Wniosek Abonenta o przeniesienie przydzielonego numeru do Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o.

Transkrypt

1 Załącznik do Umowy Telekomunikacyjnej Wniosek Abonenta o przeniesienie przydzielonego numeru do Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o.. dnia. Nazwisko Imiona Adres korespondencyjny.. PESEL... Nazwa i numer dowodu tożsamości 1.. Typ, seria i numer dokumentu tożsamości składającego wniosek 2. Zgodnie z 6 ust.1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 17 czerwca 2009 r. w sprawie korzystania z uprawnień w publicznych sieciach telefonicznych (Dz.U. nr 97, poz. 810) wnioskuję o przeniesienie do Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. numeru telefonu (...), który obecnie jest przypisany dla następującego miejsca zakończenia sieci: miejsce zakończenia sieci do którego przypisany zostanie numer przeniesiony: (adres) (adres) Proszę o przekazywanie informacji i kontakt na podane niżej adresy: Adres do korespondencji: Telefon kontaktowy . Jako formę kontaktu przez Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o., w tym otrzymania informacji o rozpoczęciu świadczenia usług wybieram: sms telefon Jednocześnie wnoszę o rozwiązanie umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych z z zachowaniem okresu wypowiedzenia 2 / bez zachowania okresu wypowiedzenia 2 z dniem. / z końcem okresu, na jaki zawarta została dotychczasowa umowa 2, z przeniesieniem numeru do Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. W przypadku braku przeniesienia numeru wypowiedzenie powyższej umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych jest bezskuteczne. Oświadczam, iż: jestem uprawnionym użytkownikiem przenoszonego numeru, przyjmuję do wiadomości, że jeśli dane przedstawione we wniosku nie są zgodne z danymi, które są zarejestrowane u dotychczasowego dostawcy usług, to przeniesienie nie dojdzie do skutku, a Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. nie ponosi za to odpowiedzialności, przyjmuję do wiadomości, że dotychczasowy dostawca usług może uzależnić przekazanie przenoszonego numeru, od spełnienia warunków przeniesienia zawartych w jego regulaminie przenoszenia numeru, za co Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności, przyjmuję do wiadomości informację o tym, że przerwanie procesu przeniesienia numeru może nastąpić w trybie złożenia odpowiedniego oświadczenia woli u dotychczasowego dostawcy usług, przyjmuję do wiadomości, iż administratorem danych osobowych jest Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. oraz, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w celu realizacji procesu przeniesienia numeru do Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o.... Pełnomocnictwo Ja. (imię i nazwisko lub nazwa) niniejszym upoważniam Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. jako Pełnomocnika do realizacji w moim imieniu wszelkich czynności związanych z przeniesieniem numeru.... Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia do dokonania wszelkich czynności związanych z przeniesieniem wskazanych wyżej numerów do Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o., a w szczególności do składania wniosków i oświadczeń wymaganych do przeniesienia numerów do Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. w tym do wypowiedzenia w moim imieniu umowy z dotychczasowym dostawcą. Pełnomocnik jest uprawniony do udzielania dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo jest nieodwołalne Podanie danych o typie, serii i numerze dokumentu tożsamości Abonenta składającego Wniosek jest obligatoryjne w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL. 2 Niepotrzebne skreślić.

2 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... (nazwisko i imię) legitymujący/a się dokumentem tożsamości: seria, numer. numer PESEL 1 zamieszkały/a.. (adres zamieszkania) działając w imieniu 2. Regon NIP. numer identyfikacyjny REGON lub NIP, o ile został nadany numer w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej lub innym właściwym rejestrze prowadzonym w państwie członkowskim 3.. siedziba i adres korespondencyjny 3... w związku z zamiarem: 1) wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą usług: (nazwa dotychczasowego dostawcy) korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego numeru do istniejących sieci innego operatora. (numer/numery będące przedmiotem przeniesienia) zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późn. zm.) oraz 2) zawarcia umowy o świadczenie publiczne dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru z nowym dostawcą usług Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie). Ponadto oświadczam, że 4 niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru: 1) z zachowaniem.. okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą; 2) bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu.. dni roboczych 5 od dnia zawarcia umowy. W tym przypadku, jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia. (data i czytelny podpis) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dostawcy publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych w związku z realizacją uprawnienia do przenoszenia numeru w szczególności adresu korespondencyjnego lub adresu poczty elektronicznej w celu realizacji tego uprawnienia. (data i czytelny podpis) 1 W przypadku osoby nieposiadającej numer PESEL nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 2 W przypadku, gdy abonent nie jest osobą fizyczną, do oświadczenia konieczne jest dołączenie kopii stosownego pełnomocnictwa obejmującego umocowanie do dokonania przeniesienia numeru lub numerów. 3 Nie dotyczy osób fizycznych. 4 Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy użytkowników usług przepłaconych. 5 Termin ten nie może być dłuższy niż okres wypowiedzenia.

3 ZGODA 1 Ja (imię i nazwisko), w związku z zamiarem podpisania nowej umowy o świadczenie usług, wyrażam zgodę na udostępnienie Centrum Usług Multimedialnych Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach oraz DID Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie oraz Lifecall Sp. z o.o. z siedzibą w Sochaczewie przez Orange Polska S.A. z siedzibą w Warszawie informacji objętych tajemnicą telekomunikacyjną w rozumieniu art. 159 Ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz.U. Nr 171, poz z późn. zm.), identyfikujących Abonenta w tym adres lokalu w którym ma być świadczona usługa telekomunikacyjna oraz ID Łącza (Krajowy Numer Abonencki lub ID Usługi). Zakres przekazywanych i udostępnionych danych obejmuje w szczególności: ID Łącza (Krajowy Numer Abonencki lub ID Usługi) Adres abonenta ( adres instalacyjny ), Aktywne usługi na łączu w tym: usługa głosowa TP usługa szerokopasmowa TP: usługa głosowa WLR, usługa szerokopasmowa BSA, LLU pełne, LLU współdzielone, NP, BSA Naked) miejscowość i data 1 Oświadczenie jest składane przez Abonenta na potrzeby realizacji procesu Odpytania o aktywne usługi świadczone na danym łączu Przedsiębiorca Telekomunikacyjny realizujący uprawnienia Biorcy ponosi wyłączną odpowiedzialność za zgodność brzmienia Oświadczenia, o którym mowa w zdaniu poprzednim, ze stanem faktycznym oraz za zgodność i czytelność podpisu Abonenta na Oświadczeniu

4 Nazwa i adres Biorcy.. nazwa Biorcy. ulica, numer domu, nr mieszkania kod pocztowy, poczta Nazwa i adres Dawcy.. nazwa Dawcy. ulica, numer domu, nr mieszkania kod pocztowy, poczta Wypełnia Biorca: Nr ID zamówienia Migracji OŚWIADCZENIE O ROZWIĄZANIU UMOWY ABONENCKIEJ w związku ze zmianą przedsiębiorcy telekomunikacyjnego świadczącego Usługę Abonencką (migracja) 1. Dane Abonenta (Imię i nazwisko/ Nazwa) Dane Abonenta ID Łącza (do czasu wdrożenia obowiązuje: dla usługi Głosowej KNA wraz ze Wskaźnikiem Strefy Numeracyjnej, dla usługi szerokopasmowej ID usługi) Krajowy Numer Abonencki wraz ze wskaźnikiem Strefy Numeracyjnej ID Łącza 1 3. Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy / umów na Usługi Abonenckie: Oświadczam, że w związku ze zmianą dostawcy usług, rozwiązuje Umowę Abonencką dotyczącą: Usługi głosowej: Usługi internetowej (lub innej szerokopasmowej) w następującym trybie: w następującym trybie: rozwiązania umowy wraz z upływem okresu jej obowiązywania rozwiązania umowy z zachowaniem okresu wypowiedzenia * w sytuacji gdy dotychczasowy dostawca Usługi Abonenckiej (Dawca) świadczący na moją rzecz usługę nie wskaże żadnego terminu realizacji podczas procesu migracji jako terminu zakończenia świadczenia usługi wskazuje:.. (pole obowiązkowe, data określona pomiędzy 7 dni roboczych a 120 dni kalendarzowych licząc od dnia złożenia niniejszego oświadczenia) z dniem., przy czym jestem świadomy konsekwencji wynikających z przedterminowego wypowiedzenia umowy w tym obowiązku w zakresie zapłaty kar umownych rozwiązania umowy wraz z upływem okresu jej obowiązywania rozwiązania umowy z zachowaniem okresu wypowiedzenia * w sytuacji gdy dotychczasowy dostawca Usługi Abonenckiej (Dawca) świadczący na moją rzecz usługę nie wskaże żadnego terminu realizacji podczas procesu migracji jako terminu zakończenia świadczenia usługi wskazuje:.. (pole obowiązkowe, data określona pomiędzy 7 dni roboczych a 120 dni kalendarzowych licząc od dnia złożenia niniejszego oświadczenia) z dniem., przy czym jestem świadomy konsekwencji wynikających z przedterminowego wypowiedzenia umowy w tym obowiązku w zakresie zapłaty kar umownych z zachowaniem dotychczasowego numeru Oświadczam, że w przypadku, gdy planowana data rozpoczęcia świadczenia Usługi Abonenckiej przez Biorcę będzie późniejsza niż data rozwiązania obecnej Umowy Abonenckiej wyrażam zgodę na przedłużenie świadczenia dotychczasowej Usługi Abonenckiej do czasu uruchomienia Usługi Abonenckiej przez Biorcę. 1 Do czasu wdrożenia ID Łącza może być wskazywane ID Usługi

5 4. Termin realizacji zamówienia: a) Wskazuje się, że data realizacji zamówienia musi mieścić się w przedziale od 7 dni roboczych do 120 dni kalendarzowych od daty złożenia Oświadczenia i nie powinna przypadać na dzień ustawowo wolny od pracy. b) W przypadku, gdy wskazana w pkt 3 data nie będzie spełniać powyższych warunków, realizacja wniosku o rozwiązanie Umowy Abonenckiej i uruchomienie usługi przez Biorcę nie będzie możliwa, a dotychczasowa Usługa Abonencka będzie świadczona zgodnie z obowiązującą Umową Abonencką. 5. Oświadczenie w przypadku braku możliwości realizacji usługi u nowego dostawcy usług ( Migracji ) Oświadczam, iż w przypadku braku możliwości realizacji Migracji, cofam niniejsze oświadczenie o rozwiązaniu Umowy Abonenckiej i wyrażam zgodę, aby dotychczasowa Usługa Abonencka była świadczona zgodnie z dotychczasową Umową Abonencką. 6. Oświadczenie w zakresie danych osobowych Ja niżej podpisany/a zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, wskazanych w pkt 1 powyżej w zakresie niezbędnym do dokonania modyfikacji zasad świadczenia Usługi Abonenckiej. podpis Abonenta / osoby reprezentującej przedsiębiorstwo / instytucję: miejscowość, data