Jak poprawnie wypełnić Indywidualny Plan Rozwoju -Wniosek o przyznanie stypendium w roku szkolnym 2008/2009

Transkrypt

1 Jak poprawnie wypełnić Indywidualny Plan Rozwoju Wniosek o przyznanie stypendium w roku szkolnym 2008/2009 Warunkiem ubiegania się przez ucznia o przyznanie stypendium jest, w terminie każdorazowo określonym w dniu ogłoszenia naboru, złożenie wniosku Indywidualnego Planu Rozwoju (IPR) o przyznanie stypendium wraz z dokumentami, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do regulaminu. ( 4.1 Regulaminu) Załącznik nr 1. Indywidualny Plan Rozwoju Wniosek o przyznanie stypendium w roku szkolnym 2008/2009 Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku : Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: Do ubiegania się o stypendium uprawnieni są uczniowie, którzy spełniają następujące kryteria: 1) rozpoczynają lub kontynuują naukę w gimnazjach i szkołach ponadgimnazjalnych ( w tym szkoły specjalne), kończących się egzaminem maturalnym, z wyłączeniem szkół dla dorosłych; 2) posiadają miejsce zamieszkania na terenie województwa łódzkiego lub siedziba szkoły znajduje się na terenie województwa łódzkiego. Miejsce zamieszkania poświadcza Dyrektor placówki, do której uczęszcza uczeń; 3) pochodzą z rodzin niezamożnych o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę nie większym niż 1008, pln netto. 4) nie otrzymują stypendium z innych źródeł od 1 września 2008 do r. ( 3.1. Regulaminu) 5) Część A. 1. Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko Imiona rodziców Data urodzenia Nazwa i adres szkoły 1

2 Typ szkoły (gimnazjum / szkoła ponadgimnazjalna zaznacz właściwe pole znakiem x ) 1a Miejsce zamieszkania* Niepełnosprawność * TAK 1b Grupa / Stopień niepełnosprawności: * zaznacz właściwe pole znakiem x Miasto Obszar wiejski lub miasto do 25 tys. mieszkańców NIE Zapis miasta do 25 tys. mieszkańców oznacza liczbę mieszkańców określoną na podstawie Rocznika Statystycznego z roku składania wniosku minus 3 lata. ( 2.8. Regulaminu). Niepełnosprawność jest określona na podstawie zaświadczenia o niepełnosprawności, które przedłoży rodzic lub opiekun prawny jako załącznik do wniosku ( 3.4. Regulaminu). Zaświadczenie można przedłożyć w momencie wyłonienia stypendysty, a nie na etapie składania wniosku. 2. Dochód na członka rodziny (miesięcznie w PLN) Zł; gr. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę 1008, pln netto (kwota niższa od dwukrotności kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. Nr 228, poz ze zm.), w przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszany do dnia 30 października każdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993r. Nr 94 poz. 431, z późn. zm.). ( Regulaminu). Dochód na członka rodziny jest wyliczany z rocznego zeznania podatkowego składanego przez opiekunów prawnych za poprzedni rok obrachunkowy rok ( 3.2 Regulaminu). Opiekun prawny składa oświadczenie o wysokości dochodu. Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku. ( 3.3 Regulaminu) formularz do pobrania. Uwaga! Wnioski nie spełniające kryterium w pkt. 2 (kryterium formalnego) są odrzucone. ( 4.2 Regulaminu) 2

3 3. Typ wsparcia stypendialnego * zaznacz właściwe pole znakiem X Matematyczne, przyrodnicze, techniczne Pozostałe W przypadku, gdy liczba osób spełniających kryteria jest większa niż liczba stypendiów do rozdysponowania i mają jednakową punktację, pierwszeństwo w uzyskaniu stypendium mają wnioskodawcy wyróżniający się uzdolnieniami w zakresie nauk matematycznych, przyrodniczych, technicznych, w dalszej kolejności decyduje data złożenia wniosku. ( 5.6 Regulaminu) Część B 4. Średnia ocen Podać nazwy przedmiotów kierunkowych 4a Średnia ocen z przedmiotów kierunkowych: 4b Średnia ocen ogółem: Podać oceny z przedmiotów kierunkowych Średnia ocen z 3 przedmiotów kierunkowych oznacza średnią arytmetyczną ocen z wybranych przez ucznia lub nauczyciela prowadzącego przedmiotów na podstawie świadectwa w roku szkolnym 2007/2008. Średnia ocen ogółem oznacza średnią arytmetyczną ocen z wszystkich przedmiotów uzyskanych przez ucznia na podstawie świadectwa w roku szkolnym 2007/2008 ( 3.5 Regulaminu). 5a. Udział w olimpiadach Dotyczy szkoły Ponadgimnazjalnej W roku szkolnym 2007/2008. Wypełnia uczeń szkoły ponadgimnazjalnej ( informacja dot. olimpiad do wglądu na stronie Etap * Nazwa olimpiady między ogólnopolski wojewódzki narodowy centralny

4 3. 4. * zaznacz właściwe pole znakiem x 5b. Laureaci i finaliści olimpiad* W roku szkolnym 2007/2008. Etap olimpiady Laureat Finalista Międzynarodowy Ogólnopolski *zaznacz właściwe pole znakiem x 5c. Udział w konkursach przedmiotowych lub tematycznych Dotyczy gimnazjum W roku szkolnym 2007/2008. Wypełnia uczeń szkoły gimnazjalnej. Nazwa konkursu ( informacja dot. konkursów do wglądu na stronie Etap * wojewódzki rejonowy * zaznacz właściwe pole znakiem x 5d. Laureaci i finaliści konkursu przedmiotowego lub tematycznego* W roku szkolnym 2007/2008. Etap konkursu Laureat Finalista Wojewódzki * zaznacz właściwe pole znakiem x 6. Cele i krótki opis planowanej ścieżki rozwoju ucznia z uwzględnieniem dotychczasowych osiągnięć Proszę opisać dotychczasowe osiągnięcia w nauce z ostatnich 3 lat Tutaj można przedstawić wszystko to, co uczeń uważa za swoje osiągnięcia (wyniki w nauce, udział w różnorodnych przedsięwzięciach i konkursach, osiągnięcia w zakresie rozwoju własnych zainteresowań,...) 4

5 Cele do osiągnięcia w czasie otrzymywania stypendium Powinny być konkretne, adekwatne do wybranej przez ucznia ścieżki rozwoju Planowany rodzaj wydatków Planowane wydatki powinny być spójne z wyznaczonymi celami powinny dotyczyć zasobów, pozwalających uczniowi realizować zaplanowane cele. Uzasadnienie wnioskowania o przyznanie stypendium (Dlaczego otrzymanie stypendium jest istotne dla ucznia? Jak pozyskane zasoby pozwolą mu zadbać o własny rozwój?) 7. Poświadczenie wnioskodawcy Ja niżej podpisany poświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą oraz zapoznałem / am się z Regulaminem Miejscowość, Data, Podpis wnioskodawcy, Podpis rodziców/opiekunów prawnych Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu (podstawa prawna: Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883). Część C 8. Poświadczenie nauczyciela prowadzącego (poz1a,1b,4a,4b) 5

6 Ja niżej podpisany poświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą oraz że uczeń: kwalifikuje się do wsparcia w ramach projektu Łódzki Regionalny Program Wspierania Młodzieży Szczególnie Uzdolnionej. w ramach Poddziałania Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych programu operacyjnego Kapitał Ludzki. Miejscowość, Data, Podpis nauczyciela prowadzącego 9. Akceptacja Dyrektora Szkoły Pieczątka Szkoły Data, Miejscowość, Podpis Dyrektora Szkoły Wniosek po pozytywnym zaopiniowaniu przez nauczyciela prowadzącego i Dyrektora Szkoły, jest dostarczony do Punktu Oceny Wniosków zgodnie z rejonizacją, tj. do siedziby organu nadzorującego właściwego dla szkoły, do której uczęszcza uczeń do Delegatury Kuratorium Oświaty, Oddziału Zamiejscowego Kuratorium Oświaty lub Kuratorium Oświaty w Łodzi. ( 4.1 Regulaminu). Uczniowie klas I gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych mogą wybrać, czy akceptacji dokonuje Dyrektor obecnej szkoły ucznia, czy tej, do której uczęszczał w roku szkolnym 2007/2008. Część D. Dotyczy wniosków w procedurze pozakonkursowej (dodatkowe 40 miejsc dla zdolnychniesfornych ) 10. Rekomendacja Dyrektora Szkoły Podstawowej (w przypadku ucznia I klasy Gimnazjum) lub Dyrektora Gimnazjum (w przypadku ucznia I klasy Szkoły Ponadgimnazjalnej) 6

7 Uzasadnienie Miejscowość, Data, Podpis Dyrektora Szkoły Podstawowej lub Gimnazjum Część E. Dotyczy wniosków w procedurze pozakonkursowej (dodatkowe 40 miejsc dla zdolnychniesfornych ) 40 dodatkowych miejsc jest rozdysponowane dla uczniów szczególnie uzdolnionych, ale nie spełniających kryteriów merytorycznych, na podstawie wniosku Dyrektora Szkoły oraz pozytywnej rekomendacji Rady Pedagogicznej (część E załącznika nr 1). Ostatecznego wyboru w tej grupie dokonuje Urząd Marszałkowski w Łodzi (Instytucja Pośredniczące). W przypadku braku takich kandydatów stypendia są przyznawane do liczby 280 wg wojewódzkiej listy rankingowej. ( 4.5 Regulaminu) 11. Wniosek w procedurze pozakonkursowej Wymagana rekomendacja Rady Pedagogicznej Uzasadnienie przyznania stypendium: Podpis Dyrektora Szkoły Miejscowość, Data, Część F. 12. Poświadczenie wnioskodawcy o korzystaniu z pomocy stypendialnej 7

8 Ja niżej podpisany poświadczam, że nie otrzymuję stypendium z innych źródeł (informacja dla celów podatkowych) Miejscowość, Data, Podpis wnioskodawcy Uwaga! Wnioskodawca pobierający stypendium z innych źródeł od 1 września 2008, nie może ubiegać się o przyznanie stypendium. ( Regulaminu) Część G. 13. Dane Teleadresowe Dane teleadresowe ucznia korzystającego ze stypendium Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Tel.: Adres Nr rachunku bankowego: nie ma konieczności podawania na etapie składanie wniosku Dane teleadresowe rodziców lub opiekunów prawnych Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Tel.: Adres Dane teleadresowe nauczyciela prowadzącego Imię i nazwisko: 8

9 Adres zamieszkania: Tel.: Adres 9