Medycyna Wieku Rozwojowego, 2012, XVI, 3 IMiD, Wydawnictwo Aluna Tomasz Tomasik 1, Barbara Zawilińska 2, Dorota Pawlik 3, Justyna Ferek 3, Anna Wójtowicz 4, Magda Rybak-Krzyszkowska 4, Ryszard Lauterbach 3, Jacek J. Pietrzyk 1 1 Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medium w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. med. J.J. Pietrzyk 2 Zakład Wirusologii Katedry Mikrobiologii UJ CM Kierownik: dr hab. M. Kosz-Vnenchak 3 Klinika Neonatologii UJ CM Kierownik: prof. dr hab. med. R. Lauterbach 4 Klinika Położnictwa i Perinatologii UJ CM Kierownik: prof. dr hab. med. A. Reroń Streszczenie Przedstawiono przypadek cytomegalii wrodzonej w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej, dwuowodniowej, w której tylko jeden płód płci żeńskiej uległ zakażeniu, drugi płci męskiej nie został zakażony. Zakażenie było spowodowane nawrotową infekcją u matki. Ciąża została zakończona cięciem cesarskim w 38 tygodniu. Dziewczynka urodziła się z masą ciała 1680 g i objawami choroby: ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (małogłowie, zaniki tkanki mózgowej, wodogłowie, agenezja ciała modzelowatego), wzmożonym napięciem mięśniowym, dystrofią oraz zespołem Turnera. W pierwszym tygodniu życia dziecka stwierdzono obecność w moczu 81,2x10 6 kopii CMV/ml, w płynie mózgowo-rdzeniowym 15,4x10 6 /ml, w krwi 0,38 x10 5 /ml. Stężenie swoistych przeciwciał klasy IgG wynosiło 308 U/ml, nie wykryto przeciwciał klasy IgM. Przez okres hospitalizacji utrzymywało się zakażenie jednym genotypem wirusa gb2. Pomimo leczenia gancyklowirem (10 tygodni) i foskarnetem (2 tygodnie) dziecko zmarło w wieku 8 miesięcy z powodu niewydolności wielonarządowej. Badania wirusologiczne przeprowadzone u brata bliźniaka zaraz po urodzeniu i w 3-4 tygodniu życia wykluczyło zakażenie wrodzone. Nowoczesne metody diagnostyczne (nested PCR i PCR w czasie rzeczywistym) przyczyniły się do rozpoznania infekcji wkrótce po urodzeniu oraz służyły do monitorowania przebiegu zakażenia i skuteczności leczenia. Słowa kluczowe: matczyna infekcja nawrotowa, cytomegalia jednego z bliźniąt, wodogłowie wrodzone, genotyp gb2, PCR Abstract A report on dichorionic/diamniotic pregnancy in which only one, female, fetus was infected with cytomegalovirus and presented with severe congenital diseases at birth. Infection of the fetus occurred after recurrent maternal infection. The second, male, fetus did not have CMV infection. The cesarean section was performed at the 38th week of gestation. The birth weight of the infected girl was 1680g, the main symptoms, beside dystrophy, concerned the central nervous system: microcephaly, brain atrophy, hydrocephalus, corpus callosum agenesis. She also had Turner syndrome symptoms. The viral load was highest in the urine 81.2 x10 6 /ml, in the cerebro-spinal fluid 15.4x10 6 /ml and lower in blood 0.38 x10 5 /ml. The concentration of specific IgG was 308 U/ml. Specific IgM was not detected. Throughout hospitalization, *Praca powstała dzięki wsparciu udzielonemu przez Islandię, Lichtenstein i Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz środków budżetu państwa na naukę projekt nr PL0270 pt. Zakażenia prenatalne i perinatalne ludzkim wirusem cytomegalii. *The present paper was possible due to the support of Island, Lichtenstein, and Norway and financial support from the resources of the European Economic Area (EEA) grants and the Polish state budget for science project nr PL0270 Prenatal and perinatal infection with the human cytomegalia virus.
253 Wrodzona cytomegalia w ciąży bliźniaczej opis przypadku 253 the infection maintained only one viral genotype gb2. Despite treatment with ganciclovir (10 weeks) and foscarnet (2 weeks), the girl died at the age of 8 months. Novel molecular diagnostic techniques (nested and real time PCR) confirmed the congenital infection and were helpful in the monitoring of the infection and treatment efficacy. Key words: recurrent maternal infection, cytomegaloviral infection in one twin, congenital hydrocephalus, genotype gb2, PCR Rola wirusa cytomegalii (CMV) w zakażeniach płodu została wskazana już ponad 100 lat temu (prace Ribbert, Jesionka i Kiolemenoglou oraz Lőwensteina, opublikowane w latach 1904 i 1907, w których opisywano w tkankach martwych płodów obecność komórek olbrzymich z charakterystycznym halo wokół jądra, przypominających pierwotniaki i nazwanych protozoan-like cells ) i stanowi nadal główną przyczynę zakażeń wrodzonych (1). Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii w zależności od regionu geograficznego, statusu socjalnego i ekonomicznego społeczeństwa jest szacowane na 0,2% do 2,2% wśród wszystkich żywo urodzonych dzieci (2, 3, 4). Ryzyko przeniesienia wirusa do płodu jest najwyższe, gdy matka w okresie ciąży ulega po raz pierwszy zakażeniu (zakażenie pierwotne) i wynosi ok. 40%, natomiast w przypadku zakażeń wtórnych, będących następstwem reaktywacji latentnej postaci CMV lub reinfekcji odmiennym szczepem wirusa jest oceniane na ok. 1%. Wśród dzieci zakażonych w życiu płodowym, tylko 10-15% manifestuje objawy tego zakażenia zaraz po urodzeniu w postaci choroby cytomegaliowej zwanej dawniej chorobą wtrętową noworodków. Nasilenie objawów może być różne, od łagodnych do ciężkich, będących przyczyną zgonu tych dzieci. Konsekwencje zakażenia w późniejszym okresie życia pojawiają się u około 10-20% dzieci z grupy 85-90% zakażonych w życiu płodowym, które po urodzeniu nie demonstrują objawów klinicznych i najczęściej dotyczą zaburzeń w rozwoju umysłowym i/lub uszkodzeń sensorycznych słuchu. Celem pracy było przedstawienie przypadku zakażenia wrodzonego CMV w ciąży bliźniaczej, w której tylko jedno z dzieci uległo zakażeniu. Dziewczynka L.A. z ciąży I, bliźniaczej, porodu I, urodzona jako bliźnię II, cięciem cesarskim, w 38 tygodniu ciąży. Masa urodzeniowa wynosiła 1630 g. Oceniona została na 7 punktów w skali Apgar. Prenatalnie, w badaniu USG wykonanym w 24. tygodniu ciąży, stwierdzono u niej poszerzenie lewej komory mózgu, a w badaniach kolejnych wszystkich czterech komór mózgu. Brat bliźniak urodzony z masą ciała 2700 g, oceniony w skali Apgar na 10 punktów, poza asymetrią komór bocznych i torbielami o średnicy 2 mm w obu splotach naczyniastych, nie prezentował przy urodzeniu nieprawidłowości. Przejściowo występowało u niego obniżenie napięcia mięśniowego. Wyniki badania moczu w kierunku zakażenia CMV (hodowla i PCR), wykonane w pierwszej dobie życia oraz powtórzone w trzecim i czwartym tygodniu życia nie potwierdziły zakażenia. Stwierdzono tylko obecność swoistych przeciwciał klasy IgG>500 U/ml. Chłopiec został wypisany do domu w 6. dobie życia w stanie dobrym. U dziewczynki zakażenie CMV potwierdzono na podstawie: 1. Izolacji wirusa z moczu dziecka metodą hodowli w komórkach MRC-5 (fibroblasty płuca zarodka ludzkiego); 2. Wykrycia wirusowego DNA metodą amplifikacji gniazdowej (npcr); 3. Oznaczenia ilościowego kopii wirusa w krwi, moczu i płynie mózgowym metodą PCR w czasie rzeczywistym (RT-PCR); 4. Oznaczenia genotypu CMV w zakresie glikoproteiny powierzchniowej gb. Ponadto oznaczano stężenie swoistych przeciwciał w klasie IgG i IgM w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (ELISA, odczynniki firmy Dade Behring/Simens). Izolację CMV w hodowli komórkowej przeprowadzano metodą shell-vial, wg metodyki opisanej wcześniej (5). Replikację wirusa w komórkach MRC-5 potwierdzano po 18 godzinach od zakażenia, poprzez wykrycie białek bezpośrednio-wczesnych i wczesnych CMV (IE i E) przy użyciu przeciwciał monoklonalnych znakowanych fluoresceiną (firmy DAKO). Obecność DNA CMV wykrywano metodą npcr stosując startery zewnętrzne i wewnętrzne opisane przez Cranage i wsp. (6), swoiste dla genu kodującego glikoproteinę gb, dające produkty reakcji odpowiednio o długości 150 i 100 bp. Amplifikację prowadzono wg procedury opisanej wcześniej przez Mitchell i wsp. (7). Do każdego badania dołączano kontrolę dodatnią (szczep laboratoryjny CMV AD169) i ujemną. Ilościową ocenę wirusowego DNA przeprowadzano metodą RT- -PCR stosując komercyjne testy RealArt CMV TM PCR kit (Qiagen) lub Q-CMV Real Time System (Cepheid, Nanogen Advanced Diagnostics). W badaniach wykorzystywano startery i sondy typu TaqMan znakowane barwnikami FAM i VIC, swoiste dla genów MIEA wirusa oraz beta-globiny (kontrola prawidłowości amplifikacji). Reakcję przeprowadzano w aparacie 7500 Fast lub 7300
254 Tomasz Tomasik i wsp. Real Time PCR System (Applied Biosystems). Wynik ilościowy wyrażano w postaci liczby kopii CMV/ml materiału klinicznego. Izolowane z moczu, krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego szczepy CMV poddano genotypowaniu w odcinku UL55 genomu CMV, w celu określenia genotypu gb. Zastosowano metodę multiplex RT-PCR umożliwiającą wykrycie w jednej reakcji genotypów gb1, gb2, gb3 i gb4. Sekwencje starterów i znakowanych sond typu TaqMan zaczerpnięto z pracy Pang i wsp. (8). Dziewczynka L.A. urodziła się z objawami wrodzonej cytomegalii. Mama dziewczynki, 25-letnia nauczycielka przedszkolna, pozostawała pod opieką Poradni Patologii Ciąży od 24. tygodnia ciąży. Była to ciąża pierwsza, bliźniacza, dwukosmówkowa i dwuowodniowa. U jednego z płodów stwierdzono poszerzenie lewej komory bocznej mózgu do 12 mm, hiperechogenne jelita, dwunaczyniową pępowinę, małowodzie i szacowaną masę płodu na 357g (<3 centyla). Matka nie zgodziła się na zaproponowaną wówczas kordocentezę. Anatomia drugiego płodu nie budziła zastrzeżeń. Kontrolne badanie USG wykonane po 2 tygodniach u jednego z płodów wykazało szerokość rogu tylnego komory bocznej mózgu rzędu 14 mm oraz nieprawidłowy obszar w obrębie prawej półkuli mózgu mogący stanowić ognisko wylewu krwi, o wymiarach 21x34 mm. W kolejnych badaniach stwierdzano narastanie wodogłowia: w 36. tygodniu ciąży komora boczna lewa miała szerokość 25 mm, komora prawa 16 mm, poszerzone były także komory III i IV. Od 33. tygodnia ciąży obserwowano cechy centralizacji krążenia oraz pogłębianie się hipotrofii dotkniętego zmianami płodu. Wzrastanie drugiego płodu było odpowiednie do czasu trwania ciąży. W 38. tygodniu ciąży pacjentka została zakwalifikowana do cięcia cesarskiego. Na uwagę zasługuje fakt, że przed planowaną ciążą pacjentka wykonała badania w kierunku infekcji z kręgu TORCH, które wykazały, że przebyła zakażenie wirusem cytomegalii oraz pierwotniakiem Toxoplasma gondii. W wywiadzie ciężarna zgłosiła też przebycie infekcji grypopodobnej w 20. tygodniu ciąży. Po urodzeniu, w badaniu przedmiotowym dziewczynki stwierdzono: małogłowie (obwód głowy <3 centyla, w ciągu pierwszej 39-dniowej hospitalizacji obwód głowy zwiększył się jedynie o 0,5 cm), hipotrofię wewnątrzmaciczną (długość i masa ciała <3 centyla), na skórze twarzy i tułowia obecność wybroczyn, ciężki stan neurologiczny (wzmożenie napięcia mięśniowego, słabe odruchy chwytne, brak odruchu ssania i połykania). W 4. dobie życia wystąpił jednorazowy epizod gorączki. W badaniu USG mózgu stwierdzono znaczne poszerzenie układu komorowego (wodogłowie bez nadciśnienia: głębokość komór bocznych na poziomie otworów Monroe wynosiła dla komory bocznej lewej 2,2 cm, dla komory bocznej prawej 2,1 cm, współczynnik oporu RI 0,51-0,6), wyściółkę komór o wzmożonej echogeniczności, nierównym obrysie z torbielkami, agenezję ciała modzelowatego i hipoplazję mózgowia. Badanie USG jamy brzusznej początkowo było w normie, w kontrolnych badaniach wykazało powiększenie wątroby o prawidłowym miąższu. Na podstawie ECHO-grafii serca wykluczono wadę serca. Dno oczu bez ognisk zapalnych i wylewów, tarcze nerwu II blade, naczynia w normie, siatkówka różowa, ośrodki optyczne przejrzyste. Przesiewowe badanie słuchu metodą otoemisji akustycznej było nieprawidłowe. W wynikach badań laboratoryjnych (tab. I) stwierdzono prawidłowe wartości hematokrytu i stężenia hemoglobiny oraz leukocytozę i małopłytkowość wymagającą przetoczenia koncentratu płytek krwi. Kolejne badania morfologii krwi wykazały prawidłową liczbę płytek, ale nasilającą się niedokrwistość, którą wyrównywano koncentratem krwinek czerwonych. Ponadto przejściowo występowały nieprawidłowości układu krzepnięcia, narastała aktywność GGTP. Aktywność transaminaz pozostawała w granicach normy. Jonogram początkowo był prawidłowy, w kolejnych wynikach badań dwukrotnie stwierdzono hipokalcemię (z towarzyszącymi klinicznie objawami tężyczki) oraz tendencja do hipernatremii. Grupa krwi A Rh dodatni, bezpośredni test antyglobulinowy ujemny, u matki obecne były termostabilne przeciwciała odpornościowe anty-a. Płyn mózgowo-rdzeniowy pobrany w 2. dobie życia był mętny, o brunatnym zabarwieniu; w badaniu mikroskopowym pole widzenia usiane było erytrocytami (z tego powodu nie policzono cytozy), stężenie glukozy wynosiło 1,8 mmol/l, białka 17 g/l, Cl 116 mol/l, posiew bakteriologiczny był jałowy. W 6. dobie życia wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego był podobny, stężenie glukozy 1,41 mmol/l, białka 11,97 g/l. Ponadto w 16. dobie życia stwierdzono zakażenie układu moczowego (wyhodowano E. coli w mianie 10 7 ), które leczono antybiotykiem (Biodacyna). Posiew krwi wykonany w 1. dobie życia był jałowy. Na podstawie wyników badań serologicznych wykluczono inne infekcje wrodzone różyczkę i toksoplazmozę. Badania w kierunku zakażenia CMV potwierdziły znaczną liczbę kopii wirusa w moczu, płynie mózgowo-rdzeniowym oraz we krwi (tab. II). Wyniki badań serologicznych wykazały wysokie wartości przeciwciał w klasie IgG, nie wykryto natomiast przeciwciał w klasie IgM. Zastosowano leczenie dożylne gancyklowirem, w dawce 13 mg/kg masy ciała na dobę w dwóch dawkach podzielonych. Leczenie kontynuowano przez około 2 tygodnie. Pacjentka dobrze tolerowała leczenie, liczba leukocytów we krwi obwodowej, parametry układu czerwonokrwinkowego oraz liczba trombocytów były prawidłowe. W trakcie terapii oznaczano również próby wątrobowe: aktywność AspAT
Wrodzona cytomegalia w ciąży bliźniaczej opis przypadku 255 5 th 7 th 9 th 18 th 35,6 25,5 36,2 36,2 150 116 230 Absolute neutrophil count 19,1x10 3 3 17,3x10 3 17,2x10 3 6,1x10 3 3 3,5x10 3 3 337x10 3 20x10 3 56x10 3 61x10 3 5,7 252 125 17 99 361 121 1702 2072 1292 Undetectable 116 109 INR 2,01 1,2 0,9 0,9 39,2 Undetectable 0,66 35,6 23,1 53 53 52 30 25,1 32 61 59 19,7 16,2 2,7 ph 7,36 133 151 117 131 122 1,7 2,63 2,11 2,17 0,92 1,06 0,57 0,59 111 125 76 90 91 oraz AlAT były prawidłowe, zaobserwowano natomiast wzrost aktywności GGTP (przed leczeniem GGTP-286 U/l, po leczeniu GGTP-880 U/l). Stężenie kreatyniny było prawidłowe. Przez cały okres pobytu stosowano rehabilitację ogólnorozwojową oraz odruchu ssania. Stan ogólny dziecka poprawił się; zaczęło przyjmować pokarm przez smoczek, mleko matki. Niemowlę wypisane zostało do domu w 39. dobie życia z zaleceniem dalszej kontroli w poradniach specjalistycznych. W wieku 7 tygodni (50. doba życia), po 11 dniach pobytu w domu, dziewczynka została przyjęta do szpitala z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i zapalenia płuc. Dziecko tolerowało wówczas karmienie, nie wymiotowało, ale okresowo ulewało. Przy przyjęciu stan dziecka określono jako średnio-ciężki. Dziewczynka była apatyczna, bez kontaktu z otoczeniem, z dusznością. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: małogłowie, ciemię przednie o wymiarach 1x1cm, cechy dysmorfii: hipoteloryzm, skośne dolne ustawienie szpar powiekowych, podniebienie gotyckie, cofniętą żuchwę, skrócenie i kręcz szyi, szewską klatkę piersiową z wypukleniem jej górnej części, ograniczenie ruchomości w stawach łokciowych, obniżenie napięcia mięśniowego w osi ciała i wzmożenie w zakresie kończyn, brak odruchu Moro
256 Tomasz Tomasik i wsp. At birth IgM - 0 6 /ml 0 0,37x10 5 /ml 6 /ml 5 /ml 5 /ml 1,03x10 5 /ml 5 /ml 5 /ml 6 /ml 5 /ml 5 /ml i odruchów chwytnych. Węzły chłonne były niepowiększone, wątroba wystawała spod łuku żebrowego na 2,5 cm, śledziona niepowiększona, osłuchiwaniem stwierdzano trzeszczenia nad polami płucnymi. Zaobserwowano zaczerwienienie okolicy odbytu i drobne pęknięcia na granicy skórno-śluzówkowej tej okolicy. Wyniki badań laboratoryjnych wykazywały: małopłytkowość (20x10 3 /µl), niedokrwistość, zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe (alkaloza hipochloremiczna), zaburzenia układu krzepnięcia, narastającą aktywność transaminaz i GGTP, prawidłowe stężenie bilirubiny (tab. I). Małopłytkowość i zaburzenia układu krzepnięcia wraz z lokalnymi zmianami okolicy odbytu były powodem krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie RTG klatki piersiowej wykazało zmiany zapalne płuc o charakterze śródmiąższowym. W badaniu USG głowy wykazano, poza uprzednio opisanymi zmianami, wzmożoną echogeniczność wyściółki komór, liczne drobne zwapnienia w tkance mózgowej, oraz 3 tygodnie później: znaczne wodogłowie nadnamiotowe, z cechami zaniku obu półkul mózgu, okołokomorowe zmiany torbielowate, łączące się z układem komorowym, wąskie przymózgowe przestrzenie płynowe. Badanie kariotypu wykazało mozaikę linii komórkowej z izochromosomem długiego ramienia X i monosomią X: [46,X i(xq) 50%/45,X 50%], co potwierdzało fenotyp zespołu Turnera. Ponieważ we krwi dziecka wykryto DNA CMV (5,9x10 5 kopii CMV/ml), ponownie zastosowano leczenie gancyklowirem (10 mg/kg/dobę dożylnie w dwóch dawkach podzielonych). W czasie drugiej hospitalizacji leczenie prowadzono od 8. do 18. tygodnia życia przez 73 dni. W 9. tygodniu życia nasilenie niewydolności oddechowej spowodowało konieczność stosowania wentylacji mechanicznej na oddziale intensywnej terapii. W wynikach badań laboratoryjnych utrzymywała się hiponatremia (przy umiarkowanego stopnia obrzękach podudzi), która w opinii endokrynologa była spowodowana zespołem nadmiernego wydzielania ADH, związanym z uszkodzeniem mózgu. Stężenie sodu w dobowej zbiórce moczu wynosiło 121 mmol/l, w badaniu kontrolnym 84 mmo/l, frakcjonowane wydalanie sodu odpowiednio 5,6% i 3,35%. Dziecko było żywione preparatem o wysokim stopniu hydrolizy białek mleka krowiego, miało uzupełniane niedobory sodu doustnie i dożylnie oraz przez 10 dni wentylowane było mechanicznie. Niemowlę przebyło posocznicę wywołaną przez Klebsiella pneumoniae, a następnie posocznicę Staphylococcus epidermidis, w trakcie których leczone było antybiotykami, steroidami (hydrokortyzon 10 mg/kg/ dobę w 3 dawkach podzielonych, który po zmniejszeniu dawki po 3 dniach odstawiono, deksametazon 0,7 mg/ kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych, stopniowo odstawiając po 7 dniach) i diuretykami, otrzymywało także preparat immunoglobulin (trzykrotnie), koncentrat krwinek czerwonych i płytkowych. Kontrolne posiewy krwi były jałowe. Pod wpływem leczenia gancyklowirem uzyskano obniżenie liczby kopii wirusa we krwi do 1,0x10 5 kopii CMV/ ml (w 10. tygodniu życia, po 2 tygodniach drugiej kuracji) i 0,8x10 5 kopii CMV/ml (po 4 tygodniach leczenia). Stan ogólny poprawił się i dziecko powróciło w 12. tygodniu życia na oddział niemowlęcy. Ponowne zaostrzenie stanu zapalnego układu oddechowego miało miejsce 4 dni później i spowodowane było zakażeniem wirusem RS. Wykluczono wówczas zakażenie Pneumocystis jirovecii
Wrodzona cytomegalia w ciąży bliźniaczej opis przypadku 257 oraz mukowiscydozę (stężenie chlorków w pocie wynosiło 31 mmol/l, immunoreaktywnej trypsyny 55,47 ng/ml). Badanie przedmiotowe wykazało nieznaczne powiększenie wątroby 2 cm poniżej łuku żebrowego i śledziony 2 cm. W wieku 12 tygodni wykonano badanie układu immunologicznego, w którym stwierdzono nieprawidłowości pod postacią zaburzonej proporcji limfocytów CD4:CD8 [obniżenie odsetka limfocytów T CD4 (34%, norma: 35-64%), zwiększenie CD8 (38%, norma: 12-28%)], obniżonej liczby bezwzględnej limfocytów T oraz komórek NK; liczba limfocytów B była prawidłowa. Stężenie immunoglobulin klasy IgG było prawidłowe (3,27 g/l, norma: 2,24-5,85). W kolejnych wynikach badań wirusologicznych wykonanych w wieku 18 tygodni stwierdzono ponowny wzrost liczby kopii wirusa do 3,3x10 5 kopii CMV/ml krwi, pomimo 10-tygodniowego leczenia gancyklowirem. Podejrzewając oporność na ten lek, po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców, zastosowano dożylne leczenie foskarnetem w dawce 90 mg/kg/dawkę dwa razy dziennie od 23. tygodnia życia przez 15 dni. W wynikach badań laboratoryjnych przez cały okres pobytu w szpitalu utrzymywała się małopłytkowość, niedokrwistość, zwiększona aktywność AspAT, AlAT i GGTP, nie obserwowano neutropenii, nawet w okresie stosowania gancyklowiru. Nadal istniała konieczność wyrównywania hiponatremii. Z powodu odoskrzelowego zapalenia płuc z odczynem obturacyjnym przewlekle stosowano antybiotykoterapię i steroidoterapię (hydrokortyzon 10 mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych, stosowany ponownie od 13 tygodnia życia, powoli odstawiany przez 48 dni). W 16. tygodniu życia stwierdzono infekcję dróg moczowych wywołaną przez Klebsiella pneumioniae. Nie uzyskano przyrostu masy ciała. Parametry rozwojowe po ukończeniu 12 tygodnia życia (tab. III) wskazywały na znaczny niedobór długości ciała, obwodu głowy i masy ciała. Anthropometric data Head Chest At birth 1630 29 2290 31,5 2770 29 32,5 W wieku 21 tygodni dziecko przeniesiono do oddziału intensywnej terapii z powodu ponownego nadkażenia RSV i nasilenia niewydolności oddechowej. Poza zapaleniem płuc, stwierdzono także uogólnione obrzęki, powiększenie wątroby sięgające do talerza biodrowego, śledziony 3-4 cm, obniżone napięcie mięśniowe, dziecko było bez kontaktu z otoczeniem. W badaniu USG jamy brzusznej wątroba była powiększona, wnęka wątroby hiperechogenna, drogi żółciowe nieposzerzone. Ze względu na poszerzenie gałęzi żyły wrotnej, wysunięto podejrzenie nadciśnienia wrotnego. Nerki wykazywały obraz prawidłowy. Leczenie foskarnetem nie przyniosło efektu leczniczego, utrzymywała się wysoka wartość replikacji wirusa we krwi: 4,9x10 5 kopii CMV/ml na początku leczenia i 4,4x10 5 kopii CMV/ml na końcu leczenia. Stan dziecka pogarszał się, pojawiła się niewydolność serca. Dziecko zmarło w wieku 30 tygodni. Złotym standardem w diagnostyce wrodzonej infekcji CMV pozostaje izolacja wirusa z moczu lub śliny w okresie pierwszych 3 tygodni życia (9). Badanie serologiczne w kierunku cytomegalii może okazać się zawodne, gdyż przeciwciała klasy IgM występują tylko u ok. 70% zakażonych noworodków, a przeciwciała klasy IgG częściowo mogą być wyrazem biernie przeniesionych przez łożysko przeciwciał matczynych. Revello i wsp. wskazują na przydatność oznaczeń DNA wirusa w krwi u noworodków z wrodzoną cytomegalią. U dzieci z bezobjawowym zakażeniem wiremia ustępuje wkrótce po urodzeniu, podczas gdy u dzieci z objawami klinicznymi, antygen i DNA wirusa we krwi są wykrywane znacząco dłużej (ponad 4 miesiące) (10). W prezentowanym w niniejszej pracy przypadku klinicznym, zakażenie rozpoznano na podstawie wyników badań wirusologicznych izolacji wirusa i wykryciu obecności jego genomu w materiale klinicznym. Wyniki badań serologicznych nie dawały definitywnych podstaw do rozpoznania zakażenia, gdyż u dziecka w kilkukrotnie powtarzanych badaniach nie wykrywano przeciwciał w klasie IgM, jakkolwiek wartości swoistych przeciwciał klasy IgG były wysokie. Zakażenie wewnątrzowodniowe można było podejrzewać na podstawie zmian, jakie obserwowano w obrazie USG już w 24 tygodniu ciąży. Wyniki badań serologicznych u matki wykonanych przed planowaną ciążą wskazywały na wcześniejsze przebycie zakażenia CMV. W czasie ciąży doszło albo do reaktywacji latentnej postaci lub reinfekcji odmiennym szczepem wirusa. Kobieta zgłaszała, że przebyła infekcję grypopodobną w 20. tygodniu ciąży. Pomimo najprawdopodobniej hematogennego zakażenia wewnątrzłonowego nie doszło do przekazania wirusa drugiemu dziecku. Przeniesienie zakażenia od
258 Tomasz Tomasik i wsp. matki do płodu jest wynikiem skomplikowanych interakcji wirusa z łożyskiem i przeciwciałami odpornościowymi matki (11). U zdrowego brata bliźniaka zwraca uwagę bardzo wysokie stężenie swoistych przeciwciał klasy IgG o właściwościach ochronnych, wyższe niż u chorej siostry. Znaczenie łożyska w ochronie przed zakażeniem płodu można lepiej poznać obserwując ciąże wielopłodowe. W piśmiennictwie znajdują się opisy ciąż bliźniaczych matek zakażonych CMV, w tym opisy przypadków zakażenia tylko jednego bliźnięcia, lub obydwu, ale z odmienną manifestacją zakażenia (12, 13, 14). Obecność dwóch oddzielnych łożysk nie eliminuje możliwości zakażenia obydwu płodów. Opisywano zarówno dwułożyskowe i dwuowodniowe ciąże, w których łożyska ulegały fuzji, jak i jednołożyskowe i dwuowodniowe ciąże z zakażeniem tylko jednego bliźnięcia. Na podstawie typu łożyska nie można więc przewidzieć, czy zakażeniu ulegnie jeden czy obydwa płody (14). Zmiany histopatologiczne w łożysku świadczą, że stanowi ono główną drogę zakażenia płodu. Występują one w łożysku zakażonego bliźnięcia, przy braku zmian w łożysku bliźnięcia, które nie wykazywało objawów infekcji (15). Do zakażenia łożyska dochodzi w wyniku wiremii u matki. Czas trwania wiremii u osoby z prawidłowym układem immunologicznym nie przekracza 30 dni. Początkowo zakażeniu ulega łożysko najmniej odporne na infekcję. Istnieje hipoteza, że w dalszej kolejności poprzez fuzję łożysk oraz lokalne namnożenie wirusa dochodzi do jego przeniesienia od zakażonego płodu do bardziej odpornego płodu. Obserwowano przypadki obecności wirusa w płynie owodniowym tylko jednego pęcherza płodowego, natomiast po urodzeniu zakażenie potwierdzono u obydwu bliźniąt. Horyzontalne zakażenie drugiego płodu może dokonać się również w przypadku oddzielnych łożysk (16, 14). Badania nad udziałem łożyska w przeniesieniu zakażenia od matki do płodu nadal trwają. Z uwagi na statystyki wykazujące ryzyko przeniesienia wirusa od matki do płodu w 40% w przypadkach pierwotnej infekcji, wydaje się, że łożysko powinno stanowić barierę ochronną. Tymczasem ostatnio przeprowadzone badania wskazują, że błona syncytiotrofobrastu może stanowić nie tylko rezerwuar, ale pełnić także funkcję chroniącą wirusa przed degradacją (17). Badania molekularne wykazały, że w syncytiotrofoblaście dochodzi do replikacji CMV. Podczas zakażenia może następować zmiana ekspresji genów trofoblastu, szczególnie ważne jest zmniejszenie aktywności genów odpowiedzialnych za różnicowanie i stabilizację macierzy pozakomórkowej. Poznanie molekularnych interakcji między wirusem a łożyskiem może przyczynić się do odkrycia sposobów zmniejszenia ryzyka transmisji wirusa do płodu (18). W przypadku omawianego dziecka, izolowany od niego wirus został poddany genotypowaniu w zakresie glikoproteiny gb. Glikoproteina ta, stanowiąca główny składnik lipoproteinowej osłonki wirusa, występuje w 4 odmianach genotypowych. Odgrywa ona ważną rolę w procesie replikacji, warunkując przyłączanie wirionu do komórki, penetrację i fuzję z błoną komórkową, bierze także udział w szerzeniu się zakażenia z komórki do komórki. Jest eksponowana na powierzchni zakażonej komórki i jest głównym celem ataku odpowiedzi humoralnej i komórkowej. Obecnie trwają badania nad określeniem różnic genotypowych szczepów CMV w powiązaniu z ich wirulencją. Do tej pory nie uzyskano jednak jednoznacznych dowodów wskazujących na zależność między genotypem gb a występowaniem nawrotów zakażenia, uogólnieniem infekcji i inwazyjnością tkankową oraz skutecznością leczenia gancyklowirem (19). Nie potwierdzono również wpływu genotypu gb na obraz kliniczny choroby u niemowląt (20). Barbi i wsp. wśród 98 dzieci z wrodzoną cytomegalią zaobserwowała wszystkie genotypy gb, zaś w przypadkach zajęcia ośrodkowego układu nerwowego częściej genotyp gb1 i gb3, różnice nie miały jednak istotności statystycznej (21). W innych badaniach sugerowano tropizm do układu nerwowego szczepów gb2 oraz zdolność do zakażania monocytów i limfocytów przez gb2 i gb3 (22). Mieszane zakażenie różnymi genotypami wiązało się z większą liczbą kopii wirusa oraz gorszymi wynikami leczenia, natomiast nie potwierdzono zależności wirulencji od genotypu (23). Wyniki własne genotypowania izolatów CMV pochodzących z moczu i krwi pobranych od omawianego dziecka w 1. tygodniu życia i po 4 miesiącach potwierdziły obecność tego samego genotypu gb2, co może wskazywać, że pomimo długiej hospitalizacji dziewczynki nie doszło do nadkażenia odmiennym szczepem wirusa. Odrębnym problemem obserwowanym w przebiegu wielonarządowej postaci zakażenia CMV są zaburzenia odporności komórkowej (obniżenie odsetka limfocytów CD4 oraz stosunku CD4/CD8) (24). Doświadczenia polskie wskazują na rolę niezdolności do produkcji przeciwciał odpornościowych i niedobór CD4 w aktywacji i uogólnieniu infekcji, jak również wpływu samego zakażenia na supresję odpowiedzi komórkowej (17). Opisano wzrost liczby komórek NK mogący mieć znaczenie w zwalczaniu zakażenia wirusowego (24). Aktywację NK i CD8 obserwowano w pierwotnym zakażeniu. Limfocyty CD8 odgrywają zasadniczą rolę w ograniczeniu zakażenia i utrzymaniu stanu utajenia (18). W przypadku omawianej pacjentki badanie układu odpornościowego zostało przeprowadzone w trakcie leczenia gancyklowirem. Gancyklowir jako lek wirostatyczny, hamujący syntezę wirusowego DNA, oddziaływuje także na komórki leczonego pacjenta. Badania in vitro sugerują wpływ gancyklowiru na obniżenie proliferacji limfocytów, podczas gdy aktywność komórek NK nie jest zaburzona (12). W rozważaniach nad wpływem zakażenia CMV i leczenia gancyklowirem na parametry odpowiedzi komórkowej nie można pominąć obserwowanego u noworodków i niemowląt do 6. miesiąca
Wrodzona cytomegalia w ciąży bliźniaczej opis przypadku 259 życia zwiększonego fizjologicznie odsetka limfocytów CD8 oraz komórek NK (16). W opisywanym przypadku rozpoznano zapalenie płuc o charakterze śródmiąższowym. Tego typu zapalenie płuc jest dość typowe dla pacjentów z zakażeniem CMV, także wrodzonym (25). Badania ilościowe potwierdzały bardzo wysokie wartości wirusowego DNA w krwi przez cały okres hospitalizacji. W diagnostyce różnicowej wykluczono zakażenie pneumocystozowe. Nadkażenie RSV przyczyniło się do nasilenia niewydolności oddechowej. W przedstawianym opisie przypadku zwraca także uwagę brak skuteczności leczenia przeciwwirusowego. Gancyklowir lek z wyboru w przypadkach pediatrycznych, obarczony jest niepożądanym działaniem na szpik pacjenta. Drugi lek Foskarnet analog pirofosforanu o silnym działaniu nefrotoksycznym, poprzez zaburzenia elektrolitowe może prowadzić także do wystąpienia objawów neurologicznych. Wskazaniem do jego zastosowania są przypadki zakażeń szczepami lekoopornymi na gancycklowir. Opisywane w piśmiennictwie próby leczenia gancyklowirem zakażeń wrodzonych CMV są kontrowersyjne. Podanie leku do płynu owodniowego opisane przez Revello i Gerna (15) nie przyniosło pożądanych rezultatów, jeden płód zmarł, drugi urodził się z objawami uogólnionej cytomegalii. Efekty leczenia noworodków z wrodzoną objawową cytomegalią również nie były zadowalające. Przejściowo obserwowano zmniejszenie lub czasowe ustąpienie wydalania wirusa, jednak po zakończeniu terapii występował nawrót choroby z towarzyszącą obecnością wirusa w moczu i krwi (26, 15). Pozytywne efekty, w postaci zapobiegania wystąpienia niedosłuchu, obserwowano po sześciotygodniowym podawaniu gancyklowiru (27). Nigro i wsp. wykazali, że w przypadku wrodzonej objawowej cytomegalii terapia z zastosowaniem większej dawki i kontynuowanie jej przez 3 miesiące jest skuteczniejsza (28). Aktualnie trwają próby nad zastosowaniem walgancyklowiru, doustnej postaci gancyklowiru, w terapii przedłużonej nawet do 6 miesięcy (29). Przedłużone stosowanie gancyklowiru może jednak prowadzić do selekcji opornych na leczenie zmutowanych szczepów wirusa. W przypadku opisywanej pacjentki leczenie gancyklowirem przyniosło przejściowy i krótkotrwały efekt kliniczny prawdopodobnie ze względu na zbyt krótki okres leczenia początkowego. Brakiem skuteczności odznaczał się również alternatywny lek foskarnet. Stosowanie steroidoterapii, towarzyszące zakażenie bakteryjne oraz wirusowe (wirus RS) przyczyniły się do braku poprawy klinicznej, pomimo kontynuacji leczenia przeciwwirusowego. Monitorowanie wiremii w trakcie leczenia umożliwiło ocenę efektów terapeutycznych i było podstawą do podjęcia decyzji o kontynuowaniu lub zmianie sposobu leczenia dziecka. Pomimo coraz nowocześniejszej diagnostyki, uściślenia dawkowania i czasu trwania chemioterapii przeciwwirusowej, stosowania leczenia wspomagającego, rokowanie w przypadku wrodzonej objawowej cytomegalii jest obciążone dużym ryzykiem zgonu. W opublikowanym w 2011 roku raporcie dotyczącym występowania wrodzonej cytomegalii w Wielkiej Brytanii i Irlandii odsetek zgonów był wysoki wynosił 13% (30), choć zmniejszył się dwukrotnie w porównaniu z danymi z roku 1980 (31). WNIOSKI 1. Opisany przypadek wskazuje na możliwość zakażenia cytomegalowirusem jednego z bliźniąt w trakcie nawrotowej infekcji u matki w czasie ciąży bliźniaczej. Znaczne nasilenie infekcji u jednego z bliźniąt doprowadziło do jego zgonu, przy braku zakażenia drugiego bliźnięcia. 2. Stosowane długotrwałe leczenie przeciwwirusowe oraz pełne leczenie wspomagające nie zapobiegło niepomyślnemu zejściu choroby. 3. Nowoczesne metody diagnostyczne pozwalają na ustalenie rozpoznania wkrótce po urodzeniu dziecka, służą do monitorowania przebiegu zakażenia i oceny skuteczności leczenia. 1. Ho M.: The history of cytomegalovirus and its diseases. Med. Microbiol. Immunol., 2008, 197, 65-73. 2. Goegebuer T., Van Meensel B., Beuselinck K., Cossey V., Van Ranst M., Hanssens M., Lagrou K.: Clinical predictive value of real-time PCR quantification of human cytomegalovirus DNA in amniotic fluid samples. J. Clin. Microbiol., 2009, 47, 660-665. 3. Picone O., Vauloup-Fellous C., Cordier A.G., Parent D.C., I, Senat M.V., Frydman R., Grangeot-Keros L.: A 2-year study on cytomegalovirus infection during pregnancy in a French hospital. BJOG., 2009, 116, 818-823. 4. Romanelli R.M., Magny J.F., Jacquemard F.: Prognostic markers of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Braz. J. Infect. Dis., 2008, 12, 38-43. 5. Zawilinska B., Kruszewska M., Stopyrowa J., Zgorniak- Nowosielska I.: Cytomegalia wrodzona i nabyta niemowląt potwierdzona badaniami wirusologicznymi. Przegl. Lek., 1995, 52, 354-357. 6. Cranage M.P., Kouzarides T., Bankier A.T., Satchwell S., Weston K., Tomlinson P., Barrell B., Hart H., Bell S.E., Minson A.C.: Identification of the human cytomegalovirus glycoprotein B gene and induction of neutralizing antibodies via its expression in recombinant vaccinia virus. EMBO J, 1986, 5, 3057-3063. 7. Mitchell S.M., Fox J.D., Tedder R.S., Gazzard B.G., Lightman S.: Vitreous fluid sampling and viral genome detection for the diagnosis of viral retinitis in patients with AIDS. J. Med. Virol., 1994, 43, 336-340. 8. Pang X., Humar A., Preiksaitis J.K.: Concurrent genotyping and quantitation of cytomegalovirus gb genotypes in solidorgan-transplant recipients by use of a real-time PCR assay. J. Clin. Microbiol., 2008, 46, 4004-4010.
260 Tomasz Tomasik i wsp. 9. Lazzarotto T., Guerra B., Lanari M., Gabrielli L., Landini M.P.: New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J. Clin. Virol., 2008, 41, 192-197. 10. Revello M.G., Zavattoni M., Baldanti F., Sarasini A., Paolucci S., Gerna G.: Diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus load and IgM antibody in blood of congenitally infected newborns. J. Clin. Virol., 1999, 14, 57-66. 11. Adler S.P., Nigro G., Pereira L.: Recent advances in the prevention and treatment of congenital cytomegalovirus infections. Semin. Perinatol., 2007, 31, 10-18. 12. Chen F.P., Teng L.F., Chen J.Y., Lee N.: Congenital cytomegalovirus infection in 1 twin with a pericardial effusion: a case report. J. Reprod. Med., 2007, 52, 317-319. 13. Lazzarotto T., Gabrielli L., Foschini M.P., Lanari M., Guerra B., Eusebi V., Landini M.P.: Congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies: viral load in the amniotic fluid and pregnancy outcome. Pediatrics, 2003, 112, e153-e157. 14. Yinon Y., Yagel S., Tepperberg-Dikawa M., Feldman B., Schiff E., Lipitz S.: Prenatal diagnosis and outcome of congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies. BJOG., 2006, 113, 295-300. 15. Revello M.G., Gerna G.: Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin. Microbiol. Rev., 2002, 15, 680-715. 16. Gabrielli L., Lazzarotto T., Foschini M.P., Lanari M., Guerra B., Eusebi V., Landini M.P.: Horizontal in utero acquisition of cytomegalovirus infection in a twin pregnancy. J. Clin. Microbiol., 2003, 41, 1329-1331. 17. Davey A., Eastman L., Hansraj P., Hemmings D.G.: Human Cytomegalovirus Is Protected from Inactivation by Reversible Binding to Villous Trophoblasts. Biol. Reprod., 2011. 18. Schleiss M.R., Aronow B.J., Handwerger S.: Cytomegalovirus infection of human syncytiotrophoblast cells strongly interferes with expression of genes involved in placental differentiation and tissue integrity. Pediatr. Res., 2007, 61, 565-571. 19. Humar A., Kumar D., Gilbert C., Boivin G.: Cytomegalovirus (CMV) glycoprotein B genotypes and response to antiviral therapy, in solid-organ-transplant recipients with CMV disease. J. Infect. Dis., 2003, 188, 581-584. 20. Mewara A., Mishra B., Ratho R.K., Kumar P.: Cytomegalovirus glycoprotein B gene polymorphism and its association with clinical presentations in infants. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health, 2009, 40, 759-764. 21. Barbi M., Binda S., Caroppo S., Primache V., Dido P., Guidotti P., Corbetta C., Melotti D.: CMV gb genotypes and outcome of vertical transmission: study on dried blood spots of congenitally infected babies. J. Clin. Virol., 2001, 21, 75-79. 22. Tarrago D., Quereda C., Tenorio A.: Different cytomegalovirus glycoprotein B genotype distribution in serum and cerebrospinal fluid specimens determined by a novel multiplex nested PCR. J. Clin. Microbiol., 2003, 41, 2872-2877. 23. Manuel O., Asberg A., Pang X., Rollag H., Emery V.C., Preiksaitis J.K., Kumar D., Pescovitz M.D., Bignamini A.A., Hartmann A., Jardine A.G., Humar A.: Impact of genetic polymorphisms in cytomegalovirus glycoprotein B on outcomes in solidorgan transplant recipients with cytomegalovirus disease. Clin. Infect. Dis., 2009, 49, 1160-1166. 24. Yinon Y., Farine D., Yudin M.H.: Screening, diagnosis, and management of cytomegalovirus infection in pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv., 2010, 65, 736-743. 25. Koklu E., Karadag A., Tunc T., Altun D., Sarici S.U.: Congenital cytomegalovirus infection associated with severe lung involvement in a preterm neonate: a causal relationship? Eur. J. Pediatr., 2009, 168, 1409-1412. 26. Muller A., Eis-Hubinger A.M., Brandhorst G., Heep A., Bartmann P., Franz A.R.: Oral valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in an extremely low birth weight infant. J. Perinatol., 2008, 28, 74-76. 27. Kimberlin D.W., Lin C.Y., Sanchez P.J., Demmler G.J., Dankner W., Shelton M., Jacobs R.F., Vaudry W., Pass R.F., Kiell J.M., Soong S.J., Whitley R.J.: Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J. Pediatr., 2003, 143, 16-25. 28. Nigro G., Scholz H., Bartmann U.: Ganciclovir therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants: a two-regimen experience. J. Pediatr., 1994, 124, 318-322. 29. Nassetta L., Kimberlin D., Whitley R.: Treatment of congenital cytomegalovirus infection: implications for future therapeutic strategies. J. Antimicrob. Chemother., 2009, 63, 862-867. 30. Townsend C.L., Peckham C.S., Tookey P.A.: Surveillance of congenital cytomegalovirus in the UK and Ireland. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed, 2011. 31. Pass R.F., Stagno S., Myers G.J., Alford C.A.: Outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of long-term longitudinal follow-up. Pediatrics, 1980, 66, 758-762. Wkład Autorów/Authors' contributions Według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. The Authors declare that there is no conflict of interest. Nadesłano/Received: 4.05.2011 r. Zaakceptowano/Accepted: 5.06.2012 r. Published on line/dostępne on line Adres do korespondencji: Tomasz Tomasik Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium w Krakowie ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków ttomasik1@cm-uj.krakow.pl