Podstawowe informacje dla położnych Program Fundacji WOŚP Leczenia Osobistymi Pompami Insulinowymi Kobiet Ciężarnych z Cukrzycą
Partner Programu: Wydanie I Listopad 2012
Podstawowe informacje dla położnych Program Fundacji WOŚP Leczenia Osobistymi Pompami Insulinowymi Kobiet Ciężarnych z Cukrzycą
Na czym polega leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej? Celem podawania insuliny w cukrzycy jest regulacja poziomów glukozy oraz osiągnięcie i utrzymanie normoglikemii. U osoby zdrowej, bez cukrzycy, komórki beta trzustki stale dostarczają insulinę do krwiobiegu. Pompy insulinowe to urządzenia, które naśladują fizjologiczną pracę trzustki, poprzez dostarczanie do organizmu zwykle szybkodziałającego analogu insuliny: Novorapid lub Humalog, na dwa sposoby: Dawka podstawowa (baza): insulina dostarczana przez pompę insulinową w sposób ciągły, w czasie dnia i nocy, w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania organizmu na insulinę Bolus: wyliczona przez pacjenta dawka insuliny, podawana przed posiłkiem lub w celu korekty wysokich wartości glikemii Dawka podstawowa jest programowana tak, aby odpowiadać indywidualnemu zapotrzebowaniu na insulinę każdego pacjenta, dzięki czemu możliwe jest zapobieganie występowaniu wysokich i niskich wartości glikemii. Pompa insulinowa może przykładowo podawać większą ilość insuliny we wczesnych godzinach porannych, w celu korekty wzrostu stężenia glukozy we krwi, spowodowanego aktywnością hormonalną, znanego jako zjawisko brzasku. Dawkę podstawową można również dostosować tymczasowo na przykład podczas wysiłku fizycznego w celu przystosowania do chwilowej zmiany zapotrzebowania na insulinę. Gdy dawka podstawowa jest precyzyjnie dobrana do indywidualnych potrzeb metabolicznych, pacjent może bardziej elastycznie spożywać posiłki. Bolusy podaje się, gdy potrzebna jest dodatkowa insulina. Pacjent stosujący pompę insulinową kontroluje wielkość bolusa i czas (długość) jego podawania. Bolus posiłkowy jest podawany po określeniu przez pacjenta zawartości węglowodanów, białek i tłuszczów w posiłku oraz obliczeniu potrzebnej ilości insuliny. Możliwość dopasowania dawki bolusa pozwala na elastyczność w zakresie wielkości posiłku. Bolusy stosuje się również w celu korekty wysokich poziomów glukozy we krwi, oznaczonych za pomocą glukometru. Preferowaną metodą do obliczania wielkości dawek bolusów jest korzystanie z funkcji Kalkulatora Bolusa (Bolus Wizard ). Kalkulator Bolusa oblicza dawkę bolusa, korzystając z ustalonych wcześniej z lekarzem i wprowadzonych do pompy parametrów (przeliczniki węglowodanowe, współczynniki wrażliwości na insulinę i docelowe wartości glikemii). Kalkulator Bolusa uwzględnia również ilość aktywnej insuliny z poprzednich bolusów, która jest już w organizmie i nadal obniża poziom glukozy we krwi. Pomaga to zapobiegać epizodom hipoglikemii, które mogą wynikać z nadmiernej podaży i kumulacji insuliny. 5
Jak sprawdzić ile aktywnej insuliny ma w sobie pacjentka? Ilość aktywnej insuliny jest wyświetlana na ekranie pompy w czasie programowania bolusa za pomocą Kalkulatora Bolusa. Ponadto w przypadku pompy Veo ilość aktywnej insuliny jest też wyświetlana na monitorze pompy podczas programowania bolusów ręcznych. Informacje na jej temat można też odczytać na ekranie Stan pompy, do którego wchodzimy poprzez naciśnięcie przycisku ESC, gdy na monitorze pompy wyświetlany jest Ekran główny. Poprzez automatyczne szacowanie dawki insuliny, Kalkulator Bolusa pomaga wyeliminować błędy rachunkowe, które mogą wystąpić, gdy pacjenci obliczają bolusy posiłkowe lub korekcyjne w pamięci albo przy użyciu tradycyjnego kalkulatora. Ponadto w przypadku korzystania z tej funkcji w połączeniu z glukometrem Contour Link firmy Bayer, który automatycznie przesyła oznaczone wartości glikemii do pompy, wyeliminowany jest potencjalny błąd użytkownika popełniony podczas wprowadzania danych. Wszystkie pompy insulinowe Medtronic mają możliwość podawania bolusów insuliny na trzy sposoby, które umożliwiają pacjentom dostosowanie wchłaniania insuliny do rodzaju oraz indeksu glikemicznego (IG) spożywanego posiłku: Bolus Zwykły, Bolus Przedłużony (Square Wave ) lub Bolus Złożony (Dual Wave ). Bolus Zwykły to dawka insuliny dostarczona do organizmu od razu po akceptacji wielkości bolusa. Bolus ten powinien być podawany do posiłków o wysokim indeksie glikemicznym, spożywanych od razu. Bolus Zwykły może być również stosowany jako korekta, aby obniżyć stężenie glukozy we krwi, poprzez podanie określonej dawki insuliny, obliczonej na podstawie współczynnika wrażliwości na insulinę i docelowego zakresu glikemii. Ten rodzaj bolusa jest najczęściej stosowany do posiłków węglowodanowych i korekt wartości glikemii. Bolus Przedłużony (Square Wave ) to dawka inuliny rozłożona w czasie i podawana równomiernie przez okres od 30 minut do 8 godzin, np. 3 jednostki przez 2 godziny. Jest stosowany w przypadku posiłków o bardzo niskim indeksie glikemicznym, lub białkowo- -tłuszczowych, których trawienie trwa kilka godzin. Może być również stosowany w przypadku posiłków jedzonych przez długi okres czasu, lub w przypadku podjadania przekąsek, które zawierają niewielką ilość węglowodanów. Bolus Złożony (Dual Wave ) to bolus posiłkowy, gdzie część dawki insuliny dostarczana jest w postaci bolusa zwykłego, a pozostała część jako bolus przedłużony. Bolus ten jest stosowany w przypadku posiłków o średnim indeksie glikemicznym, zawierających zarówno węglowodany, jak i sporą ilość tłuszczu, takich jak pizza. Można go również zastosować w sytuacjach, gdy potrzebne jest podanie bolusa korekcyjnego razem z Bolusem Przedłużonym (Square Wave ). Bolus Złożony (Dual Wave ) umożliwia pacjentom takie zaprogramowanie bolusa, by część insuliny (określona w jednostkach lub procentach) była podana od razu, a pozostała cześć została rozłożona na wybrany okres czasu. Podsumowując: liczenie wymienników w posiłkach daje pacjentom leczonym przy pomocy pompy insulinowej swobodę w wyborze rodzaju pokarmów i wielkości spożywanej porcji. Wprowadzenie aktualnych wartości glikemii do Kalkulatora Bolusa (Bolus Wizard ) umożliwia 6
precyzyjne obliczenie dawki bolusa z uwzględnieniem ilości aktywnej insuliny. Pacjent stosujący leczenie za pomocą pompy insulinowej, dobierając odpowiedni rodzaj bolusa do określonego posiłku, jest w stanie osiągać możliwie najlepsze poziomy glukozy poposiłkowej. Jakie modele pomp może otrzymać pacjentka z programu WOŚP? W ramach programu WOŚP pacjentka może otrzymać pompę Medtronic Paradigm 722 lub Paradigm Veo. Obsługa obu modeli pomp jest łatwa i przyjazna dla pacjentek Aby dokonać odpowiednich wyborów i modyfikacji, wystarczy naciśnięcie tylko kilku przycisków Proste instrukcje wyświetlane na ekranie pomagają zmienić zestaw infuzyjny i zbiornik Zakładanie zestawu infuzyjnego jest łatwe i praktycznie bezbolesne Łatwo dostępne podświetlenie oświetla ekran pompy w ciemności Przyciski systemu Paradigm zostały skonstruowane tak, aby zapewnić użytkownikom łatwy i skuteczny sposób sterowania systemem. Ich funkcje są następujące: B - BOLUS EKSPRESOWY, służy do podawania bolusów ESC - umożliwia wejście do ekranu STAN POMPY/STAN SENSORA oraz POWRÓT do poprzedniego ekranu ACT - ZATWIERDZA modyfikacje i wybory, umożliwia wejście do poszczególnych pozycji w Menu ^ - umożliwia PRZEWIJANIE W GÓRĘ, lub użycie funkcji Łatwy bolus v - umożliwia PRZEWIJANIE W DÓŁ oraz podświetlenie ekranu Pompa Medtronic Paradigm 722 - charakterystyka Pompa Medtronic Paradigm Veo - charakterystyka W zestawie z pompą Paradigm Veo, pacjentka otrzymuje transmiter MiniLink oraz sensory Enlite do ciągłego monitorowania glikemii 7
Jakie są elementy systemu Paradigm? Elementy systemu Paradigm to pompa insulinowa Paradigm 722 lub Paradigm Veo (3), zestaw infuzyjny Paradigm (zbiornik na insulinę + wkłucie) (1), a także sensor Enlite i transmiter MiniLink (2), niezbędne do ciągłego monitorowania glikemii. 1 2 3 W skład zestawu wchodzi też oprogramowanie CareLink, dzięki któremu możliwe jest przesłanie danych z pompy do komputera oraz generowanie raportów ułatwiających analizowanie wyników oraz podejmowanie decyzji terapeutycznych. Dodatkowym elementem systemu jest współpracujący z pompami Paradigm glukometr Contour Link firmy Bayer, który automatycznie i bezprzewodowo przesyła oznaczone wartości glikemii do pompy. 8
Jakie są zasady postępowania z zestawami infuzyjnymi Paradigm? Firma Medtronic oferuje różne rodzaje zestawów infuzyjnych, z różnymi długościami kaniul i drenów w celu zaspokojenia indywidualnych potrzeb osób leczonych za pomocą pompy insulinowej. UWAGA: Wymiana zestawu infuzyjnego i zmiana miejsca wkłucia co 2-3 dni jest bardzo ważna, ponieważ zapewnia bezpieczeństwo i precyzję podawania insuliny oraz skłania do zwrócenia uwagi na wszelkie ewentualne problemy związane z zestawami infuzyjnymi, które mogą wystąpić. Dobór zestawu infuzyjnego Dobór rodzaju zestawu infuzyjnego zależy od budowy ciała pacjentki, sprawności manualnej i osobistych preferencji. Ważne jest, aby pomagając pacjentce w wyborze zestawu infuzyjnego, uwzględnić rozmieszczenie tkanki tłuszczowej na ciele. Zestaw infuzyjny należy umieścić w tkance podskórnej, w celu zapewnienia najlepszego wchłaniania insuliny. Zestawy infuzyjne można zakładać pod kątem prostym lub ostrym, w celu osiągnięcia żądanej głębokości. Wszystkie zestawy infuzyjne firmy Medtronic można bezpiecznie rozłączać, co pozwala użytkownikowi na wygodne odłączenie pompy na czas kąpieli, pływania, czy uprawiania sportów kontaktowych. Zalecenia dotyczące korzystania z zestawów infuzyjnych w czasie ciąży powinny być mocno zindywidualizowane. Dobierając odpowiedni zestaw infuzyjny trzeba uwzględniać, zmieniające się wraz z rozwojem ciąży, potrzeby kobiet ciężarnych. Dlatego dobór, sposób użytkowania zestawów infuzyjnych oraz technika ich zakładania powinny być omówione z doświadczonym zespołem terapeutycznym. Generalnie, w pierwszym trymestrze ciąży kobiety zazwyczaj mogą stosować dotychczasowy typ zestawu infuzyjnego oraz zakładać go w środkowej części brzucha. W drugim trymestrze, prawdopodobnie będzie trzeba rozważyć zmianę zestawu infuzyjnego i/lub miejsca jego wprowadzania, w zależności od przyrostu masy ciała. W trzecim trymestrze zazwyczaj potrzebna jest dłuższa igła lub kaniula, a preferowanym miejscem zakładania wkłucia są biodra. Kobiety ciężarne powinny unikać zakładania wkłucia w miejscach, gdzie skóra jest rozciągnięta. Wskazana jest również częstsza wymiana zestawów infuzyjnych co 1-2 dni. Kontrola zestawu infuzyjnego Zestaw infuzyjny powinno się okresowo kontrolować pod kątem właściwego umieszczenia w ciele, uwzględniając przy tym następujące aspekty: Upewnić się, że zestaw infuzyjny jest prawidłowo wprowadzony do ciała, tak że nie ma widocznych objawów wysuniętej ze skóry kaniuli. Sprawdzić miejsce wkłucia pod kątem oznak podrażnienia lub uczucia dyskomfortu. Zwrócić szczególną uwagę, jeśli wystąpiły dwa następujące po sobie, trudne do wyjaśnienia 9
wysokie odczyty wartości glikemii. Kaniula w większości zestawów jest miękka i elastyczna, a tym samym bardzo komfortowa, dlatego zazwyczaj nie wyczuwa się jej obecności. Jeśli jednak w miejscu wkłucia pacjentka zacznie odczuwać dyskomfort lub pojawi się ból, należy wprowadzić nowy zestaw infuzyjny w innym miejscu. Jeśli zestaw będzie wysunięty z ciała, pompa insulinowa będzie nadal podawać insulinę, ale insulina nie będzie wprowadzana do organizmu. Ponieważ kaniula jest elastyczna i zazwyczaj nie jest wyczuwana, może ulec wysunięciu bez zauważenia tego faktu przez pacjentkę. Jeśli stan taki będzie się utrzymywał przez dłuższy okres czasu, może to prowadzić do hiperglikemii i potencjalnie do rozwoju cukrzycowej kwasicy ketonowej. Zmiana zestawu infuzyjnego Pacjentki muszą zmieniać zestaw infuzyjny i miejsce wkłucia maksymalnie co 2-3 dni, zawsze zakładając nowy zestaw w nowe miejsce na ciele. Niektóre kobiety ciężarne leczone za pomocą pompy insulinowej mogą wymagać częstszej zmiany miejsca wkłucia, jeśli zauważą, że ich wartości glikemii stają się mniej stabilne w miarę upływu czasu. Urządzenie SERTER ułatwia zakładanie wkłucia. Podobnie jak nakłuwacze ułatwiają pobieranie krwi z palca w celu wykonania pomiaru glikemii, SERTER sprawia, że wprowadzenie wkłucia przebiega szybko i podobnie za każdym razem. Obszar brzucha jest najczęściej stosowanym miejscem do wprowadzania wkłucia, jednak w przypadku kobiet ciężarnych może stać się nieodpowiedni. Upewnić się, że wybrane miejsce jest wygodne do wprowadzania kaniuli i odłączania drenu. Obszary, których należy unikać: o wzdłuż pasa lub talii, w linii bikini lub bielizny o obszar 5 cm wokół pępka o miejsca z tkanką rozciągniętą, bliznowatą (np. rozstępy, tatuaże) lub z przerostami z powodu wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w to samo miejsce o wszelkie miejsca, które są ocierane lub uciskane przez ubrania. Wykorzystanie takich miejsc mogłoby mieć negatywny wpływ na wchłanianie insuliny lub zwiększać ryzyko wysunięcia się kaniuli. Nie wykorzystywać nadmiernie jednego miejsca i zawsze sprawdzać występowanie oznak infekcji. Nadmierna eksploatacja jednego miejsca lub infekcja, mogłyby prowadzić do problemów z wchłanianiem się insuliny, powodując hiperglikemię. W takiej sytuacji należy skontaktować się z lekarzem i uzgodnić z nim sposób postępowania. Odpowiednia rotacja miejsca wkłucia umożliwia odpoczynek jednej strony przez kilka tygodni, przed ponownym jej wykorzystaniem. 10
Ewentualne problemy z zestawem infuzyjnym i miejscem wkłucia: Dyskomfort podczas wprowadzania zestawu infuzyjnego lub sensora glukozy Mały odsetek osób odczuwa dyskomfort podczas pierwszego wprowadzania zestawu infuzyjnego i/lub sensora. W przypadku wystąpienia dyskomfortu należy uspokoić pacjentkę, że uczucie to zazwyczaj mija wraz z upływem czasu. Jedną z opcji jest zastosowanie preparatu przeciwbólowego, stosowanego miejscowo. Podrażnienie skóry U niektórych pacjentek może wystąpić delikatne podrażnienie skóry, w postaci małych czerwonych guzków pojawiających się w miejscu wprowadzenia zestawu infuzyjnego. Jest to często powiązane z ekspozycją skóry na plastikowy materiał, z którego wykonany jest zestaw infuzyjny. U niektórych osób mogą wystąpić reakcje skórne na plaster zestawu infuzyjnego, wówczas warto omówić ten problem ze swoim lekarzem. Zakażenia w miejscu wkłucia Pacjentki muszą znać objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia oraz mieć świadomość poważnych konsekwencji, do których może doprowadzić ignorowanie zakażeń. Dlatego należy informować je w jaki sposób mogą zapobiegać infekcjom skóry i co robić w przypadku ich wystąpienia. W celu zapobiegania zakażeniom skóry w miejscach wkłucia, pacjentki powinny: o Zmieniać zestaw infuzyjny maksymalnie co 2-3 dni, w celu uniknięcia działań niepożądanych, takich jak potencjalne pogorszenie kontroli metabolicznej. o Zawsze myć ręce przed wymianą zestawu. o Przygotować elementy zestawu na czystej powierzchni, takiej jak czysty ręcznik papierowy. o Zmieniać miejsce wkłucia zestawu infuzyjnego przy pierwszej oznace uczucia dyskomfortu lub zakażenia. o Przy pierwszej oznace infekcji pacjentki powinny: - Zadzwonić do lekarza w przypadku zauważenia zaczerwienienia, uczucia gorąca, obrzęku, wydzieliny lub sączenia, wytworzenia się ropnia oraz dyskomfortu lub tkliwości uciskowej. - Wymienić zarówno zbiornik, jak i zestaw infuzyjny na nowe (umyć ręce po usunięciu zestawu infuzyjnego z zakażonego miejsca i przed dotykaniem nowych komponentów, aby zapobiec zakażeniu krzyżowemu). - Wprowadzić nowy zestaw infuzyjny w innym obszarze ciała. Hipertrofia Zmiana miejsca wkłucia zestawu infuzyjnego co 2-3 dni pomaga również w zapobieganiu hipertrofii. Hipertrofia charakteryzuje się wtórnym obrzękiem tkanki tłuszczowej, po podskórnym wstrzyknięciu insuliny. Może to wiązać się z pozostawieniem zestawu infuzyjnego w tym samym miejscu przez zbyt długi okres czasu i/lub z wielokrotnym stosowaniem tego samego miejsca wkłucia. Hipertrofia powoduje słabe wchłanianie insuliny i z czasem zmniejsza liczbę możliwych miejsc wkłucia zestawu infuzyjnego. Może również prowadzić do atrofii tkanek, co skutkuje trwałym bliznowaceniem obszaru skóry. Podczas wyboru miejsca wkłucia należy unikać obszarów dotkniętych hipertrofią. 11
System CGM Jakie są zalety systemu Ciągłego Monitorowania Glikemii (CGM)? Wartości glikemii oznaczone na glukometrze dostarczają dość ograniczonych informacji nie odzwierciedlają rzeczywistej zmienności stężeń glukozy we krwi, ani nie ujawniają prawdziwego obrazu samokontroli glikemii prowadzonej przez pacjenta. Natomiast system CGM pokazuje pełny obraz zmian stężenia glukozy we krwi, a nie tylko pojedyncze i chwilowe poziomy glukozy uchwycone w danym momencie. Umożliwia to personelowi medycznemu i pacjentom uzyskanie lepszej kontroli nad monitorowaniem i leczeniem cukrzycy. Poprzez dostarczanie ciągłych informacji o stężeniach glukozy i pokazanie trendów wartości glikemii między badaniami krwi pobranej z palca, CGM może prowadzić do poprawy kontroli choroby. Ciągłe odczyty glikemii pozwalają pacjentom w razie konieczności szybciej interweniować, a tym samym zmniejszać częstotliwość i ciężkość epizodów hipoglikemii i hiperglikemii. Pacjenci mogą się nauczyć, w jaki sposób dieta, wysiłek fizyczny, leki, styl życia i choroby towarzyszące cukrzycy wpływają na ich wartości glikemii. Ponadto analiza retrospektywna zapisanych danych umożliwia wgląd zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi, ułatwiając im podejmowanie optymalnych decyzji terapeutycznych. W jaki sposób działa system CGM? System Ciągłego Monitorowania Glikemii (CGM) wykorzystuje odczyty dokonywane przez elektrodę enzymatyczną (sensor glukozy), którą wprowadza się do płynu śródtkankowego. Glukoza w płynie śródtkankowym wchodzi w reakcję z enzymem znajdującym się na sensorze. Zachodząca reakcja chemiczna pozwala oznaczyć stężenie glukozy, określane jako wartość ISIG. Wartościom ISIG, pochodzącym z sensora, są następnie przypisywane odpowiednie wartości stężenia glukozy we krwi, pochodzące z pomiaru dokonywanego glukometrem. Proces ten nazywa się kalibracją. Dzięki kalibracji, urządzenie CGM może przekształcić sygnał elektryczny z sensora w konkretną wartość glukozy (wyświetlaną na pompie i porównywalną z wartościami glukozy we krwi). Właściwe wykonanie kalibracji, w sposób istotny wpływa na prawidłowe funkcjonowanie całego systemu CGM. Aby zapewnić największą dokładność CGM, kalibracje należy przeprowadzać w momencie, gdy poziomy glukozy są najbardziej stabilne (na przykład przed posiłkiem/na czczo) i gdy nie ulegają szybkim zmianom (gdy nie ma strzałek na ekranie pompy) W 1 dniu korzystania z nowego sensora kalibracja jest wymagana: około 2 godziny po uruchomieniu sensora. ponownie w ciągu 6 godzin (niekoniecznie w przypadku pompy Paradigm Veo ). następnie przynajmniej raz na 12 godzin. Po pierwszym dniu, kalibracje należy przeprowadzać 3-4 razy na dobę, w celu osiągnięcia optymalnej dokładności sensora. Dla uzyskania pomiarów glikemii z sensora wymagana jest minimum jedna kalibracja co 12 godzin. Aby dowiedzieć się, kiedy konieczna jest następna kalibracja, na Ekranie Głównym monitora naciśnij 3 razy przycisk ESC. 12
UWAGA: Przed wprowadzeniem zmian w dawkowaniu insuliny należy potwierdzić wynik z sensora, wykonując pomiar glikemii na glukometrze. Wszystkie decyzje terapeutyczne muszą być podejmowane w oparciu o wyniki badania stężenia glukozy we krwi pobranej z palca. Dlaczego odczyty systemu CGM czasem różnią się od pomiarów wykonanych za pomocą glukometru? W dowolnym punkcie czasowym, odczyty glikemii z sensora są rzadko kiedy takie same, jak odczyty z glukometru. Większą różnicę można zauważyć zwłaszcza wtedy, gdy stężenia glukozy zmieniają się szybko (po posiłkach, bolusie korekcyjnym, wysiłku fizycznym, leczeniu hipoglikemii itd.). Przez większość czasu różnica ta będzie mała (<20%), ale w warunkach szybko zmieniającej się glikemii, różnica może wynosić >20%. Przyczyny rozbieżności mogą być następujące: Opóźnienie fizjologiczne: Glukoza jest transportowana z jelita cienkiego przez kosmki jelitowe do krwi, a następnie do przestrzeni śródtkankowej, zanim przedostanie się bezpośrednio do MiniLink Skóra Sensor Płyn śródtkankowy Komórka Glukoza Naczynie krwionośne komórki. Z tego powodu mogą występować różnice w stężeniach glukozy mierzonych w każdym z tych obszarów, zwłaszcza w przypadku gwałtownego zmieniania się wartości glikemii. Technologia: System CGM aktualizuje wyświetlaną wartość glukozy co 5 minut. Zmiany stężenia glukozy między aktualizacjami są prezentowane tylko w postaci wartości glikemii wyświetlanej po zmianie. Zjawisko to, w połączeniu z opóźnieniem fizjologicznym sprawia, że pacjenci mogą obserwować wartości glikemii w płynie śródtkankowym (odczyt z sensora) z około 10 minutowym opóźnieniem, w stosunku do oznaczeń glukozy we krwi na glukometrze. Korzystanie z glukometru: Zmienność pomiarów glikemii oznaczonych glukometrem, niewłaściwie umyte ręce i błędy w kodowaniu glukometrów, przyczyniają się do większych różnic między wartościami odczytanymi z glukometru i z sensora. Minimalizacja czynników zakłócających prawidłowe wykonywanie pomiarów, pomaga niwelować te rozbieżności. 13
Gdzie zazwyczaj jest zakładany jest sensor? Miejsce do wprowadzania sensora glukozy powinno znajdować się w obrębie zacienionych obszarów przedstawionych na rysunku poniżej i zawierać wystarczającą ilość tkanki tłuszczowej. W sytuacji zaawansowanej ciąży preferowanym miejscem zakładania sensora będą pośladki. Sensor najlepiej zakładć w pozycji leżącej na boku. Podczas zakładania sensora należy unikać obszarów: w obszarze 5cm wokół pępka. w obszarze 5cm od miejsca wkłucia zestawu infuzyjnego. w obszarze 8cm od miejsca ręcznych wstrzyknięć. miejsc często ocieranych lub uciskanych przez ubranie miejsc, w których ciało zgina się w dużym stopniu. miejsc, w których tkanka jest stwardniała (np. blizny lub rozstępy). Należy również upewnić się, że wybrane miejsce jest czyste i suche (najlepiej jest oczyścić miejsce wacikiem nasączonym płynem antyseptycznym). Pacjentka powinna regularnie zmieniać miejsca wkłucia sensora glukozy tak, aby dane miejsce nie było nadmiernie wykorzystywane. Co oznaczają informacje wyświetlane na monitorze pompy? Ekran pompy insulinowej pokazuje wykresy przebiegu zmian glikemii z ostatnich 3, 6, 12 i 24 godzin. Naciśnięcie ESC z Ekranu GŁÓWNEGO, powoduje wyświetlenie ostatnio oglądanego wykresu glikemii. Naciśnięcie ^ wyświetla pozostałe wykresy, natomiast naciśnięcie v pozwala zobaczyć historię wyników glikemii z sensora. 14
Dlaczego pompa piszczy czyli o czym może informować urządzenie? Pompa monitoruje swoje działanie i sygnałem dźwiękowym powiadamia użytkownika o nietypowym stanie lub konieczności niezwłocznej interwencji. Na ekranie pompy pojawia się wówczas komunikat alarmowy. Aby go wyświetlić, wystarczy nacisnąć dowolny przycisk na ekranie głównym pompy. Następnie należy przeczytać cały tekst komunikatu, gdyż znajdują się tam instrukcje dotyczące rozwiązania problemu, który spowodował alarm (aby przeczytać część tekstu niemieszczącą się na ekranie, należy nacisnąć przycisk v). Aby skasować alarm nacisnąć przycisk ESC, a następnie po przeczytaniu instrukcji alarmowych przycisk ACT. Jak zapobiegać ostrym powikłaniom cukrzycy u pacjentek leczonych za pomocą pompy insulinowej? Podawanie całkowitej dobowej dawki insuliny przez pompę insulinową, wiąże się z potencjalnym ryzykiem hipoglikemii, hiperglikemii i kwasicy cukrzycowej. Ryzyko to można zminimalizować poprzez dobrą kontrolę glikemii i częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Również stosowanie CGM może pomóc pacjentkom w uniknięciu poważnych trudności związanych z niekontrolowanymi poziomami glukozy we krwi. Należy upewnić się, czy pacjentki znają docelowe wartości glikemii, ustalone przez swojego lekarza, oraz czy podejmują właściwe działania, gdy poziom cukru we krwi znajduje się poza sugerowanym zakresem docelowym. Hipoglikemia U kobiet w ciąży z cukrzycą sugerowany zakres stężenia glukozy na czczo i przed posiłkami wynosi 60-90 mg/dl, a maksymalna glikemia w 1 godzinę po posiłku poniżej 120 mg/dl. Hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 55 mg/dl. Występuje ona w przypadku niedostatecznej ilości pożywienia, zbyt dużej dawki insuliny, uwalniania hormonów stresu lub zwiększenia zwykłego poziomu aktywności. Celem leczenia hipoglikemii jest przywrócenie prawidłowego działania funkcji poznawczych i zapobieganie utracie przytomności. Symptomy niedocukrzenia mogą różnić się u poszczególnych pacjentek, między pojedynczymi epizodami, a nawet w miarę upływu czasu. Chociaż u większości osób ilość epizodów hipoglikemii zmniejsza się po rozpoczęciu stosowania pompy insulinowej, hipoglikemie mogą nadal występować przy tej metodzie leczenia. Ważne jest, aby umieć rozpoznawać objawy niedocukrzenia i odpowiednio na nie reagować. Powszechnie uznawaną metodą leczenia hipoglikemii podczas stosowania pompy insulinowej jest reguła 15. Jeśli stężenie glukozy we krwi wynosi <70 mg/dl: o spożycie 10-15 g glukozy lub szybko przyswajalnych węglowodanów (o wysokim indeksie glikemicznym) w dowolnej postaci (np. sok owocowy lub fabrycznie przygotowana w formie tabletek, saszetek glukoza), 15
o kontrola glikemii po 15 minutach. Jeśli stężenie glukozy we krwi nie przekracza 70mg/dl, należy powtórzyć całą procedurę i skontrolować glikemię po kolejnych 15 minutach. Jeśli stężenie glukozy we krwi wynosi <50mg/dl (2,8mmol/l): o spożycie 20-30 g glukozy lub szybko przyswajalnych węglowodanów (o wysokim indeksie glikemicznym) w dowolnej postaci jak poprzednio o o kontrola glikemii po 15 minutach jeśli nadal utrzymuje się niska wartość glikemii, należy powtórzyć całą procedurę, również w sytuacji, gdy objawy hipoglikemii już ustąpiły. Następnie ponownie skontrolować glikemię po kolejnych 15 minutach. W przypadku utrzymywania się hipoglikemii kontakt z lekarzem. Pacjentki powinny mieć zawsze pod ręką produkty spożywcze, zawierające węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym (również przy łóżku, do leczenia hipoglikemii nocnej, najlepiej sok owocowy, herbatniki) Do leczenia niedocukrzenia najlepiej jest wybierać produkty, które zawierają 15-20 g węglowodanów, jak np.: o 3-4 tabletki z glukozą o 150ml soku owocowego lub napoju gazowanego (nie light ) Podczas leczenia hipoglikemii należy unikać produktów o średnim lub niskim indeksie glikemicznym (np. lodów, batonów lub pizzy) Hiperglikemia Wartość glikemii większa od docelowej, zwłaszcza >250mg/dl (13,9mmol/l), bez obecności ciał ketonowych stanowi hiperglikemię. Glikemia może gwałtownie wzrosnąć w rezultacie choroby, zbyt dużej ilości jedzenia, zbyt małej ilości insuliny, uwalniania hormonów stresu, zmniejszenia zwykłego poziomu aktywności fizycznej i braku podawania insuliny przez pompę insulinową. Celem leczenia hiperglikemii jest zapobieganie rozwojowi kwasicy cukrzycowej oraz występowaniu przewlekłych powikłań cukrzycy. Jedną z największych korzyści terapii za pomocą pompy insulinowej jest to, że umożliwia ona pacjentom łatwe korygowanie wysokich wartości glikemii. Poprzez monitorowanie stężenia glukozy we krwi i podanie bolusa korekcyjnego zgodnie z zaleceniami, wartości glikemii mogą szybko powrócić do zakresu docelowego. Wskazówki dotyczące zapobiegania hiperglikemii dla osób leczonych przy użyciu pompy insulinowej Monitorowanie poziomu glukozy we krwi, co najmniej 4-6 razy na dobę i korygowanie wysokich stężeń glukozy. W przypadku spożywania posiłku lub przekąski, za każdym razem podawanie bolusa, w celu pokrycia zawartości węglowodanów w zjedzonym pożywieniu. Sprawdzenie poprawności ustawień dawki podstawowej, przeliczników insuliny na węglowodany i współczynnika wrażliwości na insulinę. W przypadku utrzymywania się hiperglikemii kontakt z lekarzem. 16
Upewnienie się, że ustawienia pompy insulinowej są prawidłowo zaprogramowane (w tym pora dnia, przepływy dawki podstawowej i ustawienia Kalkulatora Bolusa) Wymiana zestawu infuzyjnego (wkłucia i zbiornika) co 2-3 dni oraz kontrola miejsc wkucia. o Wskazówki dotyczące leczenia hiperglikemii dla osób leczonych za pomocą pompy insulinowej Jeśli glikemia wynosi >250 mg/dl: Podanie bolusa korekcyjnego za pomocą pompy insulinowej i kontrola obecności ciał ketonowych w moczu lub we krwi Ponowna kontrola wartości glikemii po 90-120 minutach: o Jeśli stężenie glukozy we krwi nie zmniejszyło się, należy powtórnie podać bolus korekcyjny insuliny za pomocą wstrzykiwacza (pena), skontrolować obecność ketonów w moczu lub we krwi oraz zmienić zestaw infuzyjny (zbiornik i wkłucie) i miejsce jego założenia. Wskazane jest również rozwiązanie potencjalnych problemów związanych z działaniem pompy insulinowej. W tym celu należy zadzwonić do pomocy technicznej Medtronic Diabetes, aby uzyskać poradę dotyczącą zgłaszanego problemu. Numery kontaktowe można znaleźć na stronie www.pompy-medtronic.pl Ponowna kontrola wartości glikemii po kolejnych 90-120 minutach. Jeśli stężenie glukozy we krwi nadal przekracza 250 mg/dl i utrzymuje się aceton w moczu, a stan ogólny ulega pogorszeniu (wymioty, gorączka, itp.) należy bezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Cukrzycowa kwasica ketonowa Jest to powikłanie charakteryzującym się wysokim stężeniem glukozy we krwi, kwasicą i obecnością ketonów w moczu i we krwi. W terapii za pomocą pompy insulinowej najczęściej stosuje się wyłącznie szybkodziałające analogi insuliny. Dlatego w sytuacji, w której z jakichś powodów zostanie zaburzone podawanie insuliny, może szybko dojść do rozwoju kwasicy ketonowej. Zapobieganie kwasicy W przypadku wystąpienia hiperglikemii warto przestrzegać następujących sugestii, aby zapobiec rozwojowi kwasicy ketonowej: Zawsze wymienić zestaw infuzyjny (zbiornik i wkłucie) na nowy. Przyczyną hiperglikemii może być częściowy zator na drodze podawania insuliny w drenie lub kaniuli, który uniemożliwia dostarczanie prawidłowej ilości insuliny. Wkłucie może być zagięte lub mogło się wysunąć się z tkanki podskórnej. Wykorzystywać różne miejsca wprowadzania zestawów infuzyjnych, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi rotacji miejsca wkłucia.. Sprawdzić stare miejsce wkłucia pod kątem oznak zakażenia. Sprawdzić dren zestawu infuzyjnego pod kątem występowania w nim pęcherzyków powietrza. Sprawdzić miejsce rozłączania wkłucia, aby upewnić się, czy się nie poluzowało i czy nie doprowadziło to do wycieku insuliny. Przy utrzymującej się hiperglikemii, rozważyć zastosowanie insuliny z nowego opakowania. 17