Strategia leczenia niewydolności oddechowej noworodków Andrzej Piotrowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka
Cele wentylacji 1. Zapewnienie wymiany gazowej 2. Uzyskanie czasu dla regeneracji płuc 3. Uniknięcie powikłań związanych z kwasicą, hipoksemią, hiperoksemią, hipokapnią, volu ; baro - i biotraumą.
Cele gazometryczne
Saturacja u noworodków: 85-89 % czy 91-95 %? (SUPPORT)
Saturacja 85-89% czy 91-95 %? Śmiertelność 20% BPD 25% ROP 50%
Główne typy pacjentów Głębokie wcześniaki Donoszone noworodki z zapaleniem płuc Noworodki z MAS i PPHN Noworodki z barotraumą Noworodki z BPD
Docelowe wartości RKZ
Noworodki donoszone
Nadciśnienie płucne
Jak zwiększyć ciśnienie średnie - MAP Pressure(ciśnienie) PIP ti F PEEP Czas
Pozycja na brzuszku
Dr Polin ze szpitala Columbia Kiedyś wyznacznikiem możliwości pracy w neonatologii była zdolność intubowania Obecnie : Czy umiesz nie zaintubować noworodka, albo: Czy umiesz rozintubować noworodka zaintubowanego?
Co wiedzieliśmy w 2003: ncpap skuteczna pierwotna terapia RDS ncpap O.K dla wsparcia po ekstubacji u wcześniaków Podwójne kaniule noski skuteczniejsze niż pojedyncza rurka czy kaniula dla CPAP.
Etapy leczenia ONO - 2003 1. Tlenoterapia bierna (maska, budka tlenowa, inkubator) 2. CPAP 3. WENTYLACJA MECHANICZNA
Leczenie obecnie - 2016 1. Wdechy rozprężające 2. CPAP 3. Wentylacja nosowa/bipap 4. WENTYLACJA MECHANICZNA
Lista G, Boni L, Scopesi F, i wsp. Sustained lung inflation at birth for preterm infants: a randomized clinical trial. Pediatrics. 2015; 135: e457-64. Wdechy rozprężające (SLI) po porodzie - 25 cm H 2 O przez 15 sek. 148 noworodków w grupie wdechów i 143 w kontrolnej Mniej dzieci wymagało went. w 72 godz życia w grupie wdechów [53%] niż w kontrolnej [65%] (P = 0.04).
Hudson CPAP
Bubble CPAP
Lee KS, Dunn MS, Fenwick M i wsp. Bubble CPAP respiratorowym CPAP Biology of the Neonate 1998;73:69-75
Infant Flow do transportu
Kaniule RAM
Neotech RAM Nasal Cannula
Wiek 3 mies, masa ur. 395 g, 82 dni na ncpap
CPAP plus InSurE (27-31 t.c.)
CPAP vs InSurE + CPAP
Aktualna optymalna strategia Noworodki oddychające z wysiłkiem powinny otrzymać wsparcie za pomocą N-CPAP Jeżeli wymagają > 40 % tlenu należy podać surfaktant i ekstubować (o ile się da) do n-cpap/n-imv.
High Flow Therapy 1000-1999 g = 3 L/min, 2000-3000 g = 4L/min > 3000 g = 5 L/min.
Nasal Cannula -IMV Możliwa i dobrze tolerowana Jednak ciśnienia i objętości dostarczane do noworodków zwykle nieznane. Ramanathan et al Pediatric Academic Society, May 2010; Abstract 1472.217
Wentylacja nosowa parametry Respirator konwencjonalny (np. AVEA) Rodzaj: Np. TCPL SIMV Przepływ: 6 do 8 L/min Częstość oddechów: zwykle do 40/min PIP: taki jak podczas went. konwenc. (max 25 cm) PEEP: 5 cm H 2 O Czas wdechu: 0.5-0,6 s.
Klasyczne wskazania do wentylacji zastępczej 1. Kliniczne : a/ bezdech b/ nadmierny wysiłek oddechowy 2. Gazometryczne: PaCO 2 > 60-70 (80-90*) mmhg przy ph < 7,25 PaO 2 < 50 mmhg przy FiO 2 > 0,6 - pomimo tlenoterapii lub CPAP o wysokości 8 cm H 2 O. * W ciężkiej BPD
Wentylacja Time Cycled Pressure Limited (TCPL) - czasowo-zmienna z limitowanym ciśnieniem, jako rozwinięcie rurki T Ayre a
Odmiany wentylacji ciśnieniowej- TCPL i Pressure Control (PC)
Respiratory z wentylacją TCPL
SIMV- synchronizacja respiratora z wdechami dziecka
Wentylacja wspomagana (PTV, A/C, SIPPV) wdechy dziecka inicjują podanie wdechu mechanicznego
Zalety synchronizacji z respiratorem Poprawa utlenowania (Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984) Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego (Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993) Redukcja liczby odm opłucnowych (Greenough A J Pediatr 1983)
Pressure Support (PS, PSV) - odmiana Patient Triggered Ventilation
NAVA - schemat
SIMV (PC) + PS
SIMV czy SIMV + PSV? Reyes ZC et al. Pediatrics 2006;118;1409-1417 Wyniki sugerują, że dodatek PS do SIMV podczas pierwszych 28 dni może skrócić czas wentylacji u noworodków z VLBW
Wyłączająca wartość przepływu i zmiany czasu wdechu podczas PS Hess RC 2005:50:166
Noworodek z RDS
Pulmonary interstitial emphysema (PIE) i pneumothorax (PTX))
Wentylacje z gwarancją objętości (TV) Typowa Volume Control, ale także : Metody ciśnieniowe zapewniające wtłoczenie zaplanowanej objętości (PRVC, Volume Guarantee)
Wentylacja PC: wpływ zmian podatności płuc na podawane objętości wdechowe (TV)
VOLUTRAUMA = uraz objętościowy Uszkodzenie płuc jest skutkiem podania do nich nadmiernej objętości (TV) Wysokie ciśnienie PIP jest groźne, gdy towarzyszy mu zbyt duża wartość TV. Dreyfuss D, Saumon D. Am J Respir Care Med. 1998; 157: 294-323
Różne TV stosowane u wcześniaków z ZZO Lista i wsp. Pediatr Pulmonol. 2006 ;41: 357-63 Porównanie TV 5ml/kg vs 3ml, vs 7 ml/kg Poziomy IL-8 i TNF-a znamiennie wyższe przy TV 7 ml/kg, ale także przy 3ml/kg Wentylacja z TV 5ml/kg- mniejsze ryzyko rozwoju stanu zapalnego i BPD.
Volume guarantee (VG) Metoda ciśnieniowa, czasowo zmienna, gwarancja podania planowanej TV Kojarzona z SIMV, SIPPV (A/C) i PS
Volume guarantee (z SIMV i z SIPPV czyli A/C) Większa stabilność TV Scopesi F, Calevo MG, Rolfe P, i wsp. Volume targeted ventilation (VG ) in weaning ( ) of newborn infants. Pediatr Pulmonol. 2007;42:864-70.
PRVC (Pressure-regulated, volume-control) Wentylacja o nastawianej objętości (TV) i regulowanym przez respirator ciśnieniu celem realizacji tej objętości Kolejny wdech o ciśnieniu PIP na pdst. objętości wdechu wdechu poprzedniego.
METODA PRVC
Metaanaliza z listopada 2010r
Metody objętościowe versus ciśnieniowe : odma opłucnowa Significant difference Pneumothorax 4% v 10% Wheeler K et al Neonatology 2011
Pneumomediastinum
Zapobieganie Redukcja parametrów wentylacji
Zalety synchronizacji z respiratorem Poprawa utlenowania (Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984) Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego (Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993) Redukcja liczby odm opłucnowych (Greenough A J Pediatr 1983)
MAS
W MAS obecny jest efekt wentyla
Ruchomość klatki piersiowej wyznacznikiem prawidłowej objętości wdechu (TV) Aufricht C., Kohlhauser C, Simbruner G. Wiener Klin. Woch. 1990; 10: 307-309
Zapalenie płuc związane z wentylacją (Ventilatory Associated Pneumonia = VAP) Diagnoza:
ACoRN, 2005
Wentylacja przerywana obowiązkowa IMV = Intermittent Mandatory Ventilation oddech własny pomiędzy wdechami mechanicznymi