1 z 5 2013-06-23 23:56 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Nakłucie lędźwiowe u dzieci prof. dr hab. med. Jagna Czochańska - emer. Kierownik Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie dr med. Ryszard Konior - Ordynator Oddziału Neuroinfekcji Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II Data utworzenia: 18.12.2001 Ostatnia modyfikacja: 06.11.2007 Pobierz PDF Wskazania diagnostyczne do nakłucia lędźwiowego 1. Podejrzenie zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) 2. Podejrzenie choroby autoimmunologicznej OUN 3. Podejrzenie choroby metabolicznej (zwłaszcza typu leukodystrofii) 4. Podejrzenie krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej 5. Podejrzenie neuropatii 6. Napady drgawkowe przygodne o niejasnej etiologii 7. Drgawki gorączkowe (tylko wtedy, gdy przypuszcza się, że mogą być związane z zakażeniem OUN) 8. Podejrzenie innych chorób OUN, gdy badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) może być pomocne w procesie diagnostycznym. Uwaga: Nakłucie lędźwiowe należy wykonać w każdym przypadku posocznicy u noworodków i niemowląt. Ujemny wynik pierwszego badania PMR, wykonanego na początku choroby, nie wyklucza wczesnego stadium bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Ponowne wykonanie nakłucia lędźwiowego jest wskazane w przypadku pogorszenia stanu ogólnego dziecka lub pojawienia się objawów zapalenia OUN. Zaleca się również wykonanie nakłucia lędźwiowego w przypadku drgawek (zwłaszcza o charakterze napadu złożonego) u dzieci do 2. rż. Wskazania terapeutyczne do nakłucia lędźwiowego 1. Zakażenia OUN wymagające dokanałowego stosowania antybiotyków (bardzo rzadko konieczne) 2. Choroba nowotworowa OUN wymagająca dokanałowego stosowania cytostatyków 3. Inne choroby, gdy zaistnieją wskazania do dokanałowego podania leków, środków kontrastowych, środków znieczulających lub gdy wskazane jest doraźne obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego 1. Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zwłaszcza podejrzenie guza dołu tylnego czaszki 2. Zakażenie tkanek w okolicy nakłucia 3. Wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego, np. dysrafia 4. Zaburzenia krzepnięcia krwi 5. Niewydolność krążeniowa lub oddechowa u niemowląt, zwłaszcza gdy choroba podstawowa dotyczy układu krążenia lub układu oddechowego. W tych przypadkach ułożenie (przygięcie) dziecka do wykonania nakłucia lędźwiowego może spowodować hipoksemię, prowadzącą nawet do nagłego zatrzymania krążenia. Zestaw do zabiegu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Igły punkcyjne jednorazowego użytku z mandrynem - idealna jest igła krótka, ostra, krótko ścięta, o małej średnicy, z plastykową przezroczystą końcówką (dla noworodków i niemowląt - 22G lub 24G o długości 3,75 cm; dla dzieci młodszych - 22G o długości 6,25 cm; dla dzieci starszych - 22G lub 20G o długości 8,75 cm) Jałowe rękawiczki Jałowe obłożenie Jałowe gaziki Spirytus 70% Jodyna Probówki na PMR Zestaw do pomiaru ciśnienia PMR Ampułka 1% lignokainy i strzykawka z igłą lub krem ze środkiem znieczulającym miejscowo (np. EMLA). Sposób wykonania
2 z 5 2013-06-23 23:56 1. Ułóż dziecko do zabiegu na boku z głową po prawej ręce wykonującego zabieg. Broda powinna dotykać klatki piersiowej, a kolana powinny być przygięte do brzucha (rys. 1). W ten sposób uzyskuje się największe odstępy między wyrostkami kolczystymi kręgów. Należy jednak pamiętać, że nadmierne wygięcie, zwłaszcza u niemowląt, może utrudniać wykonanie nakłucia lędźwiowego. Starszym dzieciom można podłożyć wałek lub poduszkę pod głowę, aby utrzymać kręgosłup na całej długości w jednej płaszczyźnie. Rys. 1. Nakłucie lędźwiowe można u dzieci wykonać również w pozycji siedzącej (rys. 2), w której pod wpływem ciśnienia hydrostatycznego dochodzi do poszerzenia worka oponowego, dzięki czemu zmniejsza się prawdopodobieństwo nieudanego nakłucia, zwłaszcza u dzieci ze skrzywieniem kręgosłupa lub zwichnięciem stawów biodrowych. Do pomiaru ciśnienia PMR konieczne jest jednak badanie u dziecka leżącego na boku.
3 z 5 2013-06-23 23:56 Rys. 2. 2. Włóż jałowe rękawiczki. 3. Przemyj skórę w okolicy lędźwiowo-krzyżowej spirytusem 70%. 4. Przemyj 3-krotnie jodyną okolicę nakłucia (koło o promieniu ok. 10 cm). 5. Wokół zdezynfekowanego pola załóż jałowe obłożenie. 6. Poprowadź linię łączącą najwyżej położone punkty grzebieni talerzy kości biodrowych; linia ta krzyżuje kręgosłup lędźwiowy na wysokości L4/L5. 7. Zlokalizuj kciukiem przestrzeń międzykręgową, najlepiej między wyrostkami kolczystymi L4 i L5 lub L3 i L4, nie wyżej jednak niż między L2 a L3. 8. Wykonaj znieczulenie miejscowe. 9. Wprowadzaj igłę punkcyjną z mandrynem powoli w oznaczoną przestrzeń międzykręgową, lekko skośnie do góry (rys. 3). Przebicie więzadeł i opony twardej odczuwa się jako dwa opory. U noworodków często nie występuje zmniejszenie oporu i "trzask" po przebiciu opony. U małych dzieci przestrzeń podoponowa znajduje się na głębokości 2-3 cm, u niemowląt jeszcze płycej, u dzieci starszych zaś na głębokości 3-7 cm.
4 z 5 2013-06-23 23:56 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Rys. 3. Wyjmij mandryn. Z igły powinny zacząć wyciekać krople PMR. Jeśli po wyjęciu mandrynu nie ma wycieku płynu, włóż mandryn i lekko popchnij igłę do przodu lub zrotuj o 90. Ponownie wyjmij mandryn i obserwuj, czy zacznie wyciekać płyn. Uwaga: Nie wolno używać dużej siły do pokonania igłą oporu. Przyczyną tzw. suchej punkcji może być przejście igły poza kanał. Płyn podbarwiony krwią może świadczyć o skaleczeniu żyły w kanale kręgowym. Należy pozwolić na swobodne jego wypływanie, często bowiem po chwili płyn się oczyszcza. W przeciwnym wypadku można wykonać nakłucie o jedną przestrzeń wyżej. Trzymając igłę w jednej ręce, drugą podłącz aparat do pomiaru ciśnienia PMR. Powinno ono wynosić 50-150 mm H 2O, u dzieci starszych nie powinno przekraczać 200 mm H 2O (aby wynik był miarodajny, w czasie pomiaru dziecko pozostaje w pozycji leżącej, musi być spokojne i możliwie rozluźnione). Jeśli istnieją wskazania (podejrzenie guza rdzenia kręgowego, zrostów w kanale rdzeniowym lub innych przeszkód) wykonaj próbę Queckenstedta. Obustronny ucisk na żyły szyjne przez 10 sekund powoduje wyraźny wzrost ciśnienia PMR, które po zwolnieniu ucisku powinno wrócić do wartości wyjściowej. Jeżeli istnieje przeszkoda mechaniczna na odcinku między jamą czaszki a miejscem nakłucia, ciśnienie PMR nie ulega zmianie lub wzrasta tylko nieznacznie. Pobierz PMR do potrzebnych badań. Włóż mandryn i wyciągnij igłę. Załóż jałowy opatrunek na miejsce wkłucia. Dziecko powinno przebywać w pozycji na brzuchu co najmniej przez 2 godziny, a następnie do końca doby w pozycji poziomej. Uwaga: Opona u dziecka jest znacznie słabsza niż u osoby dorosłej, a tkanki miękkie - cieńsze. Dlatego też zaleca się podczas całego zabiegu podtrzymywanie igły punkcyjnej. Powikłania nakłucia lędźwiowego Nakłucie lędźwiowe jest zabiegiem bezpiecznym, pod warunkiem jednak, że nie jest wykonywane w stanach podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (może wówczas dojść do przemieszczenia migdałków móżdżku do otworu potylicznego i uciśnięcia ważnych dla życia ośrodków, a w konsekwencji śmierci chorego) lub u niemowlęcia z ciężką niewydolnością krążeniową czy oddechową.
5 z 5 2013-06-23 23:56 Najczęściej występujące niezagrażające życiu powikłania to ból głowy, bóle kręgosłupa, wymioty; nasilające się objawy oponowe występują stosunkowo często (5-20% przypadków). Im dziecko starsze, tym objawy te są częstsze. Zwykle jednak dolegliwości szybko przemijają, choć w niektórych przypadkach mogą utrzymywać się nawet przez kilka tygodni. Możliwe są jeszcze inne groźniejsze powikłania, ale pojawiają się one bardzo rzadko: krwawienie podpajęczynówkowe i podtwardówkowe, krwiak nadtwardówkowy, uraz więzadeł kręgosłupa, uraz okostnej, uchwycenie korzeni nerwowych przez uszkodzoną oponę twardą, ostre ropne zapalenie kręgów, utworzenie się ropnia, porażenia w wyniku podania kontrastu do uszkodzonej tkanki rdzenia w czasie mielografii. Po nakłuciu lędźwiowym obser- wowano również pogorszenie przebiegu poprzecznego zapalenia rdzenia. Bardzo rzadkim, mogącym wystąpić nawet po kilku latach powikłaniem jest guz epidermoidalny spowodowany wykonywaniem nakłucia lędźwiowego igłą bez mandrynu. Uważa się, że guz ten jest spowodowany wprowadzeniem tkanki epidermalnej do przestrzeni podtwardówkowej. Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright 1996-2011 Medycyna Praktyczna