Załącznik nr 1 Wniosek o potwierdzenie możliwości przeniesienia swojego numeru. Wniosek o potwierdzenie możliwości zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru Właściciel numeru telefonicznego Nazwisko / nazwa Imię właściwy rejestr i numer rejestru Drugie imię Adres korespondencyjny ulica Nr budynku nr lok miejscowość kod pocztowy Adres zamieszkania (miejsce zameldowania na pobyt stały) ulica Nr budynku nr lok miejscowość kod pocztowy Na podstawie przepisów art. 71 ustawy prawo telekomunikacyjne z 16 lipca 2004 (Dz.U. nr 171, poz. 1800 ze zmianami) oraz przepisów 6 i nast. rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z 01 marca 2006 w sprawie warunków korzystania z uprawnień w publicznych sieciach telefonicznych (Dz.U. nr 42, poz. 290), niniejszym wnoszę o potwierdzenie możliwości zawarcia umowy o świadczenie na moją rzecz przez F.H.U. Wave-Net w Nienadówce (zwana dalej F.H.U. Wave-Net ), we współpracy z partnerem technologicznym LoVo Sp. z o.o. publicznie dostępnych usług telefonicznych z przeniesieniem przydzielonego mi numeru do sieci LoVo Sp. z o.o. Jednocześnie oświadczam, że przydzielony mi numer wraz z miejscem, w którym miałyby być świadczone przez F.H.U. Wave-Net publicznie dostępne usługi telefoniczne (lokalizacja) to: LP. Numer(y) przydzielony(e) / do przeniesienia: Dotychczasowy dostawca usług Lokalizacja / Adres instalacji 1 2 3 Data i Podpis właściciela numeru telefonicznego Data doręczenia wniosku (wypełnia F.H.U. Wave-Net) W związku ze złożeniem niniejszego Wniosku do F.H.U Wave-Net zostałem poinformowana(y), że F.H.U Wave-Net z siedzibą w Nienadówce (Nienadówka 598) przetwarza moje dane osobowe udostępnione w niniejszym Wniosku i jest administratorem danych w rozumieniu ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002, nr 101, poz. 926 ze zmianami), przy czym dane te są przetwarzane na podstawie przepisów art. 23 ust. 1 pkt. 3 oraz w określonym zakresie na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 2 i pkt. 5, w związku z przepisami art. 3 ust. 2 powołanej ustawy o ochronie danych osobowych oraz w celu wykonania moich uprawnień w zakresie przeniesienia numeru przydzielonego do innego dostawcy publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych (art. 71 prawa telekomunikacyjnego w zw. z 6 i nast. rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z 01 marca 2006 w sprawie warunków korzystania z uprawnień w publicznych sieciach telefonicznych (Dz.U. nr 42, poz. 290). W zakresie objętym przepisami art. 23 ust. 1 pkt. 5 ustawy o ochronie danych osobowych, oświadczam, że podałam(em) swoje dane dobrowolnie. Jednocześnie zostałem również poinformowana(y) o prawie wglądu w swoje dane osobowe, prawie ich poprawiania oraz wyrażania Data i podpis Właściciela numeru przydzielonego: 1
Załącznik nr 2 Wniosek o rozwiązanie umowy z dotychczasowym Operatorem Nazwa i adres operatora Numer telefonu Wniosek o rozwiązanie umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a... niniejszym wnioskuję (zgodnie z par. 8 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 8 marca 2005 r. w sprawie warunków korzystania z uprawnień przez abonentów publicznej sieci telefonicznej (Dz. U. Nr 46, poz. 438) o rozwiązanie umowy w trybie i terminie określonym w regulaminie o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru tj.: (17)... numer telefonu Jednocześnie wnioskuję o przesłanie zawiadomienia o terminie rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru w terminie określonym w w/w rozporządzeniu. Do niniejszego wniosku załączam kopię zawiadomienia o możliwości zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru. Podpis abonenta Załączniki: Zawiadomienie o możliwości zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru z F.H.U Wave-Net. 2
Załącznik nr 3 Upoważnienie Numer telefonu Upoważnienie W związku ze złożeniem wniosku o potwierdzenie możliwości zawarcia z F.H.U. Wave-Net z siedzibą w Nienadówce (zwana dalej F.H.U. Wave-Net) umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru upoważniam F.H.U. Wave-Net do dokonania w moim imieniu i na moją rzecz następujących czynności związanych z procesem przenoszenia przydzielonego numeru do nowego dostawcy usług zapewniającego przyłączenie do publicznej sieci telefonicznej nowego operatora: doręczenia przez F.H.U. Wave-Net do dotychczasowego dostawcy usług telekomunikacyjnych tj... Nazwa dotychczasowego operatora a) mojego pisemnego wniosku o rozwiązanie umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru; b) zawiadomienia F.H.U Wave-Net o możliwości zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru oraz o przewidywanym terminie rozpoczęcia świadczenia tych usług, wystosowanego w wyniku rozpatrzenia mojego wniosku określonego w pkt. a). Czytelny podpis osoby udzielającej upoważnienia 3
Załącznik nr 4 Oświadczenie OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... (nazwisko i imię) Legitymujący się dokumentem tożsamości seria, numer... numer PESEL 1)... zamieszkały/a... (adres zamieszkania) działając w imieniu 2)... numer identyfikacyjny REGON lub NIP, o ile został nadany lub numer w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej lub innym właściwym rejestrze prowadzonym w państwie członkowskim 3)... siedziba i adres korespondencyjny 3)... w związku z zamiarem: 1) wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą usług korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego numeru do istniejącej sieci innego operatora... (numer/numery będące przedmiotem przeniesienia) zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późn. zm.) oraz 2) zawarcia umowy o świadczenie publiczne dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru z nowym dostawcą usług F.H.U Wave-Net, 36-052 Nienadówka 598 Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publiczne dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie). Ponadto oświadczam, że 4) niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru: 1) z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą; 2) bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym przypadku, jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nie przekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia. (data i czytelny podpis) 1)W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 2)W przypadku, gdy abonent nie jest osobą fizyczną do oświadczenia konieczne jest dołączenie kopii stosownego pełnomocnictwa obejmującego umocowanie do dokonania przeniesienia numeru lub numerów. 3)Nie dotyczy osób fizycznych. 4)Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy użytkowników usług przedpłaconych. 4
Załącznik nr 5 - Potwierdzenie możliwości zawarcia na rzecz Abonenta umowy (Zawiadomienie) Nr 2014/10/14/ ZAWIADOMIENIE Potwierdzenie możliwości zawarcia na rzecz Abonenta umowy o świadczenie przez F.H.U. Wave-Net w Nienadówce, publicznie dostępnych usług telefonicznych z przeniesieniem przydzielonego zakresu numerów/numeru do sieci F.H.U. Wave-Net Na podstawie przepisów art. 71 ustawy prawo telekomunikacyjne z 16 lipca 2004 (Dz.U. nr 171, poz. 1800 ze zmianami) oraz przepisów 6 i nast. rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z 01 marca 2006 w sprawie warunków korzystania z uprawnień w publicznych sieciach telefonicznych (Dz.U. nr 42, poz. 290), przekazujemy informację o możliwości zawarcia na rzecz Abonenta umowy o świadczenie przez F.H.U. Wave-Net. w Nienadówce, publicznie dostępnych usług telefonicznych z przeniesieniem przydzielonego zakresu numerów/numeru do sieci F.H.U. Wave-Net Możliwość zawarcia umowy Jednostka zawierająca umowę Podstawa Abonent TAK Miejsce świadczenia usługi Przewidywana data rozpoczęcia świadczenia usługi Numer routingowy RN=C2737 Przenoszony numer/numery Numer docelowy - Dotychczasowy dostawca Kierowanie połączeń na przenoszony numer Metodą Onward Routing. Wniosek Abonenta z dnia....r....nazwa Abonenta... Ul...., kod...-...... NIP...-...-...-... j.w. - - 2014 r. 00:01:00 Z poważaniem 5