Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych
Piśmiennictwo: Szczeklik E. Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. PZWL 1979 Bolechowski F. Podstawy ogólnej diagnostyki klinicznej. PZWL 1985 Orłowski W. Zarys ogólnej diagnostyki lekarskiej. PZWL 1954 Epstein, Perkin, de Bono, Cookson. Badanie kliniczne. Czelej 2001 Bickley L. Przewodnik Batesa po badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Termedia 2010
1. Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy (dotyczy kobiet) 7. Wywiad socjalny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
1.Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad socjalny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Dane osobowe Imię i nazwisko Wiek
: 1.Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad socjalny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Skargi główne Przyczyny zgłoszenia się chorego do lekarza/hospitalizacji Usystematyzuj je w sposób chronologiczny
1.Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad socjalny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Jakiego narządu (ów) objawy dotyczą (lokalizacja)? Kiedy i w jaki sposób się rozpoczęły? Czy nasilenie objawów zwiększa się, zmniejsza się, czy pozostaje bez zmian? Czynniki nasilające i łagodzące objawy Objawy towarzyszące
Ból Charakter Umiejscowienie Promieniowanie Występowanie stałe lub okresowe Czynniki łagodzące Czynniki nasilające Objawy towarzyszące
Głowa i narządy zmysłów Głowa: bóle, zawroty głowy, bóle w okolicy zatok Oczy: bóle oczu, zaburzenia widzenia (ostrość wzroku, podwójne widzenie, łzawienie) Uszy: bóle uszu, zaburzenia słuchu Nos: utrudnienie oddychania przez nos, nieżyt nosa, krwotoki z nosa Jama ustna: uzębienie, zaburzenia smaku, przykry zapach z ust Gardło: bóle gardła
Układ krążenia Ból w klatce piersiowej (dokładne umiejscowienie, charakter, okresowość, promieniowanie) Kołatanie serca Obrzęki okolicy kostek Objawy naczynioruchowe (cierpnięcie i uczucie zimna palców rąk i stóp, bóle kończyn dolnych podczas chodzenia)
Układ pokarmowy Brak apetytu Bóle brzucha Wzdęcia brzucha Nudności Wymioty Utrudnienie połykania (dysfagia) Zaburzenia oddawania stolca (zaparcia, biegunki, obecność krwi w stolcu, smoliste stolce
Układ moczowopłciowy Ilość dobowa moczu (bezmocz, skąpomocz, wielomocz) Zaburzenia w oddawaniu moczu (częstomocz, nagłe parcie na mocz, nietrzymanie moczu) Ból w czasie oddawania moczu Aktywność seksualna
Układ endokrynny Utrata lub nadmierny przyrost masy ciała Zmian pobudliwości nerwowej Wzmożone pragnienie, zwiększone wydalanie moczu Popęd płciowy Zaburzenia miesiączkowania Utrata włosów lub nadmierne owłosienie
Układ nerwowy Utrata przytomności Zaburzenia mowy Zaburzenia pamięci Drętwienia twarzy Zaburzenia czucia Zaburzenia ruchowe w obrębie kończyn Utrata koordynacji
Układ kostnomięśniowy Bóle kości Bóle stawów Sztywność stawów Bóle mięśniowe Upośledzenie ruchomości stawów
1. Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad socjalny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Głowa i narządy zmysłów Układ oddechowy Układ krążenia Układ pokarmowy Układ moczowo płciowy Układ endokrynny Układ nerwowy Układ kostno-mięśniowy
1. Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno położniczy 7. Wywiad socjalny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Choroby współistniejące i przebyte Choroby przewlekłe: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wirusowe zapalenie wątroby Choroby przebyte, w tym choroby wieku dziecięcego Przebyte operacje, urazy Poprzednie hospitalizacje Alergie Aktualne leczenie
1. Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad socjalny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Wywiad ginekologiczno-położniczy: Data pierwszej i ostatniej miesiączki? Czy miesiączki są regularne Ilość ciąż, porodów, poronień Sposób rozwiązania ciąży (siłami natury, cięciem cesarskim) Stosowanie leków antykoncepcyjnych/ HTZ
1.Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad socjalny 8.Używki 9. Wywiad rodzinny
Wywiad społeczny: Wykształcenie Wykonywana praca Dieta
1. Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad społeczny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Używki Papierosy: ilość papierosów/dobę; od kiedy chory pali, jeżeli nie pali, to jak długo Alkohol: jaki rodzaj alkoholu; ilość/dzień-tydzień-miesiąc (1jednostka alkoholu = 0,5 l piwa, 1 kieliszek wina, 1 miarka wódki) Inne: leki nasenne, uspokajające, narkotyki, środki psychoaktywne
1. Dane osobowe 2. Skargi główne 3. Rozwinięcie skarg głównych 4. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów 5. Choroby współistniejące i przebyte 6. Wywiad ginekologiczno-położniczy 7. Wywiad społeczny 8. Używki 9. Wywiad rodzinny
Krewni I stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) Częste choroby występujące rodzinnie: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hiperlipidemia, udary mózgu depresja, alkoholizm, nowotwory Zgony w młodym wieku