CZĘŚĆ I /WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM WZÓR WNIOSKU CZĘŚĆ I /WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/ I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY IMIĘ NAZWISKO DOKŁADNY ADRES ZAMELDOWANIA DOKŁADNY ADRES DO KORESPONDENCJI TELEFON ZATRUDNIENIE W SPÓŁCE (NAZWA SPÓŁKI, NAZWA DZIAŁU LUB NUMER SKLEPU): DOKŁADNY ADRES JEDNOSTKI DATA ZAWARCIA UMOWY O PRACĘ II. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROGRAMU IMIĘ NAZWISKO DOKŁADNY ADRES ZAMELDOWANIA SZKOŁA, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA KANDYDAT DO PROGRAMU W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 (NAZWA I ADRES) KLASA, KTÓRĄ UKOŃCZYŁ KANDYDAT W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 ŚREDNIA WSZYSTKICH OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 SZKOŁA, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁ KANDYDAT DO PROGRAMU W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 (NAZWA I ADRES)

2 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI EKONOMICZNEJ RODZINY WNIOSKODAWCY ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO W MOJEJ RODZINIE WYNOSI ZŁOTYCH (SŁOWNIE: ZŁOTYCH). ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO NA OSOBĘ W MOJEJ RODZINIE WYNOSI ZŁOTYCH (SŁOWNIE: ZŁOTYCH). W SKŁAD MOJEJ RODZINY WCHODZĄ: LP STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA WIEK UWAGA: JAKO DOCHÓD RODZINY UZNAJE SIĘ WSZELKIE DOCHODY CZŁONKÓW RODZINY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (WYKAZYWANE W ZEZNANIU ROCZNYM Z URZĘDEM SKARBOWYM) ORAZ ALIMENTY, KTÓRE OTRZYMUJA CZŁONKOWIE RODZINY. JEŻELI Z JAKIŚ WZGLĘDÓW DOCHODY Z OSTATNIEGO MIESIĄCA NIE ODZWIERCIEDLAJĄ SYTUACJI MAJĄTKOWEJ RODZINYPRACOWNIKA NALEŻY PODAĆ UŚREDNIONY DOCHÓD Z OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY. JAKO RODZINĘ UZNAJE SIĘ WSZYSTKICH CZŁONKÓW RODZINY (TJ. MĄŻ, ŻONA, DZIECI LUB POZOSTALI CZŁONKOWIE) ZAMIESZKUJĄCYCH RAZEM I PROWADZĄCYCH WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE.

3 IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY OŚWIADCZAM, IŻ - KANDYDAT DO PROGRAMU JEST MOIM DZIECKIEM (BIOLOGICZNYMI LUB PRZYSPOSOBIONYM), BĄDŹ PRZEBYWA POD MOJĄ OPIEKĄ NA PODSTAWIE WYROKU SĄDU RODZINNEGO (W RAMACH RODZINNEJ OPIEKI ZASTĘPCZEJ) - DANE, PODANE PRZEZE MNIE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ (zgodnie z art kodeksu karnego - kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat. CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM PONIŻSZE WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: 1. ZAŚWIADCZENIA O MIESIĘCZNYCH DOCHODACH BRUTTO W RODZINIE (WYSTAWIONE PRZEZ ZAKŁAD PRACY BĄDŹ INNE ORGANIZACJE I INSTYTUCJE). 2. KOPIA ŚWIADECTWA SZKOLNEGO ZA ROK SZKOLNY 2012/2013 KANDYDATA DO PROGRAMU. 3. ZAŁĄCZNIK NR 3 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM /ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WNIOSKODAWCY (RODZICA/OPIEKUNA)/. 4. ZAŁĄCZNIK NR 4 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM /ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY/.

4 CZĘŚĆ II/WYPEŁNIAJĄ PRZEDSTAWICIELE ORGANIZACJI LUB INSTYTUCJI LOKALNEJ/ ZAŚWIADCZAM, IŻ KANDYDAT DO PROGRAMU IMIĘ NAZWISKO BYŁ(A) AKTYWNYM CZŁONKIEM / UCZESTNIKIEM ZAJĘĆ ORGANIZOWANYCH PRZEZ NASZĄ ORGANIZACJĘ / INSTYTUCJĘ W ROKU SZKOLNYM 2012/2013. OPIS ZAJĘĆ I OSIĄGNIĘC KANDYDATA DO PROGRAMU: PEŁNA NAZWA ORAZ DANE KONTAKTOWE ORGANIZACJI / INSTYTUCJI PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ ZAŚWIADCZENIE PIECZĘĆ ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

5 ZAŚWIADCZAM, IŻ KANDYDAT DO PROGRAMU IMIĘ NAZWISKO BYŁ(A) AKTYWNYM WOLONTARIUSZEM W NASZEJ ORGANIZACJI / INSTYTUCJĘ W ROKU SZKOLNYM 2012/2013. OPIS PRAC WOLONTARIACKICH PODEJMOWANYCH PRZEZ KANDYDATA DO PROGRAMU, WRAZ Z SZACUNKIEM GODZIN POŚWIĘCONYCH NA WOLONTARIAT: PEŁNA NAZWA ORAZ DANE KONTAKTOWE ORGANIZACJI / INSTYTUCJI PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ ZAŚWIADCZENIE PIECZĘĆ ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

6 CZĘŚĆ III/WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/ STYPENDIUM W KWOCIE ZŁOTYCH PRZEZNACZONE ZOSTANIE NA POKRYCIE PONIŻSZYCH KOSZTÓW, ZWIĄZANYCH Z PROCESEM NAUCZANIA KANDYDATA DO PROGRAMU: RODZAJ KOSZTÓW WYSOKOŚĆ ŚRODKÓW STYPENDIUM, PRZEZNACZANYCH NA POKRYCIE KOSZTÓW WYPRAWKA SZKOLNA (PODRĘCZNIKI, ZESZYTY, STRÓJ GIMNASTYCZNY, OBUWIE SZKOLNE) ZAKWATEROWANIE W INTERNACIE / BURSIE DOJAZD DO SZKOŁY UDZIAŁ W EDUKACYJNYCH ZAJĘCIACH DODATKOWYCH (KURSY JĘZYKOWE, ZAJĘCIA ZAINTERESOWAŃ ITP.) UDZIAŁ W WYJAZDACH, ORGANIZOWANYCH PRZEZ SZKOŁĘ (WYCIECZKI, ZIELONE SZKOŁY, OBOZY NAUKOWE) ZAKUP KSIĄŻEK I SPRZĘTU NIEZBĘDNEGO DO NAUKI (PROSZĘ OPISAĆ RODZAJ ARTYKUŁU)

7 CZĘŚĆ IV/WYPEŁNIA FUNDACJA/ TABELA OCENY Wymagania merytoryczne: OPIS WYMAGANIA TAK/NIE DZIECKO (BIOLOGICZNE LUB PRZYSPOSOBIONE) PRACOWNIKA, BĄDŹ PRZEBYWAJĄCE POD OPIEKĄ PRACOWNIKA NA PODSTAWIE WYROKU SĄDU RODZINNEGO (W RAMACH RODZINNEJ OPIEKI ZASTĘPCZEJ). W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 UCZEŃ KLASY PIĄTEJ LUB SZÓSTEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ, BĄDŹ UCZEŃ SZKOŁY GIMNAZJALNEJ LUB PONADGIMNAZJALNEJ. MIESIĘCZNY DOCHÓD BRUTTO NA JEDNEGO CZŁONKA W RODZINIE PRACOWNIKA NIE PRZEKRACZA KWOTY 1 000,00 ZŁOTYCH ŚREDNIA OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 CO NAJMNIEJ 4.0 Oceniane kategorie: KATEGORIA ILOSĆ PRZYZNANYCH PUNKTÓW ŚREDNIA OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 (9-13 punktów) MIESIĘCZNY DOCHÓD BRUTTO NA JEDNEGO CZŁONKA W RODZINIE (4-6 punktów) ZAANGAŻOWANIE W ŻYCIE LOKALNYCH SPOŁECZNOŚCI (0-2 punktów) RAZEM:

8 ZAŁĄCZNIK NR 3 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WNIOSKODAWCY (RODZICA/OPIEKUNA) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego przez Tesco (Polska) Sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie, przy ul. Kapelanka 56, w celu ich przetwarzania dla realizacji Programu Stypendiów Edukacyjnych Fundacji Tesco Dzieciom. Zapoznałem/zapoznałam się z pouczeniem dotyczącym prawa dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Fundacja Tesco Dzieciom z siedzibą w Krakowie, przy ul. Kapelanka 56 (kod pocztowy ). Dane osobowe zbierane są przez Fundację Tesco Dzieciom wyłącznie w celu ich przetwarzania dla realizacji Programu Stypendiów Edukacyjnych Fundacji Tesco Dzieciom. Dane nie będą udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy o ochronie danych osobowych. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Dane są podawane przez osoby, których dotyczą, dobrowolnie, niemniej bez ich podania nie jest możliwa realizacja Programu Stypendiów Edukacyjnych Fundacji Tesco Dzieciom. miejscowość, data imię i nazwisko czytelny podpis ZAŁĄCZNIK NR 4 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych przez Tesco (Polska) Sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie, przy ul. Kapelanka 56, w celu ich przetwarzania dla realizacji Programu Stypendiów Edukacyjnych Fundacji Tesco Dzieciom. Zapoznałem/zapoznałam się z pouczeniem dotyczącym prawa dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Fundacja Tesco Dzieciom z siedzibą w Krakowie, przy ul. Kapelanka 56 (kod pocztowy ). Dane osobowe zbierane są przez Fundację Tesco Dzieciom wyłącznie w celu ich przetwarzania dla realizacji Programu Stypendiów Edukacyjnych Fundacji Tesco Dzieciom. Dane nie będą udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy o ochronie danych osobowych. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Dane są podawane przez osoby, których dotyczą, dobrowolnie, niemniej bez ich podania nie jest możliwa realizacja Programu Stypendiów Edukacyjnych Fundacji Tesco Dzieciom. miejscowość, data imię i nazwisko czytelny podpis