- -- I gminy,skarbnikagminy,kierownikajednostkiorganizacyjnejgminy,

Transkrypt

1 ljj:j..l'ji I W...A....,. " / l=.. III W Uwaga: 2012'.01':!~.. r I l OSWIADCZENIE MAJATKOWE I, iastepcywójta,serretarza I gminy,skarbnikagminy,kierownikajednostkiorganizacyjnejgminy, osoby zarzadzajacej Iczlonkaorganu zarzadzajacego gminnaosoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w Imieniuwójta1 3!.e!:.Q:l.~ ' dnia ~..~:.~.:..~? r. (miejscowosc) 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego I zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów I zobowiazan do majatku odrebnego I majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rownld wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa Informacje jawne, w czesci B zas Informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. ~SCA Ja, nizej podpisany(a),..~'!.!.y:.d (;"?! !.!..~l.~.?..~~~.:_.~(;[.(.~.:.(.(::.:! 2.(!..~~!..f..?..t.."!...~... (imionai nazwiskooraz nazwiskorodowe) urodzony( a) 1.4::J:?!:..:..{f!..f!.!: ':{ ~~..?!..?~..:.!?.q.f.!..~q:.~~.~.?;...: f..~.~c::i...~...:!/..c?:!.!..:..~...?(~g.~ Q.'!:?!...~?.(.~~!.:&:... (miejs.~~.[;e~~~wisg~~~k~... po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: L Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:..~.~..~..:: ~(..= (.??P:.~.~~JE.::?:...t..(.~.~(~9!.[..r!.!.?~J?t~.q!.~... srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: t2:!:.(..~ «q/y..(f.gt... papiery wartosciowe: tjy..(: «.?(:y.c...?.y... na kwote:...

2 o. 1. Dom o powierzchni:,150m2, o wartosci:..3.!io~,.. ct,... tytul prawny: r.'!.~~t.?!'.tpd.~~.: f.[,..ft ::i?:.!?:.~?:9«:.(~..f..~.~fr ~ Mieszkanie o powierzchni: 0f...f fx.t?.fy.fo/ m 2, o wartosci:... tytul prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: o wartosci: uu_... ~~ r2.ety.(.o/ ' powierzchnia:... rodzaj zabudowy:... tytul prawny:... uuun nn un_n_unnnduuununduuduuu.uuuuu_uuuuuuu n.n... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ~?f g/?.(y~"ff 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: n n n n ' O IO!?1. lx2 t... n... o wartosci: :2~..~..:...~.[... tyt~l..p~~~~y~t.{$j2d(7.;!.gji.~(~:::::::;:::::];:::::::~?~:~1?:::::::!.;!.~~qt.:~;.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::. DL 1. Posiadam udzialy w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udzialów:,.l...,/lu e,yocll..c.l~... ~.~.,.J.. (/..n... nnn... udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce:... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...../j:y:..e (/..Q.t.y..9..."?.!jc... IV. 1. Posiadam akcje w spólkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: tj:1.f::.e ef?..f(j..f..o/..., n... akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: n... n... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: tj:!:i:.f: ct.f?!.y...f..?.y:c...

3 v. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkówlub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalozbyciuw drodzeprzetargu nalezypodacopis mieniai date nabycia,od kogo:..cr.j..~.!!: aq.fy..(;..o/.....~..... VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):..r!.:!.~.~ a(2f:j..(..?y... osobiscie: u... u... wspólnie z innymi osobami:... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:..(!.k~.~ ~~&.~..?if ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::. 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lubjestem przedstawicielem pelnomocnikiemtakiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):..c!j.f..~ :...qq(y..(.?r... osobiscle:... wspólnie z innymi osobami:... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... ' W...IJJ:f:.' «.e..(j..f..'t W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): (!1.~.e qfq(.j..(?.y... ~j~~t~.~..~l~~ki~~.~~;~d.~.(~d..ki~~)~::::::::::::::::::::::::::::::::::;1.:i.~:~::::::::~q?7f::?ii.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~j~~t;~"~l~~ki~~'~~d;'~~d~~~~;j'(~d"ki~~)~"':::::::::::::ai.f:i.::::::::f!q~~::?':~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): tj:y.e?t..l2(y~..~... z..t~.g.~.tyt~.l~..~~iag.~.al~~(el~.~)..;..;~k.~..~.bi~g~.~:"d~~hó'd"~";y~~k~s~i~"":::::::::(i~:~:::::::?tq&f::~: 2. W spóldzielniach:

4 f}t e ty'onc 2,/... u "..:::/ 7... jestem czlonkiemzarzadu (od kiedy):..f.1:??i? «q(y...(..?.~ jestem czlonkiem komisjirewizyjnej (od kiedy):..~.~ qqttf...~... z..t~.~.tyt.~l~..~~iag.~.al~~(el~.~)..;..;~.k.~.~.bi~g~.~..d:~~hód..;..;y~~k~s~i~.".:::::(!.~:~:::::::::d~?f:~:?~::::::: 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza t1u..'e e..c?..!y:..~..~.....,... jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): (l.4..e r:!.t21y.c...?(f... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): tj.1.f.e d.e{:;..(..~... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Ll::Y:.e c:t.t2.?f{;;.~... ifl... VIII.Z tego tytuluosiagnalem(elam) w roku ubieglymdochód w wysokosci: /J:!!:.t ([q.t1f.(.~... Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanychz kazdego tytulu:... ::..?:.!!tl.t.{y.(!2q.'1r.~f?2~.p~. g.z1{ii)::q;tf.!2'g/!!;sftjill<..'te :...?...f.y./ t:!..~:!.e~~(..:::..?.{~f.h~ f?..~~{ :i~ 1!!.~ =:..~k.d:'!.?2.. l:e..~~q!.'!;.~.!.f...:?j?!!t..c(.{}5i(r rnai? 'e ~~(sko 7Y.:... IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): :)...~gt!.?(?{;l.1.ef;t@..~f?!:.~ ~~!1..[!..f?!(..& =:?.i2~:t::::::::=:?~~ :;.:::?!.~:~:::(*:~:~~!.0r' t:dr r!.?:?~.~.~.~~.~...

5 X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, wysokosci):... w jakiej...4.f.?~.~ t.~~.!.q~r.fl:: 0..<?!.::.t?..f!..?..~,{f.2.~ {z(e:...?jx~ ~?;..??/::..q,/.':!..!.ei:?!:..~ :l?ql?~ q!?.(:<2.~ ~~q~..~~ J~!:.q,.@!:.c:?..((q,.~.e A.;?.2(,..f..~.....tY.f..??e!Qf..df? 1.~/.;?;;...% et2 :t.!r.:pj; '4! qz;z::?..t..:...?q.ff[':f...?e.!.?!..~/2.?l e?~.~.~ ~.1.:.l?.: f:!!..~ff..~!...'(.?? ::!.:?..~9..:r..~?!..~...0Q...:.....!.~l:i:.q./~.(..~ I?(..e.?.j2Cf?:..: Sp. z 0.0., BOK@signform.pl, tel.lfax. (022) , (022)