... pieczęć wpływu i podpis pracownika PCPR

Podobne dokumenty
W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier (zaznacz właściwe)

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

W N I O S E K o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ROK.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

Data wpływu wniosku numer wniosku/rok złożenia WNIOSEK

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Nr sprawy Data wpływu WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

III-MP-BT /../

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat...

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

8. Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: pokrewieństwa

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

WNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osób... Wydany przez...

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...

... Data urodzenia:... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER :

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...

Nr sprawy: pieczątka PCPR

1. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania. Adres zameldowania

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko WNIOSEK

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Transkrypt:

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU UL. ELIZY ORZESZKOWEJ 6, 21-040 ŚWIDNIK TELEFON / FAX 81 751 54 32 e-mail: KANCELARIA@PCPR-SWIDNIK.PL WWW.PCPR-SWIDNIK.PL WYPEŁNIA PCPR...... pieczęć wpływu i podpis pracownika PCPR numer sprawy WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH, W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH (wypełnia osoba niepełnosprawna) DANE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko PESEL 1... Adres zamieszkania.. Numer telefonu (podanie numeru telefonu jest dobrowolne)... POSIADANE ORZECZENIE 2 : 1. o stopniu niepełnosprawności: znacznym umiarkowanym lekkim 2. o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: I grupy II grupy III grupy 3. o całkowitej niezdolności do pracy o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji 4. o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia SYTUACJA RODZINNA: 1. Wnioskodawca zamieszkuje 2 : samotnie z członkami rodziny z osobami nie spokrewnionymi 1 W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL wpisać numer dokumentu tożsamości 2 Zaznaczyć właściwe

2. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: Lp. Stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności (jeżeli dotyczy) SYTUACJA ZAWODOWA WNIOSKODAWCY 2 : Zatrudniony / Prowadzący działalność gospodarczą Bezrobotny / Pozostający bez zatrudnienia Emeryt / Rencista Młodzież od 18 do 24 roku życia ucząca się w systemie szkolnym / studiująca Dzieci i młodzież do 18 roku życia MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA (LIKWIDACJI BARIER): Miejscowość Kod pocztowy... Ulica... Nr posesji Gmina Powiat Województwo... CEL DOFINANSOWANIA (UZASADNIENIE POTRZEBY LIKWIDACJI BARIER ZE WSKAZANIEM ISTNIEJĄCYCH BARIER W MIEJSCU REALIZACJI ZADANIA):

INFORMACJE O PRZEDMIOCIE DOFINANSOWANIA 1. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier oraz ich koszt: Lp. Określenie zadania / przedmiotu RAZEM Przewidywany koszt realizacji / zakupu (w zł)............... 2. Łączna wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:. zł. Słownie zł. 3. Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania 4. Przewidywany czas realizacji zadania 5. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:. zł. Dotychczasowe źródła finansowania:.. 6. Informacja o innych źródłach, z których sfinansowane zostanie zadanie (poza własnymi oraz środkami PFRON, źródła należy udokumentować): INORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM, NA KTÓRY PRZEKAZANE ZOSTANIE DOFINANSOWANIE: Właściciel konta. Numer rachunku Nazwa banku

INFORMACJA O KWOTACH WCZEŚNIEJ PRZYZNANYCH ZE ŚRODKÓW PFRON: Lp. Wysokość przyznanej kwoty (w zł) Nr umowy, w ramach której przyznano kwotę Data przyznania dofinansowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia 1 2 3 4 5 6........ OŚWIADCZENIA I POUCZENIE 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wyniósł zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.. 2. Do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych należy dołączyć aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Wnioskodawcy, wraz z zaświadczeniem lekarza o potrzebie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się lub technicznych. 3. Do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do dysponowania budynkiem / lokalem, w którym ma nastąpić likwidacja barier, a w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem budynku/lokalu również pisemną zgodę wszystkich właścicieli na przeprowadzenie likwidacji barier architektonicznych. 4. Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych przysługuje oddzielnie na każdy rodzaj zadania.

5. Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków PFRON. 6. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 7. Jeżeli wniosek składany jest przez kuratora/opiekuna prawnego lub pełnomocnika w imieniu osoby zainteresowanej, należy dołączyć do niego odpowiednio kopię orzeczenia lub zaświadczenia sądu o ustanowieniu kuratora/opiekuna prawnego lub pełnomocnictwo. 8. Przyjmuję do wiadomości, że złożony wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych zostanie rozpatrzony po przyjęciu przez Radę Powiatu w Świdniku uchwały w sprawie określenia do realizacji w danym roku kalendarzowym zadań, na które przeznaczono środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, przypadające według algorytmu określonego odrębnymi przepisami dla Powiatu Świdnickiego. 9. W przypadku powzięcia wątpliwości odnośnie do podanych w niniejszym wniosku danych mających wpływ na przyznanie dofinansowania, PCPR wezwie Wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. 10. Oświadczam, że wszystkie zawarte w niniejszym wniosku dane są zgodne z prawdą. 11. Przyjmuję do wiadomości, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdniku z siedzibą przy ul. E. Orzeszkowej 6. Dane osobowe zbierane są w celu realizacji procedury przyznawania dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON. Ich podanie jest obligatoryjne, zgodnie z 11 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Data Czytelny podpis Wnioskodawcy

OCENA WNIOSKU (WYPEŁNIA PCPR) 1. OCENA FORMALNA (kompletność wymaganych dokumentów): Lp. Nazwa dokumentu Załączono Uzupełniono 1 Kompletnie wypełniony Wniosek TAK / NIE TAK / NIE 2 Aktualne zaświadczenie lekarza TAK / NIE TAK / NIE 3 Aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub równoważne TAK / NIE TAK / NIE 4 Potwierdzenie prawa do dysponowania budynkiem / lokalem* TAK / NIE TAK / NIE 5 Zgoda właścicieli budynku / lokalu na likwidację barier (jeżeli wymagana)* TAK / NIE TAK / NIE * dotyczy wyłącznie likwidacji barier architektonicznych Data uzupełnienia POZYTYWNA NEGATYWNA Data... r. Podpis... OCENA FORMALNA PO UZUPEŁNIENIU DOKUMENTÓW (jeżeli dotyczy): POZYTYWNA NEGATYWNA Data... r. Podpis... 2. OCENA REFERENTA SPRAWY: POZYTYWNA - Wysokość dofinansowania: zł NEGATYWNA - Uzasadnienie:..... Data... r. Podpis... 3. OPINIA KIEROWNIKA DZIAŁU: POZYTYWNA - Wysokość dofinansowania: zł NEGATYWNA - Uzasadnienie:..... Data... r. Podpis... 4. DECYZJA DYREKTORA PCPR: POZYTYWNA - Wysokość dofinansowania: zł NEGATYWNA - Uzasadnienie:... Data... r. Podpis...