I. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KURS FACYLITACJI 1. Imię i nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia (dd/mm/rr): 3. PESEL (wymagany do rejestru wydanych zaświadczeń i certyfikatów): 4. Adres zameldowania: Ulica: Miasto: Kod pocztowy: Województwo: 5. Dane kontaktowe Numer telefonu: E mail: 6. Adres korespondencyjny (jeśli inny niż zameldowania): 7. Skąd Pan/Pani dowiedział/a się o Kursie Facylitacji? (proszę podkreślić wybraną odpowiedź) Ngo.pl Nf.pl Szkolenia24h.pl Inwestycjawkadry.info.pl Platforma Kultury Facebook LinkedIn Goldenline Strona Od znajomych Z innego źródła (z jakiego?): II. SZCZEGÓŁY UCZESTNICTWA 1. Termin Kursu Facylitacji (wymagane) 2. Odpłatność za Kurs: (wymagane) Koszt Kursu 3250,00 zł Pełen koszt uczestnictwa przy jednorazowej wpłacie 30 dni przed Kursem 2950 zł Odpłatność w przypadku współfinansowania części kosztów w ramach Programu Kultura Rozwoju 1950,00 3250,00 zł 1
Jeśli ubiega się Pan/i o współfinansowanie: Czy chce Pan/i skorzystać z płatności ratalnej? Tak Nie Uzasadnij potrzebę współfinansowania Twojego udziału w Kursie Facylitacji 3. Odpłatność po stronie organizacji, instytucji, firmy delegującej uczestnika: (Jeśli część kosztów pokrywa firma/instytucja) 4. Miejsca zatrudnienia w ciągu ostatnich 5 miesięcy (umowy o pracę, zlecenie, dzieło, wolontariat): (wymagane) Odpowiedz na poniższe pytania zaznaczając odpowiednią kolumnę Tak Nie Czy jesteś zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy? Czy pracujesz na umowę o pracę? Czy pracujesz na umowy cywilnoprawne (zlecenie, dzieło)? Czy prowadzisz indywidualną działalność gospodarczą lub posiadasz udziały w spółkach? 2
III. INFORMACJE OGÓLNE O AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK 1. Czym się obecnie zajmujesz? Jakie są Twoje plany na przyszłość? (wymagane) 2. Opisz swoje predyspozycje i/lub doświadczenie w pracy z grupami? (wymagane) 3. Opisz swoją motywację do udziału w Kursie Facylitacji (wymagane) 3
IV. DANE DO FAKTURY VAT (JEŻELI SĄ INNE NIŻ DANE UCZESTNIKA) Nazwa firmy: Ulica: Numer domu/mieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Numer NIP: Formularz zgłoszeniowy należy przesłać na adres: a.krysiak@11muz.pl 4
V. WARUNKI UCZESTNICTWA 1. POTWIERDZENIE UCZESTNICTWA: a) Wysłanie zgłoszenia traktowane jest jako akceptacja warunków udziału w Kursie Facylitacji Szkoły Trenerów PKR i zgoda na wystawienie Faktury za uczestnictwo w programie. b) Potwierdzenie uczestnictwa w Kursie następuje po dokonaniu wpłaty 450 PLN tytułem opłaty rejestracyjnej na poczet szkolenia. Wpłatę należy dokonać na konto Fundacji 11 Muz Innowacje w Kulturze w Banku Ochrony Środowiska, numer konta: 30 1540 1245 2056 4806 5630 0001, tytuł przelewu: imię i nazwisko, Program Kultura Rozwoju. Faktura zostanie wystawiona w ciągu 7 dni od daty zaksięgowania środków na koncie. 2. REZYGNACJA Z UCZESTNICTWA: a) Uczestnik może zrezygnować z udziału w Kursie Trenerskim I stopnia, Realizator zwraca wpłaconą przez uczestnika odpłatność, pomniejszoną o odstępne - kwotę opłaty rejestracyjnej w wysokości 450,00 złotych. b) w przypadku pisemnej rezygnacji z uczestnictwa przez Uczestnika w terminie ponad 11 dni przed rozpoczęciem kursu: Uczestnik może odbyć kurs w innym terminie w ciągu 12 miesięcy c) w przypadku braku pisemnej rezygnacji lub rezygnacji późniejszej niż 11 dni przed rozpoczęciem kursu i niewzięcia udziału w kursie Uczestnik jest zobowiązany do wpłacenia ustalonej kwoty odpłatności. Rezygnację należy przesłać na adres e-mail: a.krysiak@11muz.pl d) ODWOŁANIE LUB ZMIANA TERMINU PROGRAMU: Realizator zastrzega sobie prawo do odwołania kursu z przyczyn niezależnych. Akceptuję warunki (wymagane) VI. PRZETWARZANIE DANYCH UCZESTNIKA Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz wykorzystanie moich danych osobowych przez Fundację 11 Muz Innowacje w Kulturze. w celu przygotowania i przeprowadzenia powyższego programu szkoleniowego zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r. (Dz.U. nr 133 z 1997r.). Akceptuję warunki (wymagane) Formularz zgłoszeniowy należy przesłać na adres: a.krysiak@11muz.pl 5