1. Gdzie znajduje się Pana (Pani) miejsce pracy/nauki? W gmi zamieszkania Poza gminą zamieszkania We Wrocławiu Inne (jakie)... 2. W jaki sposób najczęściej dociera Pan(i) do poniższych miejsc? Odpowiedzi/rodzaj transportu Praca Szkoła/uczelnia Zakupy codzienne Zakupy tygodniowe Ośrodek zdrowia Urząd Samoch ód Autobus Komuni kacja miejska Kolej Rower pieszo Inny (jaki?) Brak podró ży 3. Jak ocenia Pan(i) ocenia łatwość dotarcia do tych miejsc? Odpowiedzi/rodzaj transportu Praca Szkoła /uczelnia Zakupy codzienne Zakupy tygodniowe Ośrodek zdrowia Urząd Bardzo źle źle Ani dobrze ani źle dobrze Bardzo dobrze 4. Jak często podróżuje Pan(i) wskazanym środkiem transportu? codzienne Kilka razy w tygodniu rzadziej jeżdżę w ogóle samochodem Autobusem (busem) pociągiem komunikacja zbiorowa 5. Proszę o poda powodów korzystania z komunikacji zbiorowej w podróżach wymagających dojazdu: samochodem jest szybciej załatwiam kilka spraw po drodze ( odwożę dziecko do szkoły, zakupy) koczność kupowania oddzielnych biletów na różne środki transportu- wzrost kosztów, kierunki kursowania komunikacji zbiorowej są dostosowane do moich potrzeb, mam za daleko do przystanku autobusowego, mam za daleko do stacji kolejowej, mam gdzie zaparkować auta przy stacji kolejowej, autobusy jeżdżą za rzadko, pociągi jeżdżą za rzadko, komunikacja zbiorowa jest punktualna, tłok w pojazdach komunikacji zbiorowej, lubię jeździć samochodem, inne (jakie?)...
6. Czy w okolicy Pani/Pana miejsca zamieszania znajdują się w zasięgu pieszego dojścia, wymienione poniżej usługi (podkreślić dowolną liczbę oraz w razie potrzeby dodatkowo wymienić): TERENY ZIELENI - park, skwer, las, inne (jakie)...? MIEJSCA SPOTKAŃ plac, rynek, publicz dostępne miejsce, na którym możesz się spotkać ze znajomymi z okolicy lub innymi mieszkańcami inne (jakie)...? USŁUGI HANDLU - sklep osiedlowy, dyskont spożywczy (biedronka, lidl, itp.), lokalne centrum handlowo usługowe (sklepy wielobranżowe, punkty usługowe, bankomat itp.), galeria handlowa, inne (jakie)...? USŁUGI SPECJALISTYCZNE - krawiec, szewc, punkt napraw sprzętu RTV i AGD, naprawa pojazdów, usługi fotograficzne, usługi ksera, dorabia kluczy, bank, inne (jakie)...?; USŁUGI SPECJALISTYCZNE - usługi fryzjerskie, kosmetyczne, gabinety masażu, solarium, SPA, inne (jakie)...? USŁUGI GASTRONOMII restauracja, kawiarnia, bar, fastfood, inne (jakie)...? USŁUGI ZDROWIA szpital, centrum medyczne, przychodnia, gabinet dentystyczny, inne (jakie)...? USŁUGI ADMINISTRACJI urząd miasta/gminy, placówka sądu, poczta, inne (jakie)...? USŁUGI KULTURY: teatr, kino, opera, filharmonia, inne (jakie)...? USŁUGI SPORTU I REKREACJI - basen, boisko, sala gimnastyczna, siłownia, inne (jakie)...? USŁUGI KOMUNIKACJI PRZYSTANEK komunikacji autobusowej, kolejowej, tramwajowej, inne (jakie)...? 7. Czego najbardziej brakuje Pani/Panu w sąsiedztwie miejsca zamieszkania (podkreślić dowolną liczbę oraz w razie potrzeby dodatkowo wymienić): TERENY ZIELENI - park, skwer, las, inne (jakie)...? MIEJSCA SPOTKAŃ plac, rynek, publicz dostępne miejsce, na którym możesz się spotkać ze znajomymi z okolicy lub innymi mieszkańcami inne (jakie)...? USŁUGI HANDLU - sklep osiedlowy, dyskont spożywczy (biedronka, lidl, itp.), lokalne centrum handlowo usługowe (sklepy wielobranżowe, punkty usługowe, bankomat itp.), galeria handlowa, inne (jakie)...? USŁUGI SPECJALISTYCZNE - krawiec, szewc, punkt napraw sprzętu RTV i AGD, naprawa pojazdów, usługi fotograficzne, dorabia kluczy, usługi ksera, bank, inne (jakie)...?; USŁUGI SPECJALISTYCZNE - usługi fryzjerskie, kosmetyczne, gabinety masażu, solarium, SPA, inne (jakie)...? USŁUGI GASTRONOMII restauracja, kawiarnia, bar, fastfood, inne (jakie)...? USŁUGI ZDROWIA szpital, centrum medyczne, przychodnia, gabinet dentystyczny, inne (jakie)...? USŁUGI ADMINISTRACJI urząd miasta/gminy, placówka sądu, poczta, inne (jakie)...? USŁUGI KULTURY: teatr, kino, opera, filharmonia, inne (jakie)...? USŁUGI SPORTU I REKREACJI - basen, boisko, sala gimnastyczna, siłownia, inne (jakie)...? USŁUGI KOMUNIKACJI PRZYSTANEK komunikacji autobusowej, kolejowej, tramwajowej, inne (jakie)...? 8. Gdzie najczęściej robi Pani/Pan wielkie, codzienne zakupy? GMINA...[proszę podać nazwę gminy] MIEJSCOWOŚĆ...[proszę podać nazwę miejscowości] inna miejscowość 9. Gdzie najczęściej robi Pani/Pan duże, tygodniowe zakupy? GMINA... [proszę podać nazwę gminy] MIEJSCOWOŚĆ...[proszę podać nazwę miejscowości] inna miejscowość
10. Gdzie najczęściej korzysta Pani/Pan z usług typu bankomat, bank? GMINA...[proszę podać nazwę gminy] MIEJSCOWOŚĆ...[proszę podać nazwę miejscowości] inna miejscowość 11. Gdzie najczęściej korzysta Pani/Pan z usług gastronomii (restauracja, bar)? GMINA...[proszę podać nazwę gminy] MIEJSCOWOŚĆ...[proszę podać nazwę miejscowości] inna miejscowość 12. Gdzie najczęściej korzysta Pani/Pan z usług sportu i rekreacji? GMINA...[proszę podać nazwę gminy] MIEJSCOWOŚĆ....[proszę podać nazwę miejscowości] inna miejscowość 13. Gdzie chciał(a)by Pan/i mieszkać? w domu jednorodzinnym w otoczeniu podobnych budynków (osiedle, wieś itp.) w domu jednorodzinnym w oddaleniu od innych budynków w domu jednorodzinnym w zabudowie szeregowej w budynku wielorodzinnym na ogrodzonym, strzeżonym osiedlu w budynku wielorodzinnym w kamienicy w innym miejscu, proszę podać 14. Czy Pana/Pani zdam formy ochrony przyrody mogą przyczyniać się do zwiększenia poziomu atrakcyjności zamieszkiwania w danej okolicy? Jeśli to których? (wybrać z listy poniżej) - park narodowy - park krajobrazowy - użytek ekologiczny - obszar chronionego krajobrazu - pomnik przyrody - rezerwat przyrody - Natura 2000 - stanowisko dokumentacyjne - zespół przyrodniczo-krajobrazowy bez znaczenia wiem/ 15. Jakie elementy zagospodarowania mogłyby uatrakcyjnić tereny zielone zlokalizowane w najbliższej okolicy miejsca Pana/i zamieszkania? Proszę wskazać max. 2 odpowiedzi ścieżki przyrodnicze i edukacyjne tereny rekreacyjno-wypoczynkowe trasy rowerowe (rekreacyjne i sportowe) obiekty edukacji ekologicznej (np. zielone szkoły) miejsca obserwacji przyrodniczych (np. pów) powinny być dostępne dla ludzi inaczej (jak) 16. Jakie formy rekreacji aktywnej Pan/Pani preferuje? Proszę wskazać max. 3 odp. biegam jeżdżę na rowerze
uprawiam sporty zespołowe pływam uprawiam sporty indywidualne (jakie) jeżdżę konno Nordic Walking Inne, proszę podać 17. Czy plac zabaw w pobliżu Pana/ Pani miejsca zamieszkania powin być: na tere Twojej wspólnoty/spółdzielni ogólnodostępnym dla wszystkich na tere Twojej wspólnoty/spółdzielni wyłącz dla dzieci z Pani/Pana wspólnoty/spółdzielni na tere gminnym w sąsiedztwie kilku wspólnot/spółdzielni i ogólnodostępnym dla wszystkich 18. Z jakiego rodzaju USŁUG PUBLICZNYCH Pani/Pan korzysta? Proszę rówż wskazać częstotliwość korzystania ze wskazanych usług. Usługi publiczne/urzędy urzędy, policja, straż pożarna, sądy, przedszkola, szkoły podstawowe, gimnazja, licea, domy kultury, porty lotnicze, dworce/przystanki autobusowe, dworce/przystanki kolejowe, szkoły wyższe kościoły, cmentarze, szpitale, pogotowia, przychod apteki biblioteki, kina, galerie, muzea, teatry, baseny, boiska, stadiony/hale sportowe Codzien Raz w tygodniu Raz w miesiącu Raz na kilka miesięcy Raz roku w Nie korzystam 19.Jakich USŁUG PUBLICZNYCH brakuje w Pani/Pana miejscu zamieszkania? ( wymienionych w pytaniu 18 ) 20. Czy Pani/Pana zdam oferta kulturalno - rozrywkowo w miejscu Pani/Pana zamieszkania jest wystarczająca? przejdź do pyt.22 przejdź do pyt. 22
przejdź do pyt. 21 przejdź do pyt. 21 Nie wiem/ przejdź do pyt. 21 21. Czego najbardziej brakuje w ofercie kulturalno rozrywkowej w miejscu Pani/Pana zamieszkania?? ciekawych seansów filmowych, za mało jest ciekawych koncertów muzyki rozrywkowej, za mało festynów z ciekawym programem, za mało ciekawych widowisk sportowych, za mało imprez rozrywkowych dla dzieci, za mało rozrywek innego typu (jakich?)... 22.Czy Pani/Pana zdam warunki do aktywnego wypoczynku w Pani/ Pana miejscu zamieszkania są wystarczające? przejdź do pyt.24 przejdź do pyt. 24 przejdź do pyt. 23 przejdź do pyt. 23 Nie wiem/ przejdź do pyt. 23 23. Czego Pani/Pana zdam brakuje, aby te warunki były wystarczające? za mało ogólnodostępnych terenów zielonych w mojej okolicy, za mało ławek i miejsc do wypoczywania, za mało tras rowerowych niska jakość terenów wypoczynkowych, (np. są zaśmiecone, dostępne), jest tam bezpiecz, brakuje urządzeń sportowych i obiektów, gdzie można by było aktyw spędzać czas (jakich?)... brakuje ścieżek rowerowych, brakuje placów zabaw dla dzieci spełniających dzisiejsze standardy, inny powód (jaki?)... 24. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy była Pani/Pan zmuszony(a) do korzystania z PŁATNEJ wizyty u lekarza internisty lub pediatry? Tak przejdź do pyt. 25 Nie przejdź do pyt. 26 25. Jaki był tego powód (proszę wskazać max. 2 powody): długi czas oczekiwania lub brak miejsc u lekarza internisty/pediatry z NFZ, lekarz internista/pediatra z NFZ przyjmuje zbyt daleko, ufam internistom/pediatrom z NFZ przyjmującym w mojej okolicy, jestem ubezpieczony w NFZ, inny powód (jaki?) 26.Proszę, czy w Pana/i odczuciu liczba miejsc w przedszkolach w Pana/i gmi jest: wystarczająca wystarczająca wystarczająca wystarczająca Inne formy opieki nad dziećmi do lat 3 Przedszkola
27. Bardzo proszę ocenić szkoły podstawowe, gimnazjalne oraz ponadgimnzjalne (zawodowe, licea, technika) działające na tere Pana/i gminy: Szkoły podstawowe Są blisko mojego miejsca zamieszkania Mają odpowiednią liczbę nauczycieli Klasy mają odpowiednią wielkość klas (liczba uczniów) Oferują dużą liczbę ciekawych i różnorodnych zajęć pozalekcyjnych Gimnazja Są blisko mojego miejsca zamieszkania Mają odpowiednią liczbę nauczycieli Klasy mają odpowiednią wielkość klas (liczba uczniów) Oferują dużą liczbę ciekawych i różnorodnych zajęć pozalekcyjnych Szkoły ponadgimnazjalne Są blisko mojego miejsca zamieszkania Mają odpowiednią liczbę nauczycieli Klasy mają odpowiednią wielkość klas (liczba uczniów) Oferują dużą liczbę ciekawych i różnorodnych zajęć pozalekcyjnych Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek 18-24 25-34 25-44 45-54 55-64 65+
Wykształce Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (zawodowe) Ponadgimnzjalne (śred ogólnokształcące, techniczne) Wyższe A. Miejsce zamieszkania (napisać - gmina, miejscowość)... B. Grupa społeczno-zawodowa? praca na własny rachunek, praca w instytucji publicznej/państwowej, praca w firmie prywatnej, emeryt, rencista, bezrobotny, pracujący, uczeń student, inna.