Załącznik 1 Radomsko, dnia...... (pieczęć nagłówka - wnioskodawcy) W N I O S E K o zawarcie umowy w sprawie przyznania grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy Zgodnie z art.60a ust.1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. (tj. Dz.U. z 2015r., poz. 149 z 28.01.2015), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY: 1.Nazwa Pracodawcy/Przedsiębiorcy 2.Adres siedziby... 3. Miejsce prowadzenia działalności tel, fax. e mail... 4.NIP... REGON... 5. Oznaczenie formy organizacyjno prawnej prowadzonej działalności... 6. PKD......
7. Data rozpoczęcia działalności... 8. Wysokość stopy procentowej ubezpieczenia wypadkowego. - forma opodatkowania: pełna księgowość księga przychodów i rozchodów ryczałt karta podatkowa 9. Pracodawca/Przedsiębiorca zatrudnia w dniu złożenia wniosku...osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 10. Czy zakład w ostatnich dwóch latach korzystał z wsparcia PUP w Radomsku: a) prace interwencyjne : w okresie od do ilość osób.. Ilość osób, którym przedłużono umowy o pracę po zakończeniu umowy o organizację prac interwencyjnych, w tym osoby pracujące do chwili obecnej... b) staże: w okresie od do ilość osób.. Ilość osób, z którymi zawarto umowę o pracę po zakończeniu stażu... w tym osoby pracujące do chwili obecnej.. c) wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy: w okresie od do..ilość osób. Ilość osób, którym przedłużono umowy o pracę po zakończeniu umowy o refundację wyposażenia stanowiska pracy d) inne (zatrudnienie w ramach bonu stażowego, zatrudnienie w ramach bonu zatrudnieniowego, grand na telepracę, świadczenie aktywizacyjne, refundacja kosztów
poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy za skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, którzy podejmą zatrudnienie po raz pierwszy w życiu, dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia) Przyczyny dla których nie przedłużono umów o pracę z pracownikami po upływie okresu zatrudnienia w ramach w/w aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu:...... 11. Osoby upoważnione do kontaktu. II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO STANOWISKA PRACY W FORMIE TELEPRACY 1.Liczba planowanych do utworzenia stanowisk pracy w formie telepracy.. w tym: a) w pełnym wymiarze czasu pracy. b) w połowie wymiaru czasu pracy. 2. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych (należy wskazać zawód, stanowisko wg kodu zawodów).... 3. Wymagane kwalifikacje osoby bezrobotnej: Wykształcenie....... Specjalność. Dodatkowe kwalifikacje. 4. Miejsce wykonywania prac:......
5. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto: 6. Wnioskowana kwota grantu: zł (słownie :....zł). 7. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego wnioskodawcy:.. 8.Kalkulacja wydatków na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy L.P. RODZAJ ZAKUPU Należy zaznac zyć rzeczy używa ne Stanowisko:.. UZASADNIENIE ZAKUPU UWAGA: Pole wypełniane obowiązkowo dla każdego wskazanego w kolumnie 2 zakupu. Dodatkowo należy tutaj uzasadnić zakup rzeczy używanej. Razem koszt zł środki z FP w zł Źródła finansowania środki własne w zł inne źródła w zł Suma zakupów dla stanowiska: W tym koszt sprzętu używanego.... data, podpis i pieczęć imienna Pracodawcy
III. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI (ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNI PUNKT I WYPEŁNIĆ ODPOWIEDNIE RUBRYKI): a) poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego: 1). 2) 3) 4) 5) / nazwisko i imię, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego / b) gwarancja bankowa:.. / gwarancja i adres banku / c) blokada rachunku bankowego:.... / nazwa banku, nr rachunku, kwota środków / OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy, posiadającego co najmniej jedno dziecko w wieku do 6 lat, lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną, który w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotny zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność wychowywania dziecka lub sprawowania opieki nad osobą zależną do dalszego utrzymania zatrudnienia przez okres 3 miesięcy, w celu uzyskania efektywności zatrudnieniowej. 2. Nie zalegam/ zalegam w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku nie uzyskałem/ uzyskałem inną pomoc niż pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złożenie oświadczenia, iż dana pomoc nie kumuluje się/ kumuluje się z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 4. Nie otrzymałem/ otrzymałem pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. 5. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 6. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014).
7. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013. 8. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zobowiązuje się do złożenia krajowej oferty pracy w celu skierowania osoby bezrobotnej. 9. Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 10. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jednolity Dz.U. z 2012r., poz. 768 z późn. zm.).... (data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) Oświadczam, że znane mi są informacje dotyczące grantu na telepracę zgodnie z art. 60a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 149):... (data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego - w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych. 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności - w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy (nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w dokumencie rejestrowym). 4. Kserokopia nr REGON ( potwierdzona za zgodność z oryginałem) 5. Kserokopia Nr NIP ( potwierdzona za zgodność z oryginałem) 6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodu za ubiegły rok. 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza stanowi załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. nr 53, poz. 311 z późn. zm.) oraz jest zamieszczony na stronie www.pup-radomsko.pl. lub (jeżeli dotyczy) załącznik Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. nr 121, poz. 810)- wzór formularza jest zamieszczony na stronie www.uokik.gov.pl. Uwaga: po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, tj: na dzień podpisania umowy należy dostarczyć zaświadczenia o niezaleganiu z opłatami wobec Urzędu Skarbowego oraz ZUS (aktualne 3 miesiące). Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Radomsku dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 1182). Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadom/-mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-my pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. UWAGA! Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania grantu. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. Zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie.... (data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)
(Pieczęć firmowa) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że.. (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) 1) w okresie ostatnich 2 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku o udzielenie pomocy publicznej nie otrzymałam/em / otrzymałam/em pomoc publiczną de minimis 1w następującej wielkości Lp. Organ Podstawa Dzień udzielenia Nr programu Forma Wartość pomocy udzielający pomocy prawna otrzymanej pomocy2 pomocy (dzień-miesiącrok) Pomocowego, decyzji lub umowy pomocy3 brutto w PLN w EUR4 Razem pomoc de minimis Data i podpis UWAGA: *w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne każdego wspólnika 1 pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4 Należy podać wartość pomocy w euro - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.