Zalacznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o udzielenie pozyczki na innowacje 1 Informacja o wnioskodawcy 1.1 Pelna nazwa wnioskodawcy(ów) 1.2 Nazwa skrócona 1.3 Krótki opis dzialalnosci (przedmiot, oferowane glówne produkty, uslugi, itp.) 1.4 nr(y) NIP 1.5 nr(y) REGON 1.6 Numer w Krajowym Rejestrze Sadowym lub innym rejestrze przedsiebiorców (jakim?) 1.7 Forma prawna prowadzonej dzialalnosci (wlasciwe zaznaczyc) osoba fizyczna prowadzaca dzialalnosc wspólnicy spólki cywilnej lacznie spólka jawna spóldzielnia przedsiebiorstwo panstwowe jednoosobowa spólka Skarbu Panstwa spólka z o.o., w której jednostka samorzadu terytorialnego posiada 100% udzialów spólka z o.o., w stosunku do której Skarb Panstwa, jednostka samorzadu terytorialnego, panstwowa lub komunalna jednostka organizacyjna sa podmiotami dominujacymi inna spólka z o.o. jednoosobowa spólka akcyjna Skarbu Panstwa spólka akcyjna, w której jednostka samorzadu terytorialnego posiada 100% akcji spólka akcyjna, w stosunku do której Skarb Panstwa, jednostka samorzadu terytorialnego, panstwowa lub komunalna jednostka organizacyjna sa podmiotami dominujacymi inna spólka akcyjna inna forma prawna (jaka?)... 1.8 Dotyczy osób fizycznych: czy pozostaja w zwiazku malzenskim? 1.9 Jesli w pkt 1.8 odpowiedz brzmi tak to, czy pomiedzy malzonkami istnieje ustawowa wspólnosc malzenska 1.10 Data rejestracji 1.11 Data podjecia dzialalnosci gospodarczej 1.12 Adres: ulica, nr domu, lokal, kod pocztowy, miejscowosc 1.13 Gmina 1.14 Powiat 1.15 Województwo 1.16 Telefon (wraz z numerem kierunkowym) 1.17 Telefaks (wraz z numerem kierunkowym) tak? nie tak? nie
1.18 Adres poczty elektronicznej 1.19 Adres strony internetowej 1.20 Nazwisko i imie oraz stanowisko osoby upowaznionej do kontaktu w sprawie przedsiewziecia oraz zlozonego wniosku 1.21 Nazwisko i imie oraz stanowiska osób upowaznionych do reprezentowania wnioskodawcy 1.22 Forma opodatkowania (wlasciwe zaznaczyc) karta podatkowa ryczalt od przychodów ewidencjonowanych zasady ogólne PIT CIT 1.23 Rodzaj dzialalnosci PKD (ewentualnie EKD) 1.24 Kwota pomocy publicznej otrzymana w ciagu ostatnich 3 lat (suma z zalacznika do niniejszego wniosku) 1.25 Srednioroczne zatrudnienie w poprzednim roku obrotowym (rok 2002) 1.26 Przychód netto ze sprzedazy towarów, wyrobów, uslug i operacji finansowych w poprzednim roku obrotowym zawieral sie w przedziale (wlasciwe zaznaczyc) 1.27 Suma aktywów na koniec poprzedniego roku obrotowego zawierala sie w przedziale (wlasciwe zaznaczyc) 1.28 Przedsiebiorcy inni niz mali posiadaja w przedsiebiorstwie wnioskodawcy: 1) wiecej niz 25% wkladów, udzialów lub akcji, 2) prawa do ponad 25% udzialu w zysku, 3)wiecej niz 25%glosów w zgromadzeniu wspólników lub akcjonariuszy (wlasciwe zaznaczyc) 1.29 Przedsiebiorcy inni niz mali i sredni posiadaja w przedsiebiorstwie wnioskodawcy: 1) wiecej niz 25% wkladów, udzialów lub akcji, 2) prawa do ponad 25% udzialu w zysku, 3)wiecej niz 25% glosów w zgromadzeniu wspólników albo akcjonariuszy (wlasciwe zaznaczyc) Liczba pracowników:... - w tym kobiet:... 0-7 mln euro >7-40 mln euro powyzej 40 mln euro 0-5 mln euro >5-27 mln euro powyzej 27 mln euro TAK NIE TAK NIE 1.30 Wartosc zysku brutto: Za 2001 r.:... za 2002 r.:... 1.31 Posiadane koncesje i zezwolenia 1.32 Obowiazek prowadzenia sprawozdawczosci GUS podac rodzaje sporzadzanych dokumentów 1.33 Posiadane rachunki bankowe podac bank prowadzacy rachunek, rodzaj rachunku oraz jego numer 1.34 Posiadane certyfikaty ISO, swiadectwa zgodnosci CE i inne (czego dotycza?) 2. Informacje dotyczace przedsiewziecia innowacyjnego 2.1 Nazwa przedsiewziecia innowacyjnego 2.2 Cel przedsiewziecia innowacyjnego (zaznaczyc wlasciwe): wdrozenie wyników prac badawczo-rozwojowych, zakup licencji krajowych lub zagranicznych, polegajacy na nabyciu uprawnien do wykorzystywania rozwiazan na- 2
ukowych i technicznych oraz doswiadczen produkcyjnych, zakup i montaz maszyn lub urzadzen oraz budowa, rozbudowa lub modernizacja budynków lub instalacji niezbednych do wprowadzenia innowacji 2.3 Charakter innowacji (zakreslic) produktowy procesowy projekt celowy 2.4 Krótka charakterystyka innowacji i jej zakres; nalezy okreslic, czy w przypadku wdrozenia wyników prac badawczo-rozwojowych bedzie budowany prototyp lub rejestrowany patent. Jesli projekt celowy finansowany byl ze srodków KBN, to w ramach jakiego projektu i kiedy? 2.5 Specyfikacja kosztów przedsiewziecia (kwoty netto)*: umowy zlecenia i o dzielo (jakie?):... koszty rejestracji patentu:... zakup licencji:... zakup materialów:... zakup maszyn i urzadzen:... prace budowlane:... inne (jakie?):... Razem:... 2.6 nowany termin wdrozenia przedsiewziecia innowacyjnego ( fizyczne zakonczenie prac) * Uwaga: wylacznie koszty przedsiewziecia planowane do poniesienia po zawarciu umowy pozyczki; koszty ogólem nalezy uwzglednic w pierwszym wierszu tabeli w czesci 3 wniosku! 3. Podstawowe informacje dotyczace pozyczki na innowacje 3.1 Koszt przedsiewziecia ogólem (kwota netto) 3.2 Koszt przedsiewziecia (kwota netto)* 3.3 Srodki wlasne oraz kredyty bankowe komercyjne 3.4 Wnioskowana kwota pozyczki w zlotych:... jako % wartosci przedsiewziecia:...% 3.5 Wnioskowany okres splaty 3.6 Wnioskowany okres karencji 3.7 Proponowane formy prawnego zabezpieczenia pozyczki:......... a takze weksel in blanco wraz z deklaracja wekslowa Harmonogram realizacji przedsiewziecia oraz wykorzystania srodków pozyczki oraz jej przeznaczenie (ponizej): Data Kwota oraz zródlo finansowania Przeznaczenie (szczególowo okreslic zakres dzialan oraz wydatków) Pozyczka Srodki wlasne 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 Razem:** * Uwaga: wylacznie koszty przedsiewziecia planowane do poniesienia po zawarciu umowy pozyczki! 3
** Uwaga: proponowane kwoty dotyczace wykorzystania pozyczki oraz udzialu srodków wlasnych musza odpowiadac informacjom zawartym w wierszu 3.3 i 3.4 powyzszej tabeli! 4. Informacja na temat sytuacji finansowej wnioskodawcy 4.1 Wykaz zobowiazan (na dzien przygotowania wniosku) z tytulu kredytów i pozyczek bankowych: Nazwa banku, oddzial Wartosc zobowiazan Termin splaty 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 Razem: 4.2 Wykaz zobowiazan (na dzien przygotowania wniosku) z tytulu dostaw i uslug Nazwa wierzyciela Wartosc zobowiazan Termin splaty 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 Razem: 4.3 Wykaz zobowiazan (na dzien przygotowania wniosku) z tytulu wystawionych, akceptowanych i poreczonych weksli oraz pozyczek: Nazwa wierzyciela Wartosc zobowiazan Termin splaty 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 Razem: 4.4 Obciazenia z tytulu wpisu hipoteki do ksiegi wieczystej, zastawu rejestrowego lub przewlaszczenia: Rodzaj obciazonego skladnika majatku Kwota zabezpieczenia 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 Razem: 4.5 Wartosc zobowiazan z tytulu wystawionych na zlecenie wnioskodawcy: gwarancji wynosi:... akredytyw wynosi:... z tytulu udzielonych i nie pokrytych z góry poreczen i gwarancji za osoby trzecie wynosi (okreslic w tabeli): Nazwa dluznika Wartosc zobowiazan Termin wymagalnosci 4.5.1 4.5.2 4.5.3 Razem: 4
4.6 Okreslic planowane zródla splaty pozyczki: 5. Oswiadczenia w imieniu wnioskodawcy Nizej podpisany(i), oswiadczam(y), ze: a) podane we wniosku informacje sa prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym; b) zobowiazuje(emy) sie do splaty pozyczki wraz z odsetkami w... ratach kwartalnych; c) posiadam(y) srodki nie pochodzace z pomocy publicznej, zapewniajace prawidlowa realizacje przedsiewziecia innowacyjnego bedacego przedmiotem niniejszego wniosku w wysokosci co najmniej 25% planowanych kosztów przedsiewziecia; d) wnioskodawca nie pozostaje pod zarzadem komisarycznym, a takze w toku likwidacji, postepowania upadlosciowego lub ukladowego z wierzycielami; e) wyrazam(y) zgode na wprowadzanie do bazy danych i przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych obecnie i w przyszlosci przez Polska Agencje Rozwoju Przedsiebiorczosci lub upowazniona przez nia instytucje (zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych j. Tekst Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) w zakresie wynikajacym z niezbednych czynnosci kontrolnych z tytulu ubiegania sie oraz otrzymania pozyczki na innowacje oraz w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiebiorczosci. Podpisy w imieniu wnioskodawcy: Imie i nazwisko Stanowisko Podpis Miejscowosc i data UWAGA PRZED ZLOZENIEM WNIOSKU SPRAWDZIC CZY JEST ON KOMPLETNY! POMOCA SLUZY PONIZSZA LISTA SPRAWDZAJACA. PROSZE O ZAZNACZENIE DOKONANEGO SPRAWDZENIA. Wniosek o udzielenie pozyczki dwa egzemplarze wniosku (oryginal i kopia) sa kompletne i wypelnione zgodnie z niniejszym formularzem aplikacyjnym wniosek i oswiadczenia w imieniu wnioskodawcy sa podpisane zgodnie z uprawnieniami do reprezentowania wnioskodawcy wszystkie strony wniosku oraz zalaczników sa parafowane ewentualne kopie dokumentów sa potwierdzone za zgodnosc z oryginalem wniosek jest wypelniony komputerowo lub na maszynie do pisania w jezyku polskim Zalaczniki odpis z Krajowego Rejestru Sadowego badz innego rejestru (dokumentu) wnioskodawcy jest dolaczony biznes plan lub plan przedsiewziecia jest dolaczony kopie rocznych sprawozdan finansowych obejmujacych bilanse, rachunki zysków i strat, przeplywy srodków pienieznych sa dolaczone zaswiadczenia urzedu skarbowego i gminy o nie zaleganiu z podatkami sa dolaczone; w przypadku braku obowiazku podatkowego wobec samorzadu gminnego nalezy odpowiednio oswiadczyc i podpisac oswiadczenie ponizej:... zaswiadczenie ZUS o nie zaleganiu ze skladkami jest dolaczone kopia sprawozdania statystycznego F-01 za ostatni kwartal przed data zlozenia wniosku o udzielenie pozyczki jest dolaczona 5
opinia(e) banku(ów) prowadzacego(ych) rachunki biezace i kredytowe wnioskodawcy jest (sa) dolaczona(e) kopie deklaracji podatkowych CIT lub PIT ze stemplem urzedu skarbowego za ostatni miesiac przed data zlozenia wniosku o udzielenie pozyczki sa dolaczone informacja o pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiebiorce w ciagu ostatnich 3 lat (na wlasciwym formularzu, zgodnie z rozporzadzeniem Rady Ministrów z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wzoru formularza informacji o pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiebiorce, Dz. U. Nr 196, poz.1654) jest dolaczona operat szacunkowy wyceny nieruchomosci w przypadku deklaracji ustanowienia hipoteki jako jednaj z formy prawnego zabezpieczenia splaty pozyczki jest dolaczony ocena oddzialywania na srodowisko naturalne, jesli ocena taka jest wymagana przepisami prawa (zgodnie z ustawa z 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony srodowiska, Dz. U. Nr 62, poz. 627 z pózn. zm.), jest dolaczona inne dokumenty np. pozwolenie na budowe, akt notarialny nabycia gruntów, o ile przedmiotem przedsiewziecia innowacyjnego jest budowa, modernizacja budynku lub budowli sa dolaczone 6