WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ UWAGA: Wniosek należy wypełnić w sposób zrozumiały i czytelnie. Dane zawarte we wniosku służą merytorycznej ocenie i stanowią podstawę do uwzględnienia bądź odmowy uwzględnienia przyznania środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Fakt złożenia wniosku nie przesądza o otrzymaniu pomocy ze środków Funduszu Pracy. Wnioski nie kompletne, nieprawidłowo sporządzone lub złożone bez wymaganych załączników będą rozpatrywane odmownie. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy w Słubicach nie przysługuje odwołanie. Przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi centrum integracji społecznej lub absolwentowi klubu integracji społecznej środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy starostą a bezrobotnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie. Podstawa prawna: Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis, Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 r. z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007 r., str. 6), Art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404, z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456). A Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL Adres z kodem pocztowym...... Wnioskowana kwota (brutto):. słownie:.. Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 3-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka przystępującego do spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków: wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej,
pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny NIP Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko:...... B Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne... Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :... Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu :.. Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi..
2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi C Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne,
Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Z własnej winy przerwałem(-am)/ nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, Po skierowaniu podjąłem / nie podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... (Miejscowość, data) (Czytelny podpis) */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006 r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji... (Miejscowość, data) (Czytelny podpis)
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Słubickiego do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej, zarówno przyszłej jak i faktycznej... (Miejscowość, data) (Czytelny podpis) D Wymagane załączniki Kserokopia decyzji w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP (oryginał do wglądu), kserokopie dokumentów stwierdzających kwalifikacje wnioskodawcy ( takie, jak: dyplomy, świadectwa pracy, zaświadczenia instytucji szkoleniowych, certyfikaty, licencje, pozwolenie, koncesje lub inne dokumenty uprawniające do wykonywania zawodu), formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de mini mis; W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej należy do wniosku dołączyć decyzje o wpisie i wykreśleniu z Ewidencji Działalności Gospodarczej. Wnioskodawca przystępujący do spółdzielni socjalnej winien ponadto dołączyć do wniosku: uchwałę spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do ich zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu, pisemną informację spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, odpis Krajowego Rejestru Sądowego, pisemną informację spółdzielni socjalnej o tym, że nie znajduje się w stanie likwidacji, pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni.
E Dane dotyczące Spółdzielni Socjalnej rodzaj działalności i jej charakterystyka Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD :... Nazwa Spółdzielni : Spółdzielnia Socjalna... Adres siedziby spółdzielni... Tytuł prawny do lokalu... Data rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną F Cel przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej G Profil spółdzielni socjalnej Należy w tym miejscu krótko opisać celu i charakteru działalności prowadzonej przez spółdzielnię socjalną:
. H Oferowane produkty i usługi Należy tutaj wskazać co spółdzielnia wytwarza, dostarcza, jakie usługi świadczy, do kogo skierowana jest oferta:......
I Informacja o przeznaczeniu wnioskowanych środków zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej: LP Wyszczególnienie Ilość Cena jednostkowa Wartość 1 Środki trwałe Maszyny, urządzenia 2 Materiały, towary 3 Usługi i materiały reklamowe 4 Wkład do spółdzielni socjalnej 5 Inne wydatki 6 Ogółem wydatki Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego. Imię i Nazwisko wnioskodawcy przystępującego do spółdzielni socjalnej.. Data i czytelny podpis