Vol. 4/2005 Nr 2(11) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ostre zapalenie tarczycy dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu choroby Suppurative thyroiditis Wojciech Gawrysiak, Marek Niedziela Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Marek Niedziela, Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań, e-mail: mniedzie@am.poznan.pl Słowa kluczowe: ostre zapalenie tarczycy, diagnostyka ultrasonograficzna, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy Key words: suppurative thyroiditis, ultrasound examination, fine-needle aspiration biopsy STRESZCZENIE/ABSTRACT W pracy przedstawiamy przypadek 16-letniej dziewczynki z ostrym zapaleniem tarczycy. Chcielibyśmy zwrócić uwagę na obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych w tym rzadkim u dzieci schorzeniu oraz uwypuklić dwa podstawowe problemy w leczeniu tych pacjentów, a mianowicie: (1) poszukiwanie pierwotnego ogniska zakażenia oraz (2) trudności w różnicowaniu zmian zapalnych miąższu tarczycy z procesem o charakterze nowotworowym. Ponadto, przedstawiono szczególną rolę badania ultrasonograficznego w monitorowaniu przebiegu choroby. 16-year-old girl with a suppurative thyroiditis was described in this paper. We would like to pay the attention to the clinical state and the laboratory tests in this rare children s disorder and also to discuss two basic problems in the treatment of these patients: (1) search for the source of primary infection and (2) difficulties in differential diagnosis of inflammatory lesion in thyroid from neoplastic process. Moreover, the peculiar role of ultrasound examination in the follow-up of the disease was presented. Wstęp Ostre zapalenie tarczycy to rzadko rozpoznawana choroba w okresie dziecięco-młodzieżowym. Jej etiologia jest najczęściej bakteryjna, choć przyczynę stanowić może także zakażenie grzybicze, bądź pierwotniakowe [1]. Bardzo ważne jest określenie pierwotnego ogniska zakażenia, co umożliwia lekarzowi skuteczne działanie terapeutyczne i zapobieganie ewentualnym nawrotom choroby. Na obraz kliniczny składają się: obrzęk i znaczna tkliwość tarczycy, ograniczenie ruchomości głowy, powiększenie węzłów chłonnych, podwyższona temperatura ciała, a niekiedy zaburzenia połykania. Podwyższony poziom parametrów zapalnych oraz obraz USG znacząco przyczyniają się do postawienia właściwego rozpoznania. Stan hormonalny gruczołu tarczowego to w zdecydowanej większości przy- Vol. 4/2005, Nr 2(11) 65
Praca kazuistyczna padków eutyreoza, choć niekiedy możemy mieć do czynienia z hipo- lub hipertyreozą [2]. Opis przypadku Endokrynol. Ped., 4/2005;2(11):65-69 Dziewczynka 16-letnia (B.B.) urodzona z ciąży drugiej, prawidłowej i porodu drugiego prawidłowego, o czasie, siłami natury, z masą ciała 3150 g i skalą APGAR 10 punktów została przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego z powodu bolesności w rzucie powiększonego i guzkowego płata prawego tarczycy. Dziewczynka zauważyła niebolesny guzek około 3 tygodnie przed przyjęciem do Kliniki była wcześniej diagnozowana w regionalnym ośrodku onkologicznym. Wykonano wówczas biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC), której wynik wskazywał na torbiel koloidową. W chwili przyjęcia do Kliniki dziewczynka była w stanie ogólnym średnim, nieco podsypiająca i apatyczna, nie gorączkowała, ale zgłaszała silny ból szyi. W badaniu fizykalnym stwierdzono obrzęk, nasiloną bolesność guzka prawego płata tarczycy oraz nieznaczne ograniczenie ruchomości szyi. Węzły chłonne podżuchwowe, szyjne i nadobojczykowe były niepowiększone. W badaniu palpacyjnym gruczołu tarczowego stwierdzono powiększenie w zakresie prawego płata tarczycy, z wyczuwalnym guzkiem o średnicy ok. 3 cm. Płat lewy był niedostępny badaniu. Śluzówka gardła była nieznacznie zaczerwieniona, a migdałki podniebienne niepowiększone, bez ropnych nalotów. Innych odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono. W badaniach dodatkowych na plan pierwszy wysuwały się podwyższone wartości odczynów zapalnych OB - 60 mm/h, CRP - 9,47 mg%, α-1-kwaśna glikoproteina 2,60 g/l wraz z towarzyszącą leukocytozą 15,9 G/l i przewagą granulocytów obojetnochłonnych 86,7% w rozmazie krwi obwodowej. Badanie ogólne moczu było prawidłowe. Podstawowe badania biochemiczne (mocznik, kreatynina, aminotransferaza alaninowa i aminotransferaza asparaginowa) mieściły się w granicach normy. Obserwowano niski poziom cholesterolu 98,5 mg%. Oznaczone stężenia hormonów tarczycy w surowicy ft 3 1,90 pg/ml, ft 4 1,57 ng/ml oraz TSH 1,1 μiu/ml określiły stan hormonalny gruczołu tarczowego jako eutyreozę, a poziom przeciwciał przeciwtarczycowych (atg ujemne, atpo ujemne) wykluczył autoimmunologiczną chorobę tarczycy. Badanie ultrasonograficzne tarczycy potwierdziło, że badana klinicznie zmiana wywodzi się z miąższu tarczycy. Jego opis przedstawiał się następująco: w płacie prawym ognisko lito-torbielowate o wymiarach 3,0 x 2,6 x 2,0 cm, z widocznym poziomem płynu (ryc. 1a). W ciągu kilku dalszych dni obraz USG uległ istotnej zmianie, widoczny był bowiem wyłącznie obszar lity hipoechogeniczny w obszarze guzka ryc. 1b) W związku z tym, że obraz mógł odpowiadać krwawieniu do guzka po uprzedniej BACC wykonano badanie dopplerowskie, którego wynik (w prawym płacie tarczycy jednorodny, duży, lity hipoechogenny guz wielkości 2,9 x 2,6 x 2,4 cm, bez przepływu w badaniu PD) mógł budzić podejrzenie procesu rozrostowego. W wykonanym scyntygramie tarczycy uwidoczniono obszar znacznie obniżonego wychwytu izotopu w dolnej części Rycina 1a-f. Dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu łagodnej nienowotworowej zmiany guzkowej (zakażona torbiel krwotoczna) w prawym płacie tarczycy: a. ognisko lito-torbielowate o wymiarach 3.0 x 2.6 x 2.0 cm z widocznym poziomem płynu (w chwili rozpoznania) b. ognisko lite hipoechogeniczne bez widocznego wcześniej poziomu płynu (po 4 dniach od pierwszego badania) c. scyntygrafia tarczycy ( 99m Tc) - pole ogniskowe zimne w obszarze środkowo-dolnym powiększonego płata prawego; mały hipoplastyczny lewy płat tarczycy d. ognisko torbielowato-lite w płacie prawym (część lita normoechogeniczna) obraz po BACC guzka e. małe ognisko torbielowate z drobnym zwapnieniem obwodowo (po 6 tygodniach od wykonania biopsji) f. mały obszar hipoechogeniczny z drobnym zwapnieniem (prawie całkowita resorpcja po 4 miesiącach od wykonania biopsji) Figure 1a-f. Ultrasonographic dynamics in the course of a benign nonneoplastic lesion (infected haemorrhagic cyst) within the right lobe of thyroid: a. a solid-cystic lesion (3.0 x 2.6 x 2.0 cm) with a well-visible level of fluid (at diagnosis) b. a solid hypoechogenic lesion without previously visible the level of fluid (4 days after the first examination) c. thyroid scan ( 99m Tc) a cold area within middle-lower part of the enlarged right lobe; hypoplastic left lobe of thyroid d. a cystic-solid lesion within the right lobe (isoechogenic solid part) after FNAB of the nodule e. a small unechogenic lesion with a peripheral microcalcification (6 weeks after FNAB) f. a small hypoechogenic area with a small calcification (almost complete resorption 4 months after FNAB) 66
Niedziela M. i inni Ostre zapalenie tarczycy dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu choroby a. b. c. d. e. f. 67
Praca kazuistyczna płata prawego i cieśni (guzek zimny) (ryc. 1c). Wykonano BACC, w czasie której uzyskano 9 ml czekoladowego płynu. Badanie cytologiczne wykazało zapalenie o charakterze ropnym. Obraz ultrasonograficzny gruczołu tarczowego po biopsji przedstawia rycina 1d. Z uwagi na całokształt obrazu klinicznego rozpoczęto leczenie antybiotykiem (iv). Stan ogólny dziewczynki ulegał systematycznej poprawie, obserwowano normalizację parametrów zapalnych i rozmazu krwi. Ponadto znaczącej regresji uległ guzek w powiększonym płacie tarczycy. Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego przeprowadzono konsultacje laryngologiczną w celu wykluczenia przetoki zachyłka gruszkowatego jako przyczyny obserwowanego stanu klinicznego. W okolicy wejścia do krtani uwidoczniono biały nalot pochodzenia oskrzelowego. Badanie mikrobiologiczne pobranego materiału wykazało obecność następujących szczepów bakterii: 1) Staphylococcus epidermidis (β-laktamaza dodatnia) dominujący, 2) Enterococcus sp. liczny, 3) Corynebacterium sp. oraz 4) Streptococcus viridans. Obserwacja kliniczna (stan przedmiotowy, USG (ryc. 1e) i wyniki badań hormonalnych potwierdzają właściwą dla stanu ropnego dynamikę zmian i wykluczają współistnienie procesu nowotworowego. Dyskusja Ostre zapalenie tarczycy to rzadka choroba u dzieci. Jego etiologia to głównie zakażenia bakteryjne [ziarenkowce Gram (+) i pałeczki Gram (-)], ale zdarzają się też przypadki (głównie u dzieci z niedoborami immunologicznymi) o etiologii grzybiczej (Candida albicans) i pierwotniakowej (Pneumocystis carini) [1, 3, 4]. Źródłem zakażenia mogą być ropnie zębopochodne, zakażenia układu moczowego, ropne procesy w obrębie migdałków, a infekcja przedostaje się wówczas do gruczołu drogą krwiopochodną. Jest to najczęstsza droga zakażenia, ale warto także pamiętać o możliwości istnienia przetoki zachyłka gruszkowatego [5] zwłaszcza, gdy proces ma charakter nawracający, co ma miejsce w ok. 1/3 Endokrynol. Ped., 4/2005;2(11):65-69 przypadków. Zdarzają się również przypadki pourazowego zapalenia tarczycy, gdzie mamy do czynienia z drogą zewnątrzpochodną. Być może w opisywanym przypadku doszło do zakażenia jatrogennego na skutek BACC na bazie istniejącej wcześniej torbieli koloidowej lub zmiany o innym charakterze. Przemawiałby za tym fakt, że ostre objawy zakażenia wystąpiły dopiero po wykonaniu biopsji. Z drugiej jednak strony zmiany zapalne widoczne w krtani również mogły być przyczyną wystąpienia procesu chorobowego. Ostre zapalenie tarczycy możemy rozpoznać na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych, podwyższonych parametrów zapalnych, badań obrazowych i wreszcie wyniku BACC. Badania obrazowe mają decydujące znaczenie, jeśli chodzi o rozróżnienie czy zmiana chorobowa wywodzi się z gruczołu tarczowego, czy też dotyczy innych tkanek szyi. Najczęściej wykonywanym obecnie badaniem jest badanie ultrasonograficzne, a typowy obraz to obszar hipoechogenny, z obecnością ogniska z przegrodami hiperechogennymi, aczkolwiek możemy mieć do czynienia z obrazem o zupełnie odmiennym od ww. charakterze [6]. Mając na uwadze fakt, iż możliwe jest w przypadku zmian lito-torbielowatych współistnienie procesu nowotworowego zwłaszcza raka brodawkowatego stoimy nierzadko przed trudną decyzją co do dalszego postępowania [7]. W opisywanym przypadku taka właśnie sytuacja miała miejsce. Obraz ultrasonograficzny nie był wystarczająco jednoznaczny, aby wykluczyć zmianę o charakterze złośliwym i zrezygnować z leczenia chirurgicznego. Biorąc jednak pod uwagę całokształt objawów klinicznych, dużą dynamikę procesu, dobry efekt antybiotykoterapii i mając możliwość systematycznej kontroli pacjentki zdecydowaliśmy się na leczenie zachowawcze, które jest podstawowym sposobem postępowania w ostrym zapaleniu tarczycy. Z perspektywy czasu decyzja ta okazała się być słuszną (ryc. 1f), jednak okresowa kontrola endokrynologiczna jest nadal konieczna z uwagi na istniejące ryzyko nawrotu. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Azizi F., Katchoui A.: Thyroid, 1996:6(5), 461-3. [2] Rabska-Pietrzak B., Niedziela M., Korman E.: Pediatr. Prakt., 1998:6(2), 5-10. [3] Da`as N., Lossos I.S., Yahalom V. et al.: Eur J Med. Res., 1997:2(8), 365-6. [4] Danahey D.G., Kelly D.R., Forrest L.A.: Otolaryngol Haed Neck Surg, 1996:114(1), 158-61. [5] El Naggar M., Flood L.M., Naisby G. et al.: J Otolaryngol, 1997:26(2), 136-8. 68
Niedziela M. i inni Ostre zapalenie tarczycy dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu choroby [6] Ahuja A.T., Griffiths J.F., Roebuck D.J. et al.: Clin Radiol, 1998:53(3), 209-11. [7] Niedziela M.: Choroba guzkowa tarczycy u dzieci i młodzieży w regionie wielkopolskim analiza klinicznych i genetycznych czynników występowania nowotworu. Rozprawa habilitacyjna, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Dział Wydawnictw Uczelnianych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2002. 69