Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-39 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych na wniosek osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków 4. Sprawę załatwia Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14, 30-529 Kraków, tel. 12 616-54-54, 12 616-54-08 e-mail: dr@mops.krakow.pl 5. Dokumenty od wnioskodawcy (klienta) 1) Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury). 2) Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu), 3) Faktura pro forma lub oferta cenowa na zakup urządzeń wystawiona na: a) wnioskodawcę, b) rodzica lub przedstawiciela ustawowego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka), c) opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej). 4) Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Dokumenty wymienione w pkt. 2, 4 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. 6. Opłaty Postępowanie nie podlega opłatom. 7. Forma załatwienia Umowa cywilnoprawna na dofinansowanie, a w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, decyzja administracyjna o odmowie dofinansowania. 8. Termin załatwienia Zgodnie z terminami obowiązującymi w kodeksie postępowania administracyjnego, nie wcześniej jednak niż po otrzymaniu z PFRON informacji o wysokości środków oraz po podjęciu przez Radę Miasta Krakowa uchwały w sprawie określenia rodzajów i wysokości środków PFRON przypadających według algorytmu w danym roku kalendarzowym na
realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych w Gminie Miejskiej Kraków. 9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu Dokumenty poświadczające fakt, że wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie nie ma zaległości wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy. 10. Tryb odwoławczy Od decyzji administracyjnej wydanej przez Prezydenta Miasta Krakowa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. Odwołanie nie podlega opłatom. 11. Podstawa prawna 1) Art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. "d" ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.), 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2015 roku, poz. 926), 3) Art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016r., poz. 23). 12. Informacje dodatkowe dla klienta 1) Warunkiem przyznania dofinansowania jest posiadanie przez wnioskodawcę udziału własnego w kwocie nie niższej niż 5% kosztów realizowanego przedsięwzięcia. 2) Sprzęt, który może być przedmiotem dofinansowania w ramach zadania likwidacja barier technicznych powinien cechować się indywidualnym przeznaczeniem oraz być urządzeniem specjalistycznym. 3) Dofinansowanie likwidacji barier technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków PFRON. 4) Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 5) Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON lub podmiot ten był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. 6) Dofinansowanie przyznawane jest w oparciu o plan podziału środków finansowych PFRON przyznawanych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w Gminie Miejskiej Kraków oraz zasady rozpatrywania wniosków ustalone na dany rok budżetowy. Opracował: Imię i Nazwisko Jarosław Wójtowicz Data: 1.04.2016r. Zaopiniował: Radca Prawny Imię i Nazwisko Monika Małgorzata Konior - Czarnota Data: 1.04.2016r. Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca Imię i Nazwisko Jolanta Chrzanowska Data: 1.04.2016r.
załącznik do procedury MOPS-39 Nr sprawy: DR/615./.../... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH NA WNIOSEK OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW Niniejszy wniosek jest załącznikiem do procedury MOPS-39 określającej podstawowe prawa i obowiązki stron przy realizacji niniejszego zadania. Procedura dostępna jest na stronie internetowej www.mops.krakow.pl, wywieszona w gablotach w siedzibie MOPS przy ul. Józefińskiej 14 parter lub dostępna w punkcie informacyjnym w pokoju nr 10. CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) IMIĘ, NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES ZAMIESZKANIA (NR KODU, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU, NUMER MIESZKANIA) ADRES ZAMELDOWANIA (NR KODU, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU, NUMER MIESZKANIA) TELEFON KONTAKTOWY DOWÓD OSOBISTY, SERIA, NUMER, ORAZ PRZEZ KOGO WYDANY NUMER PESEL II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu...nr kodu...... poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.)... III. PRZEDMIOT I CEL DOFINANSOWANIA WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU: (PROSZĘ WYMIENIĆ NAZWY WNIOSKOWANYCH PRZEDMIOTÓW/URZĄDZEŃ) W CELU: 1
IV. POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆI (PROSZĘ WPISAĆ NAZWĘ POSIADANEGO ORZECZENIA)...... V. POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ SCHORZENIA UTRUDNIAJĄCE WYKONYWANIE CODZIENNYCH PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI WYNIKAJĄCE Z ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB UDOKUMENTOWANE ZAŚWIADCZENIEM LEKARSKIM (PROSZĘ WSTAWIĆ ZNAK X W ODPOWIEDNIEJ RUBRYCE) 1. SCHORZENIA NARZĄDU RUCHU Z KONIECZNOŚCIĄ PORUSZANIA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA INWALIDZKIEGO 2. SCHORZENIA NARZĄDU RUCHU 3. SCHORZENIA NARZĄDU WZROKU 4. SCHORZENIA NARZĄDU SŁUCHU I MOWY 5. SCHORZENIA PSYCHICZNE / UMYSŁOWE 6. INNE VI. INFORMACJA WNIOSKODAWCY O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ZE ŚRODKÓW L.P. 1. 2. 3. 4. NR UMOWY DATA ZAWARCIA UMOWY CEL DOFINANSOWANIA KWOTA STAN ROZLICZENIA LUB PROSZĘ WPISAĆ:,,NIE UZYSKAŁAM/EM ŻADNEGO DOFINANSOWANIA... VII. UDZIAŁ WŁASNY WNIOSKODAWCY I KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA 1. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PRZEDSIĘWZIĘCIA WYNIKAJĄCA Z OFERT CENOWYCH/ FAKTUR PRO FORMA (W ZŁOTYCH) 2. WNIOSKOWANY PROCENT KOSZTÓW ZADANIA DO POKRYCIA PRZEZ MOPS ZE ŚRODKÓW PFRON % 3. DEKLAROWANE I UDOKUMENTOWANE INNE/WŁASNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA % KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON: CYFRAMI:... SŁOWNIE:...... 2
VIII. UZASADNIENIE WNIOSKU (NALEŻY WPISAĆ WYSTĘPUJĄCE OGRANICZENIA W CODZIENNYM FUNKCJONOWANIU I PODAĆ W JAKI SPOSÓB POSIADANIE WNIOSKOWANEGO SPRZĘTU UŁATWI CODZIENNE FUNKCJONOWANIE) IX. INFORMACJA O OGÓLNEJ WARTOŚCI NAKŁADÓW DOTYCHCZAS PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA (PROSZĘ PODAĆ KWOTĘ PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NAKŁADÓW NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK ORAZ DOTYCHCZASOWE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA LUB PROSZĘ WPISAĆ NIE DOTYCZY ) Wartość:... Źródła finansowania:... X. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA ORAZ TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS JEGO REALIZACJI XI. NAZWA BANKU ORAZ NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (O ILE WNIOSKODAWCA POSIADA RACHUNEK BANKOWY WPISAĆ NUMER, W PRZECIWNYM WYPADKU WPISAĆ NIE DOTYCZY ) XII. OŚWIADCZENIA OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD, W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, PODZIELONY PRZEZ LICZBĘ OSÓB WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNIÓSŁ... ZŁ LICZBA OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM... L.P. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ 1. WNIOSKODAWCA 2. 3. 4. 5 DOCHÓD MIESIĘCZNY UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 1,2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. 3
OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYM LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA UMIESZCZENIE I PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH, W BAZIE DANYCH MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH PODCZAS REALIZACJI, ZADAŃ USTAWOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 ROKU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.). OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(AM) SIĘ Z ZASADAMI UDZIELANIA POMOCY W RAMACH ZADANIA (PROCEDURA MOPS NR 39). OŚWIADCZAM, IŻ WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZEPROWADZENIE WIZJI LOKALNEJ/KONTROLI W MIEJSCU REALIZACJI ZADANIA ORAZ NA REJESTRACJĘ I UTRWALANIE PRZEBIEGU WIZJI (M.IN. SPORZĄDZANIE NAGRAŃ, FOTOGRAFII LUB FILMÓW)....... Data czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej CZĘŚĆ B. WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS) NAZWA DOKUMENTU 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Faktura pro forma lub oferta cenowa na zakup urządzeń, wystawiona na: o wnioskodawcę, o rodzica lub przedstawiciela ustawowego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka), o opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej). 3. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. ZAŁĄCZONO TAK/NIE DATA UZUPEŁNIENIA Dokumenty wymienione w pkt. 1, 3 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA MOPS. 4