WNIOSEK O STYPENDIUM FUNDUSZU STYPENDIALNEGO TALENTY. Data wpłynięcia wniosku... nr wniosku Uwaga; 1. Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku. 2. Wszystkie informacje podane we wniosku traktowane są poufnie. 3. W trosce o bezpieczeństwo danych osobowych Fundusz Talenty wyznaczył Administratora Bezpieczeństwa Informacji, o którym mowa w ustawie o ochronie danych osobowych. Administratorem danych jest Fundacja Pro Akademika, z siedzibą przy ul. Chodakowskiej 19/31, 03-815 Warszawa. Dane będą przetwarzane w celu ubiegania się oraz pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty. Dane osób, którym przyznane zostanie stypendium, w postaci imienia, nazwiska i miasta zamieszkania zostaną opublikowane na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty. Każdej osobie podającej swoje dane przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do ubiegania się o stypendium z Funduszu. 4. Wnioski rozpatrywane będą przez Kapitułę Funduszu. 5. W przypadku niewystarczającej ilość miejsca na wniosku, proszę pisać na dodatkowej kartce i traktować ją jako załącznik. 6. Lista osób, które otrzymały stypendium będzie opublikowana na stronie internetowej do dnia 30.07.2016 r. 7. Osoby, co do których zapadnie decyzja o przyznaniu stypendium zostaną poinformowane telefonicznie. 8. Wszyscy stypendyści zaproszeni są do udziału w wakacyjnych warsztatach, które odbędą się w dniach 20-26 sierpnia 2016r. Uczestnictwo w warsztatach jest obowiązkowe i stanowi warunek bezwzględny uruchomienia pomocy stypendialnej. Wymień trzy Twoje sukcesy naukowe/sportowe/społeczne, które uważasz za najważniejsze: 1. 2. 3 I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium 1. imię i nazwisko. 2. imiona i nazwisko rodziców 3. adres zamieszkania 4. telefon kontaktowy. 5. e-mail do kontaktu.
II. Informacje o szkole 1. szkoła... 2. klasa... 3. profil klasy III. Osiągnięcia w nauce: 1. średnia za rok szkolny 2013/2014 2. średnia za rok szkolny 2014/2015... 3. średnia na świadectwie ukończenia szkoły średniej... 4. inne osiągnięcia (udział w olimpiadach, konkursach itp., proszę załączyć ksero dyplomówtylko z etapów wyższych niż szkolne i rejonowe!)... IV. Dalsza edukacja proszę o podanie na jakiej uczelni i na jakim kierunku zamierzasz studiować V. Zaangażowanie społeczne: Działalność w organizacjach społecznych (np. samorząd, organizacje pozarządowe, wolontariat itp.), proszę wymienić na czym polega praca, podać od kiedy jest wykonywana, ewentualnie pełnione funkcje i dokonania. VI. Sytuacja rodzinna i materialna 1. Liczba osób w rodzinie prowadzących wspólne gospodarstwo domowe dzieci niepełnoletnie lub do 25 roku życia pobierające naukę będące na utrzymaniu rodziców/opiekunów... dzieci pełnoletnie, pracujące zamieszkujące wspólne gospodarstwo domowe...
2. Liczba osób pracujących w rodzinie (proszę podać podstawę umowa o prace, umowa o dzieło, zlecenie itp.).... 3. Wysokość dochodów rodziców/opiekunów za rok 2015 (zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego w sytuacji, gdy do momentu składania wniosku, nie wydano jeszcze zaświadczenia, podać wysokość wynikającą z rocznego zeznania podatkowego)... miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny... 4. Czy kandydat otrzymywał w roku szkolnym 2015/2016 inne stypendia, jeśli tak jakie, w jakiej wysokości i do kiedy przyznane?...... 6. Czy są jakieś szczególne okoliczności, dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które Kapituła powinna wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku :......... VII. Do jakiej pracy społecznej zobowiązuje się stypendysta w przypadku otrzymania stypendium ( proszę podać ilość godzin w miesiącu i rodzaj pracy).. VIII. Uzasadnienie wniosku o stypendium (proszę napisać samodzielnie dlaczego ubiegasz się o stypendium z Funduszu, co jest dla Ciebie w życiu ważne, czym się kierujesz w swoich wyborach, max 300 słów)
IX.Proszę o podanie informacji, skąd kandydat uzyskał informację o Funduszu Stypendialnym Talenty:... Załączniki 1. Kserokopia: -świadectwa za rok szkolny 2014/2015, -świadectwa ukończenie szkoły średniej, -świadectwa maturalnego (można dosłać zaraz po otrzymaniu) 2. Zaświadczenia potwierdzające osiągnięcia kandydata 3. Rekomendacje 4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach wszystkich pełnoletnich członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe za rok 2015 Oświadczenie kandydata ubiegającego się o stypendium:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu niezbędnym do ubiegania się oraz pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty, w tym w szczególności na umieszczenie na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty mojego imienia, nazwiska i miasta zamieszkania, jeżeli zostanę stypendystą Funduszu.... czytelny podpis kandydata