WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM na rok szkolny 2019/2020 w ramach programu stypendialnego projektu Szkolimy Zawodowo w Powiecie Oleskim na rok szkolny 2019/2020 (WYPEŁNIA SEKRETARIAT SZKOŁY!) DATA WPŁYWU WNIOSKU DANE OSOBOWE UCZNIA/UCZENNICY 5. PESEL 1.Imię/imiona 2.Nazwisko 6. Telefon kontaktowy ucznia lub rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego 3.Miejsce urodzenia 7. Adres ucznia lub rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego 4.Data urodzenia (dzieo/miesiąc/rok) 8. Imiona rodziców 9. Uczeo posiada orzeczenie o niepełnosprawności ODPOWIEDNIE ZAKREŚLID Wymagane dołączenie do wniosku dokumentu lub jego kopii potwierdzających orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE ADRES ZAMIESZKANIA

2 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu 16. Kod pocztowy 17. Miejscowośd 18. Poczta INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU UCZNIA/UCZENNICY Informacje o osiągnięciach w roku szkolnym 2018/ Średnia ocen z wszystkich przedmiotów kształcenia zawodowego (rozumiana jako suma ocen koocowych z przedmiotów na świadectwie, dzielona przez ich ilośd (należy podad wynik z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) 20. Olimpiady/konkursy w zakresie przedmiotów zawodowych, w których uczeo/uczennica zdobył/-ła TYTUŁ LAUREATA NA SZCZEBLU CO NAJMNIEJ WOJEWÓDZKIM w roku szkolnym 2018/2019 z wyłączeniem olimpiad/konkursów drużynowych WYMAGANE ZAŁĄCZENIE DOKUMENTÓW/POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚD Z ORYGINAŁEM KOPII, POTWIERDZAJĄCYCH UZYSKANE WYNIKI!!! Pełna nazwa olimpiad/ konkursów, zgodnie z otrzymanym dyplomem/ zaświadczeniem wydanym przez organizatora a. Tytuł Szczebel (należy podad szczebel: wojewódzki/ krajowy/ międzynarodowy) b.

3 21. Inne znaczące sukcesy edukacyjne w zakresie kształcenia zawodowego (m.in. udział w konkursach, zawodach, projektach nie wymienionych powyżej) 22. Cele edukacyjne zakładane do osiągnięcia przez ucznia / uczennicę w roku szkolnym 2019/ Wydatki jakie stypendysta zamierza ponieśd w ramach otrzymanego stypendium, w związku z realizacją ww. celów 24. Dane szkoły, w której uczeo/uczennica kontynuuje naukę, w roku szkolnym 2019/2020 (PROSZĘ ZAKREŚLID ODPOWIEDNIĄ SZKOŁĘ POLA a c.)

4 c. Technikum b. Szkoła zawodowa c. Szkoła branżowa 25. Pełna nazwa szkoły 26. Klasa 27. Adres szkoły 28. Numer telefonu szkoły 29. Opieka dydaktyczna nauczyciela odpowiedzialnego za pomoc w realizacji celów edukacyjnych Imię i nazwisko nauczyciela 30. Potwierdzenie powyższych osiągnięd przez dyrektora szkoły..... Miejscowośd, data, podpis dyrektora szkoły lub osoby upoważnionejwraz z pieczątką OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA/UCZENNICY 31. Oprócz mnie moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Rodzinę należy rozumied jako następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukooczenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukooczyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuoczy albo zasiłek dla opiekuna. lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieostwo

5 ŁĄCZNE DOCHODY NETTO w mojej rodzinie w 2018 roku wyniosły: zł* *DOCHODY W INNEJ WALUCIE NIŻ PLN należy przeliczyd na złotówki, wg średniego kursu NBP danej waluty w roku Przeciętny miesięczny dochód NETTO NA 1 OSOBĘ W RODZINIE, w 2018 roku wyniósł (łączny dochód netto uzyskany w danym roku należy podzielid przez liczbę osób w rodzinie oraz przez 12 miesięcy) Kwota:... zł

6 33. Uzasadnienie otrzymania pomocy stypendialnej (wypełnia uczeo) 34. Świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, iż wszelkie informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i podane na podstawie posiadanych przeze mnie dokumentów, które w razie jakichkolwiek wątpliwości w trakcie oceny wniosku lub kontroli projektu zobowiązuje się niezwłocznie przedłożyd. Miejscowośd Data Imię i nazwisko ucznia/uczennicy Podpis czytelny W przypadku ucznia niepełnoletniego także podpis czytelny rodzica/opiekuna prawnego imię i nazwisko 35. W przypadku stwierdzenia przez organ przyznający lub inny organ uprawniony do kontroli ww. projektu, iż podane przeze mnie dane są niezgodne ze stanem faktycznym oświadczam, iż na wezwanie ww. organu przyznane środki finansowe zwrócę wraz z odsetkami jak za zaległości podatkowe. Miejscowośd Data Imię i nazwisko ucznia/uczennicy Podpis czytelny W przypadku ucznia niepełnoletniego także podpis czytelny rodzica/opiekuna prawnego imię i nazwisko 36. Oświadczam, że zostałem/-łam poinformowany-/a, że program stypendialny Wspieramy najlepszych III jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Miejscowośd Data Imię i nazwisko ucznia/uczennicy Podpis czytelny W przypadku ucznia niepełnoletniego także podpis czytelny rodzica/opiekuna prawnego imię i nazwisko Do wniosku o przyznanie stypendium załączam: lp. Nazwa dokumentu wpisad TAK lub NIE

7 1. Zaświadczenie organizatora/ dyplom lub poświadczona za zgodnośd z oryginałem kopia, potwierdzające zdobycie tytułu laureata, zgodnie z pkt. 21 i 22 wniosku o przyznanie stypendium jeśli dotyczy 2. Oryginał lub kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności ucznia/ uczennicy jeśli dotyczy 3. Mam świadomośd, iż brak załączników wymienionych w pkt. 1-2 niniejszej tabeli spowoduje nieocenianie danego kryterium. Miejscowośd: Czytelny podpis ucznia: Data: Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego