Medycyna paliatywna - leczenie objawowe Definicja, cele i historia medycyny paliatywnej Opieka paliatywna zajmuje się nieuleczalnie chorymi i ma na celu,,maskowanie" i,,otulanie płaszczem" (paliare, palium -- płaszcz) oraz poprawę jakości życia chorych. Medycyna paliatywna z definicji jest terminem interdyscyplinarnym. To pomoc chorym, którzy cierpią na choroby przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu z różnych dziedzin medycyny. Wymaga działań interdyscyplinarnego zespołu, a jej celem jest zaspokajanie potrzeb somatycznych, psychicznych, społecznych i duchowych chorych oraz wsparcie rodzin chorych (WHO 2002). Za założycielkę opieki paliatywnej uważana jest Cecily Saunders, pielęgniarka a potem lekarz, która założyła w Londynie Hospicjum Św. Krzysztofa w latach 60 tego XX wieku. W Polsce za twórczynię opieki paliatywnej jest uważana Hanna Chrzanowska. W naszym kraju medycyna paliatywna stała się oddzielną specjalizacją lekarską i możemy poszczycić się wybitnymi specjalistami w tej dziedzinie. Podział medycyny paliatywnej ESMO (European Society for Medical Oncology Palliative Care Working Group) rozróżniło: - leczenie wspomagające - uzyskanie możliwie najlepszej jakości życia na danym etapie choroby - opieka paliatywna - opieka w okresie, gdy choroba uważana jest za nieuleczalną - opieka u schyłku życia - opieka w okresie zbliżania się do śmierci Poprawa jakości życia chorych nieuleczalnie i ulga w cierpieniu Pojęcie jakości życia definiowane jest najczęściej jako różnica między sytuacją pożądaną a realnie istniejącą. Jakość życia jest subiektywną, własną oceną chorego, a nie narzucaną mu przez jego rodzinę czy interpretowaną przez personel medyczny. Jakość życia odnosi się do wszystkich sfer osobowości: fizycznej, psychicznej, socjalnej i duchowej. Jakość życia można polepszyć poprzez poprawę rzeczywistej sytuacji chorego oraz/lub zmniejszenie jego oczekiwań do przez niego akceptowalnych. Warunkiem poprawy jakości życia chorych jest takie postępowanie, aby maksymalnie zmniejszyć dokuczliwość objawów towarzyszących chorobie. W związku z coraz lepszą znajomością patomechanizmu pewnych objawów i dostępnością coraz lepszych technik jest możliwe radzenie sobie z przykrymi symptomami. Dlatego interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą: lekarz, pielęgniarka, psycholog, rehabilitant, pracownik socjalny, kapelan i wolontariusze zapewnia specjalistyczną opiekę paliatywną chorym. Dzięki temu pacjenci mają zapewnione zarówno postępowanie w objawach obniżających jakość życia tj. ból, duszność, problemy z przewodem pokarmowym, odleżynami jak i opiekę psychologiczną, społeczną oraz duchową. Leczenie bólu nowotworowego jako bardzo ważny aspekt leczenia objawowego w medycynie paliatywnej Szczegółowe zasady leczenia bólu nowotworowego zostaną przedstawione w innym równoległym artykule, natomiast warto w regułach leczenia objawowego wymienić pewne elementy i aspekty leczenia bólu nowotworowego, między innymi dlatego, że zgodnie z danymi Polskiej Unii Onkologii ocenia się, że problem bólów nowotworowych dotyczy 75% chorych z zaawansowaną chorobą 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/11
nowotworową. W skali kraju oznacza to, że każdego roku leczenia przeciwbólowego wymaga 50-64 na 1000 nowych chorych na nowotwory złośliwe. Ocenia się, że w Polsce żyje około 500 000 osób wymagających leczenia z powodu bólów nowotworowych. To bardzo ważny problem społeczny zarówno z uwagi na aspekt ilościowy, jak i jakościowy. Każdy chory ma prawo do leczenia przeciwbólowego, a obowiązkiem lekarza jest zapewnienie mu takiego leczenia. Uważa się, że postępowanie zgodne z zasadami drabiny analgetycznej WHO pozwala na uzyskanie satysfakcjonujących efektów leczenia bólu przewlekłego u 80-90% chorych. Rodzaje bólu Ze względu na czas trwania ból można podzielić na: - ból stały -- występuje ciągle, wymaga regularnego podawania analgetyków - ból przebijający - napadowy, ostry ból, nakładający się na już istniejący ból podstawowy - ból incydentalny -- czasami uważany za rodzaj bólu przebijającego, związany często z czynnością: poruszaniem się, defekacją. Ze względu na patomechanizm powstawania ból dzielimy na: - ból receptorowy (nocyceptywny) - wynik mechanicznego i chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych. Dzielimy go na ból somatyczny (zazwyczaj zlokalizowany; może pochodzić z kości i z tkanek miękkich) i ból trzewny (rozlany, pochodzący z narządów wewnętrznych) - ból neuropatyczny (niereceptorowy, patologiczny, neurogenny, z deaferentacji) - przewlekły, spowodowany uszkodzeniem układu nerwowego w wyniku urazu, zakażenia, niedotlenienia lub zaburzeń metabolicznych (np. naciekanie splotu barkowego przez raka płuca, bóle fantomowe kończyn). Może mieć charakter napadowy i stały, może być palący, wykręcający, rozrywający, miażdżący, odczuwany najpierw w obszarze uszkodzenia, a następnie, z mniejszym nasileniem, w obszarach otaczających, z towarzyszącymi parestezjami o typie mrowienia lub kłucia, uczuciem ciężkości i drętwienia. Czynniki emocjonalne (stres, lęk, depresja) mogą nasilać doznania bólowe. Na ten rodzaj bólu mogą pomóc koanalgetyki (leki adjuwantowe). Metody mierzenia bólu Metody mierzenia bólu to m.in.: - Skala słowna - Skala wzrokowo-analogowa - skala VAS - chory określa natężenie bólu na linijce od 0 do 100 mm (powyżej 30 mm - zwykle oznacza konieczność natychmiastowego działania przeciwbólowego) - Skala numeryczna - od 0 do 10 - chory ocenia w punktach nasilenie bólu Zasady leczenia przeciwbólowego - regularne podawanie leków przeciwbólowych - kojarzenie leków analgetycznych z koanalgetykami - zapobieganie działaniom niepożądanym leków analgetycznych - wybór wygodnej drogi podawania leku Drabina analgetyczna Drabina analgetyczna to standard WHO jak leczyć ból przeciwnowotworowy 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/11
1 stopień o paracetamol (500 mg co 4 h, 1000 mg co 6-8h, max 4 g/dobę) o niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID) - ibuprofen (200-600 mg co 4 h, max 2,4 g) - diklofenak (75 mg co 12 h, 50 mg co 8 h, max 150 mg) (lek z wyboru w bólach kości) - naproxen (250-500 mg co 12 h; max 1 g) - metamizol (500-1000 mg co 6-8 h, max 3g; bóle kolkowe i przebijające) - ketoprofen (100 mg co 8 h, max 300 mg). 2 stopień o kodeina (30-60 mg co 4-6 h, max 500 mg) o tramadol (50-100 mg co 4 h, max 400 mg/dobę). Gdy dożylnie - zmniejszenie dawki o 1/3. Rzadziej pwoduje zaparcia w porównaniu z innymi opioidami. Leki 3-go stopnia drabiny analgetycznej podaje się, gdy dawki leków 1 i 2 stopnia drabiny analgetycznej w maksymalnych dawkach przestają być skuteczne w kontroli bólu. 3 stopień o Morfina - Dawka doustna morfiny 2-3 razy wyższa niż podawana parenteralnie - Dawka właściwa w przypadku postaci tabletki o natychmiastowym uwalnianiu - 5 mg co 4h (gdy wcześniej nie otrzymywali opioidów), 10 mg co 4 h (gdy wcześniej otrzymywali opioidy) - Tabletki o przedłużonym działaniu 30 mg co 12h; 10 mg u chorych osłabionym. - Gdy ból postawowy utrzymuje się pomimo podawania morfiny: wzrost dawki o 50%. - Gdy obserwuje się senność, zaburzenia psychiczne - zmniejszenie - Kumulacja pochodnych morfiny - należy zadbać o prawidłową diurezę - kumulacja może powodowac wiele działań niepożadanych o Fentanyl - Najczęsciej w postaci plastrów - wchłanianie zależy od właściwości skóry - z reguły zaczyna się od najmniejszej dawki 25 mcg/h ale w przypadku więzego zapotrzebowania chorego aby obliczyć dawkę fentanylu 1/3 x dawka morfiny po; jeżeli chory wcześniej otrzymywał morfinę przezskórnie - 2/3 x dawka morfiny sc - stężenie terapeutyczne po 8-10 h, ocenę działania terapeutycznego ocenia się po około 36-48 h o Metadon - Analgezja po podaniu 1 dawki może wynosić 6-12 godzin - dlatego występuje tu zagrożenie kumulacji - Okres półtrwania 24 h - dawkowanie powinno być uważnie kontrolowane. o Buprenorfina - Tabletki podjęzykowe 0,2-0,4 mg a także plastry 35, 52,5 70 mcg/h - częściowy agonista receptorów opioidowych - może antagonizować działanie czystych opioidów - trudne przejście z buprenorfiny na morfinę - dawka 60-100 x mniejsza niż morfiny Ból przebijający Konieczna jest również kontrola bólu przebijającego, napadowego, który przebija się przez leczenie, przy założeniu, że leczenie dobrze kontroluje ból podstawowy. Czas trwania bólu przebijającego wynosi z reguły około 30 minut i dotyczy około 50% chorych nowotworowych. Należą tu też bóle incydentalne wywoływane przez konkretną sytuację. Według standardów WHO i 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/11
ESMO należy podać opioid o natychmiastowym działaniu o wielkości dawki początkowej w wysokości 20% podstawowej dawki opioidu. Może wystąpić również ból w postaci efektu końca dawki co jest związane ze zbyt małą podstawową dawką opioidu. Na każdym etapie drabiny analgetycznej można stosować leki uzupełniające i inne metody dodatkowego leczenia przeciwbólowego: Leki adjuwantowe W przypadku bólów neuropatycznych (komponentę neuropatyczną może mieć 70% bolów) dodatkowo do analgetyków można stosować leki adjuwantowe (wykorzystuje się ich działanie nasenne, przeciwlękowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe) o leki przeciwdepresyjne - amitryptylina 25-75 mg/ dobę - mianseryna 30-90 mg/dobę - doksepina 25-150 mg/dobę), o leki przeciwdrgawkowe - karbamazepina 200-800 mg/dobę - klonazepam 0,5-8 mg/dobę - gabapentyna 300-2400 mg/dobę o kortykosteroidy o antagoniści receptora NMDA - ketamina - dekstrometorfan o metody inwazyjne - blokady nerwów - neurolizy współczulne - radioterapia Inne sposoby leczenia objawowego w medycynie paliatywnej Poniżej zostaną omówione inne najważniejsze objawy, których doświadczają chorzy w przebiegu terminalnej choroby nowotworowej. Duszność Duszność jest bardzo uciążliwym objawem. W celu jej opanowania można stosować metody leczenia przyczynowego oraz objawowego. Leczenie przyczynowe: o zabiegi śródoskrzelowe - brachyterapia, stentowanie itp. o leczenie onkologiczne: radioterapia i chemioterapia paliatywna o usunięcie płynu z jamy otrzewnowej o leczenie niewydolności serca o leczenie zatorowości płucnej o leczenie zespołu żyły głównej górnej Leczenie objawowe: o niefarmakologiczne 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/11
- dobre porozumienie z chorym co może zapobiegać wystąpieniu lęku, z którym może wiązać się duszność - wietrzenie pomieszczeń i nawilżanie powietrza - odpowiednia podaż płynów - rehabilitacja oddechowa - odpowiednia pozycja ciała np. ułożenie na boku - odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych jeśli chory nie jest w stanie jej skutecznie odkrztusić - psychoterapia - ćwiczenia relaksacyjne - terapia zajęciowa, która może odwracać uwagę chorego od zagrożenia dusznością o farmakologiczne - glikokortykosteroidy (m.in. w lymphangiosis carcinomatosa, zespole żyły głównej górnej, skurczu oskrzeli - POCHP, astma) - leki rozszerzające oskrzela (m.in. u chorych na POCHP i raka płuca) - opioidy (m.in. w leczeniu duszności spoczynkowej u chorych na zaawansowaną chorobę nowotworową z POCHP; konieczność miareczkowania dawki) - anksjolityki (gdy występuje komponenta lękowa) Kaszel Gdy kaszel przestaje pełnić rolę obronną i występuje przewlekle, staje się bardzo przykrym objawem. Leczenie przyczynowe o odstawienie leków wywołujących kaszel (np. ACE-inhibitorów) o leczenie niewydolności serca o leczenie refluksu żołądkowo-jelitowego o leczenie zakażeń układu oddechowego o leczenie onkologiczne w przypadku spowodowania kaszlu przez sam nowotwór: paliatywny zabieg, stentowanie (np. w czasie bronchofiberoskopii), chemioterapia lub radioterapia Leczenie objawowe o kaszel suchy - syropy, tabletki zmniejszające podrażnienie dróg oddechowych - jeśli powyższe bez efektu: leki o działaniu ośrodkowym - dekstrometorfan - opioidy (na początek z reguły kodeina) - rzadziej: paroksetyna, baklofen, nifedypina - leki znieczulające miejscowo w celu zahamowania odruchu kaszlowego m.in. szczególnie przed zabiegiem odsysania, bronchofiberoskopią o kaszel produktywny - usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych za pomocą: - stosowanie nawilżaczy powietrza - zabiegi rehabilitacyjne ułatwiające usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych - odsysanie wydzieliny (czasem również przez bronchofiberoskop jeśli zagrożenie niedodmą) - stosowanie leków rozrzedzających wydzielinę oskrzelową (acetylocysteina, amborksol, bromheksydyna) - leki zmniejszające produkcję wydzieliny w drogach oddechowych (np. hioscyna) razem z lekami przeciwkaszlowymi u chorych, którzy są zbyt słabi aby skutecznie odksztuszać. Czkawka 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/11
Przewlekła czkawka, trwająca > 48h, powoduje znaczne zmęczenie, dyskomfort, bezsenność, depresję, negatywnie wpływa także na otoczenie chorego. Leczenie przyczynowe o leczenie rozdęcia żołądka o leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego o odstawienie leków, używek mogących wywoływać czkawkę Leczenie objawowe o metoklopramid 10 mg iv, do 40 mg / dobę o haloperydol 2 mg sc, 5-10 mg/dobę po o chloropromazyna 25-50 mg iv w ciągu 30-60 minut, następnie 25-50 mg 3-4 x dziennie po w celu zapobiegania nawrotom o lek drugiego wyboru to baklofen 5-10 mg 2 x dz (max 40 mg/dobę) o zajęcie chorego innymi czynnościami mogącymi odwrócić jego uwagę od czkawki (leczenie czkawki psychogennej) Nudności i wymioty Należą do bardzo dokuczliwych dolegliwości. U chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową do najczęstszych przyczyn nudności i wymiotów należą: o wymioty po chemioterapii i radioterapii o podrażnienie gardła i przełyku przez grzybicę lub wydzielinę z oskrzeli bądź spływającą przez nozdrza tylne o objawy niepożądane leków w tym opioidów o zaburzenia metaboliczne - hiperkalcemia, mocznica i In. o guzy mózgu o zespół żyły głównej górnej o zespoły paranowotworowe o ból o lęk o przykre zapachy W zależności od powyższych przyczyn można próbować leczenia objawowego: o zapobieganie przykremu zapachowi spowodowanego np. kolostomią, zmianami odleżynowymi i in. o zapewnienie przyjemnego otoczenia z dala od jedzenia, jeśli jest ono źródłem przykrych skojarzeń o spożywanie małych porcji jedzenia o zabiegi paliatywne (opróżnianie treści żołądkowej przez zgłębnik, przezskórną gastrostomię), upust płynu z jamy opłucnowej, paliatywny zabieg operacyjny (chorzy z niedrożnością jelit, obturacją dróg żółciowych) o po chemioterapii: antagoniści receptorów serotoninowych o metoklopramid 20-60 mg / dobę, w zapobieganiu wymiotów po chemioterapii 2 mg/kg o glikokortykosteroidy (w połączeniu z innymi lekami przeciwwymiotnymi) deksametazon 8-20 mg 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/11
mg / dobę o haloperydol - 0,5-5 mg co 8 h o chloropromazyna 10-25 mg co 4-6 h o hioscyna 20-60 mg/dobę Zaparcia Chorzy z chorobami nowotworowymi znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia zaparć. Postępowanie ogólne: o odpowiednie nawodnienie o dieta bogata błonnik o aktywność fizyczna o dobre warunki sanitarne Środki farmakologiczne i zabiegowe: o laktuloza o leki zmiękczające stolec tj dokusat sodowy o leki poślizgowe (parafina płynna, czopki glicerynowe) o leki stymulujące o wlewy doodbytnicze o ręczne wydobycie mas kałowych (po wcześniejszym podaniu leków przeciwbólowych, sedatywnych, rozluźniających zwieracz odbytu) Biegunka W opiece paliatywnej najczęstszą przyczyną biegunki jest zbyt intensywne leczenie lekami przeczyszczającymi, głównie u chorych z zaniedbanym zaparciem, choć może też mieć inne przyczyny. Postępowanie ogólne: o dieta płynna z uzupełnianiem płynów traconych o odstawienie leków przeczyszczających o w niedoborze enzymów trzustkowych - ich suplementacja o cholestyramina o opioidy o oktreotyd o leczenie biegunki infekcyjnej Astenia (zespół znużenia nowotworowego) Utrata sił energii, nietolerancja wysiłków. To objaw często bardzo dokuczliwy, podobnie jak ból. Jedną z cech patologicznego znużenia jest to, że nie ustępuje po odpoczynku. Należy rozważyć leczenie przyczynowe m. in. niedokrwistości, depresji, zmniejszonego łaknienia, utraty masy ciała, zmniejszonej tolerancji leczenia przeciwnowotworowego i in. 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/11
Zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksja nowotworowa) Reakcja na chorobę i uszkodzenie tkanek. Jest to wieloczynnikowy zespół, który bardziej szczegółowo zostanie omówiony w oddzielnym artykule, w tym miejscu występuje w celu zasygnalizowania problemu. o Octan megestrolu 400-800 mg / dziennie o Glikokortykoidy (deksametazon, prednizolon) - krótkoterminowo ze względu na działania niepożądane o Metoklopramid - gdy dominuje szybkie nasycenie u chorego o Rozważenie wprowadzenia leczenia żywieniowego Odleżyny Konieczna jest profilaktyka odleżyn u chorych obłożnie chorych. Najczęściej tworzą się one w okolicy ogonowo-krzyżowej, na plecach, piętach, kostkach bocznych uszach o poprzez pielęgnację skóry o regularne zmiany pozycji chorego o stosowanie materacy przeciwodleżynowych o w razie wystąpienia odleżyn stosowanie: - opatrunków z błon i gąbek poliuretanowych, - hydrokoloidów, - hydrożeli, - alg, - środków enzymatycznych rozpuszczające martwicę, - roztworów chlorku sodu, - czasem wymagane jest opracowanie chirurgiczne rany Zaburzenia psychiczne Zaburzenia psychiczne w opiece paliatywnej są szerokim i skomplikowanym zagadnieniem wymagającym omówienia w oddzielnym rozdziale, tutaj zostaną wspomniane głównie sposoby postępowania w tych objawach, bez szczegółowego objaśniania mechanizmu ich powstawania. Zaburzenia psychiczne mogą mieć podłoże zarówno organiczne jak i adaptacyjne. Zaburzenia te mogą mieć charakter przemijający lub stały. Zaburzenia organiczne mają swą przyczynę w ośrodkowym układzie nerwowym i wymienia się tu majaczenie i otępienie. Uważa się natomiast, iż zaburzenia adaptacyjne są związane z chorobą jako sytuacją stresową i charakteryzuje je zmiana wcześniej utrwalonych zachowań. Można tu wymienić: zespół depresyjny, lękowy, adaptacyjne zaburzenia zachowania. Majaczenie Majaczenie to zespół zaburzeń świadomości związany z uszkodzeniem mózgu. Może być trwałe lub przemijające. Leczenie niefarmakologiczne o rozmowy z chorym mające na celu objaśnianie co się stało w ciągu dnia, przypominanie imion rodziny itp. o przebywanie w dobrze oświetlonym pomieszczeniu w kontakcie z otoczeniem, w takim pokoju 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/11
powinien znajdować się również kalendarz i zegar dostępne dla osoby chorej o usunięcie przedmiotów zagrażających z otoczenia chorego o przyczynowe - nawodnienie - leczenie infekcji o objawowe - haloperydol 2 mg oraz midazolam 1-2 mg w postaci domięśniowej lub dożylnej. W razie braku efektu można zwiększać dawki 2-krotnie w ciągu 30 minut, do 40-80 mg / dobę haloperidolu i 30-40 mg / dobę midazolamu. Następnie po uspokojeniu chorego można przejść na doustną formę podawania leków. - klorazepan dipotasowy 25 mg (wyjątkowo 50 mg) i.m. lub i.v. - gdy haloperydol i midazolam nie dają poprawy Otępienie Otępienie to zespół kliniczny spowodowany przewlekłą, postępującą chorobą mózgu, związany z zaburzeniem zdolności poznawczych, z towarzyszącym zmniejszeniem kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem, motywacją, bez zaburzeń stanu świadomości. Leczenie niefarmakologiczne: o próba rozmowy z chorym, zachęcanie do aktywności i kontaktów społecznych, jednakże uwzględniając wymagania do możliwości chorego o obserwacja chorego w celu wykrycia dolegliwości o utrzymywanie stabilności warunków otoczenia o objawowe - zmniejszanie pobudzenia psychoruchowego za pomocą haloperidolu 1-2 mg 3 x dziennie, kwas walproinowy 150-200 mg 2 x dziennie, karbamazepina 50-100 mg 2 x dziennie Zespół lękowy Zespół lękowy to zespół kliniczny będący reakcją nerwicową na poczucie zagrożenia, sytuację stresogenną jaką jest utrata zdrowia, życia, dotychczasowej aktywności życiowej. Leczenie niefarmakologiczne: o udzielanie informacji na temat choroby i sposobów jej leczenia o psychoterapia podtrzymująca (m.in. wsparcie emocjonalne) o psychoterapia poznawczo-behawioralna o objawowe - lęk przewlekły benzodiazepiny o działaniu przeciwlękowym alprazolam 1-1,5 mg/dobę lorazepam 1-2 mg/dobę bromazepam 1,5-3 mg/dobę 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/11
sulpiryd 50-100 mg/dobę doksepina 30-50 mg/dobę buspiron 15-20 mg/dobę - lęk napadowy doraźnie midazolam 7,5 mg lub lorazepam 1 mg, z dodatkiem propranololu 10 mg w celu ograniczenia występowania objawów wegetatywnych - przeciw nawrotom: fluoksetyna lub citalopram 10 mg/dobę lub imipramina 10 mg/dobę - lęk fobijny benzodiazepiny krótko działające (midazolam, lorazepam) na krótko przed powstaniem sytuacji sytuacji lękotwórczej Zespół depresyjny Zespół depresyjny to zespół kliniczny spowodowany reakcją na utratę ważnych dla człowieka wartości tj zdrowie, reakcja na przewidywaną utratę życia. Leczenie niefarmakologiczne: o psychoterapia podtrzymująca (m.in. wsparcie emocjonalne) o psychoterapia poznawczo-behawioralna o objawowe - zespół depresyjny hiperaktywny -leki przeciwdepresyjne uspokajające z przeciwlękową komponentą działania o mianseryna 50-70 mg/dobę o moklobemid 300 mg/dobę o tianeptyna 37,5-50 mg/dobę o trazodon 75-100 mg/dobę - zespół depresyjny hipoaktywny - leki przeciwdepresyjne aktywizujące o citalopram 10-20 mg/dobę o fluoksetyna 10-20 mg/dobę o wenlafaksyna 75-150 mg/dobę o reboksetyna 4-8 mg/dobę - leki uspokajające w okresie rozpoczęcia działania leków przeciwdepresyjnych (14 dni) - chlordiazepoksyd 20-50 mg/dobę - klorazepan dipotasowy 10-20 mg/dobę Adaptacyjne zaburzenia zachowania Adaptacyjne zaburzenia zachowania to zespół kliniczny związany z zakłóceniami zachowania i osobowości, które powstały w związku ze stresem, jakim jest choroba. Leczenie niefarmakologiczne: o psychoterapia podtrzymująca (m.in. wsparcie emocjonalne) o psychoedukacja 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/11
o objawowe - leki uspokajające - medazepam 10-20 mg/dobę - chlordiazepoksyd 20-50 mg/dobę - oksazepam 10-20 mg/dobę - u chorych w wieku podeszłym z uszkodzoną wątrobą - karbamazepina 50-100 mg/dobę - kwas walproinowy 150-300 mg/dobę 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 11/11