KWESTIONARIUSZ ZDROWIA

Podobne dokumenty
Co leczy akupunktura?

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr 1

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Zabiegi fizjoterapeutyczne. SPA-Centrum «Respect»

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

Na rysunku ludzkiego ciała oznaczone zostały liczbami miejsca przykładania impulsatora magnetycznego, dla poszczególnych chorób i dolegliwości.

Dr n. med. Anna Prokop-Staszecka Dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja. Rok akademicki 2018/ Semestr V

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

- w przypadku leczenia onkologicznego Małe zabiegi klatki piersiowej X konieczność spełnienia warunków określonych w zał.

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

2. Praktyczne aspekty komunikacji: pielęgniarka pacjent Józef Skrzypczak Pytania sprawdzające Piśmiennictwo... 35

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

Formularz zgłoszeniowy na badanie kwalifikacyjne do mikropolaryzacji mózgu

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii

ortopedia i traumat narz choroby wewnętrzne nazwa grupy chirurgia ogólna położnictwo i ginekologia reumatologia kardiologia pediatria ruchu

- Prądy "PS", "S" pobudzające lub hamujące układ wegetatywny parasympatyczny i sympatyczny (prądy "S" są szczególnie pomocne w przypadku astmy),

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

CHOROBY PRZEWLEKLE: Anemia Angina Apetyt - brak Artretyzm Arytmia Astma

psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:

TEMATYKA WYKŁADÓW Z PATOLOGII PIELĘGNIARSTWO

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE

Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

Piotr Paradowski, specjalista ds. infekcji pasożytniczych

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)

Ile osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/

Oferta diagnostyczna Instytutu Mikroekologii. Mgr Małgorzata Drobczyńska Instytut Mikroekologii Ul. Sielska Poznań

CLEMASTINUM HASCO (Clemastinum) 1 mg, tabletki

INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU

Aneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta

1 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Czynniki HR)

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?

KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

PODSTAWY PRAWNE. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2016r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich

Dz. U. z 2013 poz Brzmienie od 5 grudnia I. Osoby dorosłe

PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA. OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk

Banting - tabletki Tiens kategoria: ZIOŁA, HERBATKI i SUPLEMENTY > Tiens

FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI)

Wywiady - - układ krążenia. Łukasz Jankowski

KEYTRUDA (pembrolizumab)

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz

Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K

Grant NCN 2011/03/B/ST7/ Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. NO-SPA Max, 80 mg, tabletki powlekane Drotaverini hydrochloridum

KEYTRUDA (pembrolizumab)

Copyright for the text by Jadwiga Górnicka, Warszawa 2013 Copyright by Agencja Wydawnicza Jerzy Mostowski, 2013

tel

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

INFORMACJE O WYKONYWANYCH BADANIACH RTG RTG kręgosłupa lędźwiowego

Temat badania : Wykorzystanie komórek macierzystych w terapii Przewlekłej Niewydolności Nerek u psów i kotów...

Koszty poszczególnych procedur wykonywanych w ZOZ MSWiA w Lublinie podane są w punktach Cena za 1 punkt wynosi 51 zł

arypiprazolu Twój przewodnik na temat Broszura informacyjna dla pacjenta/opiekuna Arypiprazol (Lemilvo)

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

Quincuncial Prominences

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

CLEMASTINUM HASCO 1 mg, tabletki Clemastinum

jest podniesienie wśród ludzi świadomości znaczenia naszych nerek dla zdrowia i życia oraz

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

Zaawansowany. Zaliczenie drugiego semestru z chirurgii i pielęgniarstwa chirurgicznego.

Rodzaje Substancji Jing Luo Zang Fu Tkanki Podsumowanie... 33

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

TOPOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ FIZJOTERAPIA PO OPERACJACH JAMY BRZUSZNEJ DOSTĘPY DO OPERACJI JAMY BRZUSZNEJ

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Doxonex 2 mg tabletki Doxonex 4 mg tabletki. Doxazosinum

REFLEKSOTERAPIA, MASAŻ KLASYCZNY, MASAŻ SEGMENTARNY, MASAŻ IZOMETRYCZNY, MASAŻ SPORTOWY,MASAŻ RELAKSACYJNY, DRENAŻ LIMFATYCZNY

CLEMASTINUM HASCO 1 mg/10 ml, syrop Clemastinum

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

ANEKS III POPRAWKA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO I ULOTKI DLA PACJENTA

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Alverine Citrate przeznaczone do publicznej wiadomości

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Desmoxan 1,5 mg, kapsułki twarde. (Cytisinum)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

Program praktyk zawodowych dla kierunku: Fizjoterapia ( studia stacjonarne i niestacjonarne)

Transkrypt:

E - PORADNIA INTEGRUM Dr med.wet. Bogumil Wojnowski - Pracownia Elektronicznej Diagnostyki Chorób Chronicznych (Infekcyjnych, Pasożytniczych, Odzwierzęcych). - Pracownia Radioniki Quantec. Tel. + 48 603-676-025 i 510 247 300 E-mail: enervita@integrum-medivet.eu lub agrobiotech@interia.pl Bogumił Wojnowski w Bank Zachodni WBK w Warszawie nr 15 10901043 0000 0001 1394 6287 tytułem : za konsultację KWESTIONARIUSZ ZDROWIA (wypełnia pacjent) data wypełnienia... Imię i Nazwisko... Data urodzenia... Zawód / obciążenia zawodowe /.. Adres : kod pocztowy...-...mc...ul... Telefon kontaktowy dom.: praca: e-mail :... Przyczyna konsultacji:( główne objawy ) ( od kiedy? ) Obecny przebieg choroby:

Leczenie stosowane w przeszłości i obecnie:... Przeszłość chorobowa: Rodzinna :dziadkowie rodzice rodzeństwo... Pacjenta: dzieci wnuki... zwierzęta w domu, kontakte z wsią... zęby martwe / leczone kanałowo... PRZYJMOWANE LEKI, SUPLEMENTY, ZIOŁA...... Alergie:...... dodatki żywnościowe / przyprawy... przebyta żółtaczka... HIV...

Zaznacz krzyżykiem przy występujących objawach: NAWYKI Często Średnio Czasami Alkohol Kawa Czarna herbata Papierosy Ruch Zaburzenia łaknienia Zaznacz krzyżykiem zaobserwowane u siebie dolegliwości: STAN OGÓLNY UKŁAD POKARMOWY o bóle głowy o zaparcia o bezsenność o biegunki o zawroty głowy o wzdęcia o nagłe omdlenia o odbijania o napady padaczkowe o zgaga o ciągłe zmęczenie o problemy z wątrobą o częste uczucie zimna o bóle żołądka o depresja o bóle podbrzusza o powiększona tarczyca o stany zapalne jelit o podwójne lub niewyraźne widzenie o kamica pęcherzyka żółciowego o krwawienia z odbytnicy o znaczna utrata wagi ciała w ostatnim czasie o hemoroidy o czarny stolec o wady rozwojowe o nowotwór przewodu pokarmowego o choroba nowotworowa o nowotwór jelita grubego w rodzinie o cukrzyca o inne... o inne... UKŁAD ODDECHOWY o częste infekcje górnych dróg oddechowych o zapalenie oskrzeli o zapalenie płuc o astma oskrzelowa o rozedma płuc odpluwanie krwią o gruźlica o łatwe siniaczenie się UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY o nadciśnienie tętnicze o szumy w uszach / krwotoki, siniaki o niedociśnienie tętniczy o przyśpieszona czynność sera o nieregularna czynność serca SKÓRA o suchość skóry o swędzenie o wysypki o trądzik o zmiany alergiczne o nadmierna potliwość o grzybice o inne PRZEBYTE OPERACJE: o zabiegi / znieczulenia/punkcje

o miażdżyca... o choroba wieńcowa o zawał mięśnia sercowego /kiedy/... o ciężka niewydolność serca o obrzęki kończyn dolnych o zabiegi. operacje serca o inne... UKŁAD MOCZOWO PŁCIOWY: o zapalenie nerek o kamica nerek o niewydolność nerek o zapalenie pęcherza moczowego o problemy z prostatą o bolesne miesiączkowanie o nowotwory / polipy / brodawki o ciąża / poronienia o bolesne oddawanier moczu o inne... UKŁAD NERWOWY o udar mózgu o niedowłady, porażenia o padaczka, drżenia o SM o inne... UKŁAD KOSTNO-STAWOWY ( od urodzenia, dzieciństwa... ) o urazy kręgosłupa o urazy miednicy o złamania o-bóle,lędźwiowo-krzyżowe o zaniki mięśni, ALS, SM, o inne... o bóle karku / szyi o bóle kręgosłupa piersiowego o zapalenie stawów o sztywność stawów (data i podpis... WYRAŻENIE ZGODY NA BADANIE Proszę o k o n s u l t a c j ę, o c e n ę s t a n u m e g o o r g a n i z m u metodami biofizycznymi (Vega-test, Quantec) i dobór preparatów oczyszczających organizm ze stwierdzonych obciążeń toksycznych. W i e m, że w Poradni INTEGRUM zaleca się preparaty naturalne (zioła, homeopatię, preparaty informacyjne firmy Joalis, kosmetyki informacyjne ), sprawdza przydatność już stosowanych odżywek zalecanych przez innych diagnostów, wykonuje testy alergiczne / eliminacyjne oraz testy emocjonalne (w badaniu dzieci ustalenie diagnozy znacznie wspomaga najpierw badanie matki, ustalenie jej obciążeń, które mogła przekazać potomstwu).

Przyjmuję do wiadomości, że konsultacja w Gabinecie nie zastępuje t e r a p i i k o n w e n c j o n a l n y c h. Ma ona na celu wykrycie i usunięcie z organizmu szkodliwych obciążeń w procesie tzw. sterowanej i kontrolowanej detoksykacji ( KSD ). W i e m, że w okresie kilkumiesięcznego przyjmowania dobieranych preparatów, należy dopasować dietę, zadbać o zdrowie zębów (usunąć amalgamaty i martwe zęby) i zapewnić organizmowi ruch / gimnastykę / taniec / joga / tai-chi. Nazwisko i imię...... data ur....../.../... Warszawa dnia...... Podpis... Zalecana literatura: J. Jonasz: Praktyczna detoksykacja, V. Jelinek: Abecadło detoksykacji, H. Clark: Kuracja życia, B. Vyas, S. Le Quesne: Dieta ph, D. Darling: Teleportacja. P-R.v. Beungener: The physics and dreamtime. I. Sinclair: Szczepienia - ukrywane fakty. Strony internetowe: www. paramed.waw.pl, www.fbs.org.pl, www.quantec.eu /pl