.. /pieczątka pracodawcy/.. /miejscowość i data/ Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego 15 42-217 Częstochowa Wniosek pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Wnioskuję o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na podstawie art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) dla następujących osób: Uwaga! Wsparcie dotyczy osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy 1. WYPEŁNIA PRACODAWCA Nazwa pracodawcy Pracodawca jest/nie jest przedsiębiorcą * * właściwe podkreślić Adres siedziby Adres prowadzenia działalności NIP PKD 2007 Imię i nazwisko osoby do kontaktu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/-nych do podpisywania umów Numer rachunku bakowego REGON Liczba zatrudnionych pracowników Numer telefonu Stanowisko służbowe/pesel Strona 1 z 18
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Termin realizacji.... Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Wyszczególnienie Liczba Liczba pracowników pracodawców Objęci wsparciem ogółem ogółem w tym kobiety Według rodzajów wsparcia Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW Według wiekowych grup 15-24 - - - 25-34 - - - 35-44 - - - 45-49 50 lat i więcej Według wykształcenia Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne/średnie zawodowe Wyższe Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne: Nazwa szkolenia Termin realizacji (od-do) Nazwa instytucji szkoleniowej. Koszt szkolenia jednej osoby Liczba osób.. Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł. Strona 2 z 18
. Nazwa szkolenia Termin realizacji (od-do) Nazwa instytucji szkoleniowej. Koszt szkolenia jednej osoby Liczba osób... Strona 3 z 18
Nazwa szkolenia Termin realizacji (od-do) Nazwa instytucji szkoleniowej. Koszt szkolenia jednej osoby Liczba osób... Nazwa szkolenia Termin realizacji (od-do) Nazwa instytucji szkoleniowej. Koszt szkolenia jednej osoby Liczba osób.. Strona 4 z 18
. Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji (od-do) Nazwa organizatora studiów. Koszt studiów dla jednej osoby Liczba osób... Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji (od-do) Nazwa organizatora studiów. Koszt studiów dla jednej osoby Liczba osób.. Strona 5 z 18
. Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji (od-do) Nazwa organizatora studiów. Koszt studiów dla jednej osoby Liczba osób... Strona 6 z 18
Nazwa egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin realizacji (od-do) Nazwa instytucji przeprowadzającej egzamin. Koszt egzaminu dla jednej osoby... Liczba osób... Nazwa egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin realizacji (od-do) Nazwa instytucji przeprowadzającej egzamin. Koszt egzaminu dla jednej osoby... Liczba osób.. Strona 7 z 18
. Nazwa egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin realizacji (od-do) Nazwa instytucji przeprowadzającej egzamin. Koszt egzaminu dla jednej osoby... Liczba osób... Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Termin realizacji (od-do) Koszt badań dla jednej osoby... Liczba osób.. Strona 8 z 18
Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Termin realizacji (od-do) Koszt badań dla jednej osoby... Liczba osób... Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Strona 9 z 18
Termin realizacji (od-do) Koszt badań dla jednej osoby... Liczba osób.. Ubezpieczenie od następstw niebezpiecznych wypadków w związku z podjętym kształceniem Termin realizacji (od-do) Koszt ubezpieczenia dla jednej osoby Liczba osób... Strona 10 z 18
Ubezpieczenie od następstw niebezpiecznych wypadków w związku z podjętym kształceniem Termin realizacji (od-do) Koszt ubezpieczenia dla jednej osoby Liczba osób... Ubezpieczenie od następstw niebezpiecznych wypadków w związku z podjętym kształceniem Termin realizacji (od-do) Koszt ubezpieczenia dla jednej osoby Liczba osób.. Strona 11 z 18
. 3. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZEGO Całkowita wysokość wydatków, która zostanie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym wynosi:.. zł (słownie...), w tym: Kwota wnioskowana z KFS. zł (słownie ), Kwota wkładu własnego * wnoszonego przez pracodawcę. zł (słownie.). *wkład własny przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy nie należy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w zawiązku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, koszt delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp... /podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/ Załączniki: 1. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z KFS załącznik nr 1. 2. Program szkolenia lub studiów podyplomowych załącznik nr 2. 3. Deklaracja ZUS DRA za ostatni miesiąc przed dniem złożenia wniosku. 4. W przypadku podmiotu będącego przedsiębiorcą dodatkowo należy złożyć: Oświadczenie o pomocy publicznej załącznik nr 3, Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. (poz. 1543). Strona 12 z 18
Załącznik nr 1 do wniosku pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Osoba Osoba wykonująca wykonująca Nazwa kształcenia L.p. Imię i nazwisko Poziom pracę w pracę o Stanowisko pracy ustawicznego wykształcenia szczególnych szczególnym (np. szkolenie nazwa warunkach charakterze kierunku szkolenia) TAK/NIE TAK/NIE 1 2 3 4 5 6 7 Strona 13 z 18
8 9 10 11 12 13 14 15... /pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/ Strona 14 z 18
Załącznik Nr 2 do wniosku pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego PROGRAM SZKOLENIA Proszę uzupełnić program dla danego rodzaju kursu, w którym będzie zawarta informacja o tematyce szkolenia wraz z liczbą zajęć teoretycznych i praktycznych realizowanych w poszczególnych grupach tematycznych. 1. Nazwa szkolenia:...... 2. Czas trwania i sposób organizacji szkolenia: 3. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia: 4. Cele szkolenia ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych: Strona 15 z 18
5. Plan nauczania: Lp. Tematy zajęć edukacyjnych Opis treści kluczowe punkty szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych Liczba godzin Zajęcia teoretyczne Zajęcia praktyczne Ogółem liczba godzin: Strona 16 z 18
6. Rodzaj dokumentu potwierdzającego uzyskanie kwalifikacji...... 7. Miejsce przeprowadzenia zajęć teoretycznych: Miejsce przeprowadzenia zajęć praktycznych: Podpis (i pieczątka) osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy dnia 2015 r. Strona 17 z 18
Załącznik Nr 3 do wniosku pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Częstochowa, dnia...... /pieczęć firmowa wnioskodawcy/... /imię i nazwisko wnioskodawcy właściciela lub reprezentanta wnioskodawcy/... /adres zameldowania/ OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam iż w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem (-am) / uzyskałem (-am) pomocy de minimis. W przypadku korzystania z pomocy de minimis w tym okresie należy sporządzić zestawienie według poniższego wzoru lub dołączyć kopie wszystkich zaświadczeń o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. L.p. 1. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. Łącznie: ------------------... /(data i czytelny podpis wnioskodawcy/ niepotrzebne skreślić Strona 18 z 18