7) 3 + 1 Możliwości 2 + 1 2 + 1 2 + 1 3 (0,3,5) + 1 2 + 1 (?) Szczepionki pięciowalentne tylko w schematach 3+1 16
Austria Marzec 2010 3. mies. DTaP/IPV/Hib/Hep B 5. mies. DTaP/IPV/Hib/Hep B 12. mies. DTaP/IPV/Hib/Hep B 7-9 lat DTap dip-tet-pea-ipv* * Kinder die schon dt-ipv erhalten haben, sollten nach dem alten Schema weiterlaufen d.h. im 13. LJ dt-pea erhalten www.bmg.gv.at Raport Polska 2030 wzrost gospodarczy i poprawa jakości życia. Działania te mają być w zdecydowanej większości podejmowane przez organy władzy na szczeblu centralnym jak i lokalnym, ale tez przez pracodawców oraz przez samo społeczeństwo. nawet najlepszy plan, nie będzie mógł być zrealizowany, jeżeli kwestie zdrowotne zostaną zaniedbane. Raport Polska 2030 well-being czyli z taki stanem zdrowia, w których głównych zagrożeń stara się unikać, a nie leczyć. Wiele z działań profilaktycznych wymaga ich powtarzania, spełniania wielu dodatkowych warunków i ciągłych nakładów - szczepienia w małym stopniu (Populacje pod kontrolą osób trzecich) 17
Raport Polska 2030 Szczególną role będą odgrywały te interwencje, które będą działaniami prewencyjnymi, przynoszącymi wymierne efekty, ich stosowanie będzie powszechnie akceptowalne. wydatki na zdrowie mają być traktowane nie tylko w kategoriach kosztowych, ale jako inwestycja na przyszłość. Zaprasza na IV Ogólnopolską Konferencję w Krakowie 24-26.11.2011 18