Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 zł 11.10.2016 data (Date) BIAŁYSTOK miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) 01/10/2016 L. dz. (Confirmation No.) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI WOD-KAN SP. Z O.O. Imie i nazwisko (name and surname) 750051152 PESEL/REGON MOKRA PRAWA 30 96-100 SKIERNIEWICE Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer Polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make JCB/3CX TURBO 3CX Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to ESKC668 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 STAR/SW21 ESK41HG OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 STAR/1142 S SKO7121 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 JELCZ/325 ESKC948 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 INNA MARKA/ROZRZUTNIK SKJ6695 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 SKJ2832 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 SKJ2833 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 SAM/400 SKC356P OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31

338A531625 CATERPILLAR/CAT 428D OC X ZK AC 2014.01.04 2015.01.03 338A534744 ESK84FG OC X ZK AC 2014.02.11 2015.02.10 338A534744 ESK84FG OC ZK AC X 2014.02.11 2015.02.10 338A534744 ESK83FG OC ZK AC X 2014.02.11 2015.02.10 338A534744 ESK83FG OC X ZK AC 2014.02.11 2015.02.10 338A534743 KAMAZ/55111 ESK95GV OC X ZK AC 2014.02.14 2015.02.13 338A554944 KIA/SD K 2500 ESKG958 OC X ZK AC 2014.04.18 2015.04.17 338A554944 KIA/SD K 2500 ESKG957 OC X ZK AC 2014.04.18 2015.04.17 338A554944 FS LUBLIN/3554 ESKF450 OC X ZK AC 2014.04.18 2015.04.17 338A563192 URSUS/C4512 Ciągniki rolnicze SKN9066 OC X ZK AC 2014.05.24 2015.05.23 338A563241 WIOLA/W2 SG30 ESKW950 OC X ZK AC 2014.06.13 2015.06.12 338A580845 KAMAZ/--- ESKC938 OC X ZK AC 2014.10.06 2015.10.05 338A580846 URSUS/5314 Ciągniki rolnicze ES5235 OC X ZK AC 2014.10.11 2015.10.10 338A580847 PRONAR/T653 ES81030 OC X ZK AC 2014.10.11 2015.10.10 338A580848 ATLAS/AR95 BRAK OC X ZK AC 2014.10.15 2015.10.14 338A580850 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK09GH OC X ZK AC 2014.10.30 2015.10.29

338A580850 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK09GH OC ZK AC X 2014.10.30 2015.10.29 338A580849 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK04GH OC ZK AC X 2014.10.31 2015.10.30 338A580849 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK04GH OC X ZK AC 2014.10.31 2015.10.30 338A601417 VOLVO/EW160C OC X ZK AC 2014.11.16 2015.11.15 338A601413 KIA/SD K2500 ESKN827 OC X ZK AC 2014.11.17 2015.11.16 338A601414 DAF/FALF55 ESK22AG OC X ZK AC 2014.11.22 2015.11.21 338A601415 ---/ASCENIZACYJNA ESKJ175 OC X ZK AC 2014.11.26 2015.11.25 338A601416 FIAT/DOBLO ACTIVE Samochody osobowe ESKY140 OC ZK AC X 2014.11.29 2015.11.28 338A601416 FIAT/DOBLO ACTIVE Samochody osobowe ESKY140 OC X ZK AC 2014.11.29 2015.11.28 338A601550 FIAT/CROMA Samochody osobowe ESK30MG OC X ZK AC 2014.12.07 2015.12.06 338A601550 FIAT/CROMA Samochody osobowe ESK30MG OC ZK AC X 2014.12.07 2015.12.06 338A622701 STAR/L70 BECZKOWÓZ ESKT020 OC X ZK AC 2014.12.10 2015.12.09 338A622702 FS LUBLIN/3324 ESKK048 OC X ZK AC 2014.12.29 2015.12.28 STAR/SW21 ESK41HG OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 INNA MARKA/ROZRZUTNIK SKJ6695 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 SAM/400 SKC356P OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31

SKJ2833 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 SKJ2832 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 JCB/3CX TURBO 3CX ESKC668 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 STAR/1142 S SKO7121 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 JELCZ/325 ESKC948 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 338A622811 CATERPILLAR/CAT 428D OC X ZK AC 2015.01.04 2016.01.03 338A638515 ESK83FG OC ZK AC X 2015.02.11 2016.02.10 338A638515 ESK84FG OC X ZK AC 2015.02.11 2016.02.10 338A638515 ESK84FG OC ZK AC X 2015.02.11 2016.02.10 338A638515 ESK83FG OC X ZK AC 2015.02.11 2016.02.10 338A638514 KAMAZ/55111 ESK95GV OC X ZK AC 2015.02.14 2016.02.13 338A638744 KIA/SD K 2500 ESKG958 OC X ZK AC 2015.04.18 2016.04.17 338A638744 KIA/SD K 2500 ESKG957 OC X ZK AC 2015.04.18 2016.04.17 338A638744 FS LUBLIN/3554 ESKF450 OC X ZK AC 2015.04.18 2016.04.17 338A663285 URSUS/C4512 Ciągniki rolnicze SKN9066 OC X ZK AC 2015.05.24 2016.05.23 338A663344 WIOLA/W2 SG30 ESKW950 OC X ZK AC 2015.06.13 2016.06.12

338A688650 KAMAZ/--- ESKC938 OC X ZK AC 2015.10.06 2016.10.05 338A688677 PRONAR/T653 ES81030 OC X ZK AC 2015.10.11 2016.10.10 338A688676 URSUS/5314 Ciągniki rolnicze ES5235 OC X ZK AC 2015.10.11 2016.10.10 338A688678 ATLAS/AR95 BRAK OC X ZK AC 2015.10.15 2016.10.14 338A688680 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK09GH OC ZK AC X 2015.10.30 2016.10.29 338A688680 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK09GH OC X ZK AC 2015.10.30 2016.10.29 338A688679 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK04GH OC ZK AC X 2015.10.31 2016.10.30 338A688679 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK04GH OC X ZK AC 2015.10.31 2016.10.30 338A723693 VOLVO/EW160C OC X ZK AC 2015.11.16 2016.11.15 338A723697 KIA/SD K2500 ESKN827 OC X ZK AC 2015.11.17 2016.11.16 338A723696 DAF/FALF55 ESK22AG OC X ZK AC 2015.11.22 2016.11.21 338A723695 ---/ASCENIZACYJNA ESKJ175 OC X ZK AC 2015.11.26 2016.11.25 338A723694 FIAT/DOBLO ACTIVE Samochody osobowe ESKY140 OC X ZK AC 2015.11.29 2016.11.28 338A723694 FIAT/DOBLO ACTIVE Samochody osobowe ESKY140 OC ZK AC X 2015.11.29 2016.11.28 338A723845 FIAT/CROMA Samochody osobowe ESK30MG OC X ZK AC 2015.12.07 2016.12.06 338A723845 FIAT/CROMA Samochody osobowe ESK30MG OC ZK AC X 2015.12.07 2016.12.06

338A723848 STAR/L70 BECZKOWÓZ ESKT020 OC X ZK AC 2015.12.10 2016.12.09 338A723847 FS LUBLIN/3324 ESKK048 OC X ZK AC 2015.12.29 2016.12.28 338A742206 OPEL/COMBO CDTI TOUR VAN L2 EL351UC OC X ZK AC 2015.12.29 2016.12.28 338A742206 OPEL/COMBO CDTI TOUR VAN L2 EL351UC OC ZK AC X 2015.12.29 2016.12.28 STAR/SW21 ESK41HG OC X ZK AC 2016.01.01 2016.05.12 INNA MARKA/ROZRZUTNIK SKJ6695 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 SAM/400 SKC356P OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 SKJ2833 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 SKJ2832 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 JELCZ/325 ESKC948 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 JCB/3CX TURBO 3CX ESKC668 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 STAR/1142 S SKO7121 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 338A723850 CATERPILLAR/CAT 428D OC X ZK AC 2016.01.04 2017.01.03 338A761455 ESK84FG OC ZK AC X 2016.02.11 2017.02.10 338A761455 ESK83FG OC X ZK AC 2016.02.11 2017.02.10 338A761455 ESK83FG OC ZK AC X 2016.02.11 2017.02.10

338A761455 ESK84FG OC X ZK AC 2016.02.11 2017.02.10 338A761456 KAMAZ/55111 ESK95GV OC X ZK AC 2016.02.14 2017.02.13 338A761711 KIA/SD K 2500 ESKG958 OC X ZK AC 2016.04.18 2017.04.17 338A761711 KIA/SD K 2500 ESKG957 OC X ZK AC 2016.04.18 2017.04.17 338A761711 FS LUBLIN/3554 ESKF450 OC X ZK AC 2016.04.18 2017.04.17 338A787643 URSUS/C4512 Ciągniki rolnicze SKN9066 OC X ZK AC 2016.05.24 2017.05.23 338A803701 WIOLA/W2 SG30 ESKW950 OC X ZK AC 2016.06.13 2017.06.12 338A819000 MAN/TGM/Z ESK07UM OC X ZK AC 2016.06.21 2017.06.20 338A819052 MAN/TGM/Z ESK07UM OC ZK AC X 2016.06.23 2017.06.22 338A830398 FSC-STARACHOWICE/STAR 1142 ESK88UN OC X ZK AC 2016.07.08 2017.07.07 338A849817 KAMAZ/--- ESKC938 OC X ZK AC 2016.10.06 2017.10.05 338A849818 URSUS/5314 Ciągniki rolnicze ES5235 OC X ZK AC 2016.10.11 2017.10.10 338A849819 PRONAR/T653 ES81030 OC X ZK AC 2016.10.11 2017.10.10 338A849820 ATLAS/AR95 BRAK OC X ZK AC 2016.10.15 2017.10.14 338A849822 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK09GH OC ZK AC X 2016.10.30 2017.10.29 338A849822 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK09GH OC X ZK AC 2016.10.30 2017.10.29

338A849821 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK04GH OC ZK AC X 2016.10.31 2017.10.30 338A849821 FIAT/DOBLO Samochody osobowe ESK04GH OC X ZK AC 2016.10.31 2017.10.30 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): Numer Polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved 338A688680 [30.10.2015-29.10.2016] [01.01.2015-31.12.2015] 338A554944 [18.04.2014-17.04.2015] 338A723848 [10.12.2015-09.12.2016] OC X ZK AC 2016.05.27 1213,58 PLN 0 0 OC X ZK AC 2015.11.24 800 PLN 1 0 OC X ZK AC 2014.04.30 823,76 PLN 0 0 OC X ZK AC 2016.08.16 1396,5 PLN 1 1476,5 Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 11.10.2016 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Urszula Duda Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer