Metody udrażniania dróg oddechowych. Sztuczna wentylacja.
Niedrożność dróg oddechowych Całkowita Oddech daremny paradoksalny Mechaniczna Na każdym odc. Układu Niecałkowita dodatkowe wrażenia osłuchowe furczenia, rzężenia, świsty, stridor Czynnościowa Skurcz krtani lub oskrzelików
U osób nieprzytomnych najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych Na poziomie gardła jest podniebienie miękkie oraz nagłośnia (krew, woda, ciało obce, wymiociny, uraz) Na poziomie krtani obrzęk oparzenie, reakcja anafilaktyczna, zapalenie Poniżej krtani zwiększona ilość wydzieliny, obrzęk błon śluzowych, skurcz oskrzeli, obrzęk płuc lub aspiracja treści żołądkowej
Udrażnianie bezprzyrządowe 1. Rękoczyn czoło-żuchwa (NIE przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego) 2. Wysunięcie żuchwy - wyczuj kąty żuchwy, - cztery palce ułóż za kątami żuchwy, - wywierając stały nacisk przesuwaj żuchwę ku przodowi i do góry, - kciukami lekko otwórz usta poszkodowanego przemieszczając ku dołowi dolną wargę.
Udrażnianie przyrządowe Rurka ustno-gardłowa Rurka nosowo-gardłowa Maska krtaniowa LMA Rurka przełykowo-tchawicza dwuświatłowa (Combitube) Intubacja dotchawicza Konikopunkcja Konikotomia Trachetotomia / Tracheostomia
Rurka ustno-gardłowa rurka Guedela rurka typu Mayo
zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe; umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści; pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu. Wskazania Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego. Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego. Przytwierdzanie rurki intubacyjnej. Przeciwwskazania Zachowany odruch wymiotny Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy
Cuffed Oropharyngeal Airway COPA Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym W przypadku wymiotów duże niebezpieczeństwo aspiracji.
Rurka nosowo-gardłowa Rozmiar rurki podaje się z milimetrach ich wewnętrznej średnicy. Długość rurki rośnie proporcjonalnie ze średnicą. U osób dorosłych najczęściej używa się rurek 6 7 mm. Średnica rurki powinna w przybliżeniu odpowiadać grubości małego palca pacjenta. Zbyt długa rurka może wyzwalać odruchy z górnych dróg oddechowych,co grozi wymiotami lub kurczem głośni.
Wskazania do założenia: pacjenci płytko nieprzytomni ( rurka nosowogardłowa jest lepiej tolerowana, niż rurka Guedela), pacjenci z zaciśniętymi szczękami lub szczękościskiem, pacjenci z urazem szczękowo-twarzowym. Przeciwwskazania: rurki nosowo-gardłowej nie powinno się stosować u pacjentów z podejrzeniem złamania podstawy czaszki. Istnieje bowiem ryzyko wprowadzenia rurki przez szczelinę złamania do jamy czaszki.
Maska krtaniowa LMA Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Podczas RKO LMA zapewnia efektywną wentylację w 72-98 % przypadków. W porównaniu z wentylacją workiem samorozprężalnym i maską twarzową, zastosowanie worka samorozprężalnego i LMA podczas RKO zmniejsza występowanie regurgitacji. LMA dostępna jest w trzech rozmiarach: 3 dorosły o drobnej budowie, 4 dorosły o przeciętnej budowie, 5- dorosły o masywnej budowie.
Szyja pacjenta powinna być lekko zgięta, a głowa odgięta uwaga na podejrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa
Fastrach Zaprojektowana pierwotnie dla trudnych intubacji i nieudanej laryngoskopii, może być założona jedną ręką, szybko, na ślepo, w sytuacjach krytycznych i to bez względu na pozycję pacjenta. Zapewnienia ciągłą wentylację podczas prób intubacji.
Combitube Rurka przełykowo- tchawicza dwuświatłowa Wkładana na ślepo Niezależnie od pozycji gwarantuje wentylację
Gdy rurka znajduje się w tchawicy, wentylacja odbywa się przez kanał tchawiczy, którego dystalny koniec jest otwarty. Mankiet uszczelniający w gardle uniemożliwia wydostanie się powietrza przez usta.
Gdy rurka znajduje się w przełyku, pacjent jest wentylowany przez kanał przełykowy, za pośrednictwem jego bocznych otworów, znajdujących się na wysokości krtani. Mieszanina oddechowa nie może trafić do przełyku, gdyż światło kanału przełykowego jest zamknięte na końcu, a szczelność wokół rurki zapewnia dystalny mankiet uszczelniający. w 2,2 % przypadków wentylację prowadzono przez niewłaściwy kanał. Może prowadzić to do rozdęcia żołądka, a to zagraża zarzucaniem treści pokarmowej i zachłyśnięciem.
Rurka krtaniowa stosowanie LT jest prostsze w porównaniu z klasyczną LMA i innym rodzajami LMA.
Konikopunkcja U osób z dużym urazem twarzy lub niedrożnością na poziomie krtani wywołaną obrzękiem lub ciałem obcym Mniejsze ryzyko i szybsze wykonanie w porównaniu do tracheostomii
Należy zlokalizować błonę pierścienno-tarczową (rowek pomiędzy chrząstką pierścieniowatą a tarczowatą) Nakłucie pionowe, w linii środkowej kaniulą dożylną o odpowiedniej średnicy lub zestawem do konikopunkcji Aspiracja powietrza do strzykawki potwierdza lokalizację w drogach oddechowych Kaniulę ustawia się pod kątem 45 w kierunku doogonowym i podłącza się źródło tlenu pod wysokim ciśnieniem Powikłania: masywna rozedma podskórna, perforacja przełyku, krwotok
Konikotomia met. chirurgiczną Wprowadzenie przez naciętą błonę pierścienno-tarczową rurki z mankietem uszczelniającym. Umożliwia wentylację z wyższymi ciśnieniami w drogach oddechowych oraz w przypadku całkowitej niedrożności na poziomie głośni lub powyżej. Nacięcie skóry nad błoną pierścienno-tarczową pionowo, a błony poziomo (omijamy tętnicę pierścienno-tarczową). Możliwe oddsysanie wydzieliny.
Intubacja Najbardziej optymalna metoda udrażniania dróg oddechowych. Wykonywana przez odpowiednio wyszkolony personel. Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej lub krwi Zapewnienie odpowiedniej objętości oddechowej, mimo prowadzonych ucisków klatki piersiowej Możliwość odsysania Max. 4 tyg.
Intubacja bezproblemowa Wykonana przy pierwszej próbie Z wykorzystaniem standardowego laryngoskopu Przy dobrej wizualizacji szpary nagłośni Bez pomocy drugiej osoby Trudna intubacja Jama ustna budowa, nowotwory, zrosty Żuchwa (mała, cofnięta) Szyja (budowa i ruchomość) np. zmiany zwyrodnieniowe, ZZSK, otyłość Zespoły genetyczne z. Downa (duży język), z. Pierre a Robin a (micrognathia), achondroplazja (duży język), rozszczep podniebienia Urazy twarzoczaszki
Skala Mallampatiego Odległość tarczowo-bródkowa <6cm Próba przygryzienia górnej wargi przez dolne zęby Skala Cormacka i Lehana Stopień I pełna ekspozycja szpary głośni Stopień II widoczne tylko spoidło tylne szpary głośni Stopień III widoczna nagłośnia, niewidoczna szpara głośni Stopień IV nagłośnia i szpara głośni niewidoczne
Techniki alternatywne : Bronchofiberoskopia złoty standard w trudnej intubacji Prowadnica elastyczna (bougie) cienki, plastikowy sprężysty pręt o długości 50-60 cm wprowadzany za pomocą laryngoskopu głęboko do tchawicy i sprowadza po niej rurkę intubacyjną ILMA maska krtaniowa typu fast track PLMA maska krtaniowa typu pro seal zmodyfikowany mankiet uszczelniający oraz dodatkowy kanał umożliwiający wprowadzenie sondy żołądkowej lub odessanie treści Combitube Rurka Copa Konikotomia Tracheotomia
Laryngoskop Łyżka zakrzywiona (Mcintosh) Prosta (Miller) Rękojeść
Tracheostomia Po 4 tyg. Intubacji Przy występowaniu gęstej wydzieliny w drogach oddechowych Przy krwawieniu z płuc U chorych przytomnych lub żywo reagujących na rurkę int. U chorych z zaburzeniami mechaniki oddychania, u których mniejszy opór rurki tracheostomijnej umożliwi wcześniejsze zaprzestanie wentylacji mechanicznej Wykonywana u 10% wentylowanych mechanicznie chorych Zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych (?)
Sztuczna wentylacja Zastąpienie czynności wentylacyjnej układu oddechowego związanej z wykonaniem pracy oddychania, która umożliwia przemieszczanie się powietrza z poziomu jamy ustnej do pęcherzyków płucnych.
Cykl wentylacyjny Faza wdechu w określonym czasie TI Faza wydechu w określonym czasie TE (TI + TE) w ciągu minuty to częstość wentylacji Objętość oddechowa TV Liczba oddechów x TV = MV (wentylacja minutowa)
Fazy wentylacji 1. Generowanie przepływu wdechowego do momentu osiągnięcia określonego parametru wentylacji ( objętości, czasu, ciśnienia). 2. Zmiana fazy wdechu na fazę wydechu przez zakończenie przepływu wdechowego 3. Faza wyrównania ( plateau ) ciśnień. 4. Faza wydechu rzeczywistego z szybkim obniżeniem ciśnienia do poziomu ciśnienia atmosferycznego lub innego. 5. Faza wdechowo- wydechowa 6. Faza inicjowania wdechu.
Podatność płuc zdolność do zmian objętości pod wpływem podwyższenia ciśnienia Retrakcja dynamika zmniejszania osiągniętej objętości Opór dróg oddechowych i układu oddechowego rezystancja Zmiany te są następstwem osiąganego ciśnienia i objętości wewnątrz płuc, które można zarejestrować graficznie za pomocą krzywej zależności narastania ciśnienia na tle wywoływanych zmian objętości - krzywa PV
Zależność P/V
Pochylenie krzywej PV podatność układu oddechowego Dolny punkt zgięcia krzywej - odpowiada progowemu ciśnieniu, przy którym pęcherzyki płucne zaczynają otwierać się (początek tzw. Rekrutacji płuc) ciśnienie to jest zawsze wyższe niż ciśnienie zamykania pęcherzyków płucnych, dlatego zastosowanie PEEP większego niż ciśnienie dolnego punktu zgięcia krzywej nie pozwala na całkowita zamknięcie większości pęcherzyków płucnych. Górny punkt zgięcia krzywej odpowiada ciśnieniu, w którym wszystkie pęcherzyki płucne ulegają otwarciu wyższe ciśnienia uszkadzają pęcherzyki przez nadmierne rozciąganie
RESPIRATORY STEROWANE CIŚNIENIEM: Faza wdechu kończy się tutaj z chwilą osiągnięcia zaprogramowanego uprzednio ciśnienia w drogach oddechowych. Respiratory te nie gwarantują realizacji odpowiedniej wentylacji minutowej, gdyż wielkość oporu dróg oddechowych i ich podatność wpływa na objętość oddechową RESPIRATORY STEROWANE OBJĘTOŚCIĄ: Faza wdechu kończy się tutaj po dostarczeniu do płuc, zaprogramowanej uprzednio, objętości gazów oddechowych. Układ respiratora jest zabezpieczony przed wytwarzaniem zbyt wysokich ciśnień w przypadku dużego oporu w drogach oddechowych pacjenta. RESPIRATORY STEROWANE CZASEM: Faza wdechu zależy tutaj od specjalnej zastawki elektronicznej, która steruje okresem czasu zaprogramowanego uprzednio dla danego chorego.
Zasady wentylacji mechanicznej zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej zapewnienie wystarczającego utlenowania krwi unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płucnych ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem zastosowanie najniższego z możliwych FiO2 zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo - wydechowego w celu zapobiegania zapadania się pęcherzyków płucnych.
Wybrane typy wentylacji 1. CMW - controlled mechanical ventilation. Wentylacja kontrolowana - wszystkie oddechy są tu wymuszane przez respirator. Objętość oddechowa, częstość oddychania oraz szybkość przpływu gazów w fazie wdechu są parametrami narzuconymi choremu. 2. A/C - ASSISTED/CONTROLLED Wentylacja wspomagana kontrolowana - pacjent może wyzwalać oddechy z respiratora z częstotliwością większą niż nastawiona, ale w każdym przypadku liczba oddechów wynosi co najmniej tyle, na ile jest nastawiona. Wszystkie oddechy mają tę samą nastawioną objętość / i przepływ/ lub ciśnienie sterujące/ i czas wdechu/.oznacza to, że A/C pozwala choremu zmieniać częstotliwość oddechów, ale nie objętość oddechu po jego wyzwoleniu.
3. SIMV-synchronized intermittent mandatory ventilation Wentylacja okresowo wymuszana - chory oddycha tu samoistnie przez układ oddechowy respiratora, który z zaprogramowaną częstością i synchronicznie pogłębia oddech chorego do zadanej wielkości,np.12 razy na minutę zostanie wykonany oddech o pojemności 550ml 4. PSV-pressure support ventilation Wentylacja wspomagana ciśnieniowo - ten sposób wentylacji służy wzmocnieniu spontanicznego oddechu pacjenta nastawionym wcześniej ciśnieniem. Respirator podaje oddechy tylko w odpowiedzi na wysiłek pacjenta, dlatego musi być nastawiony właściwy alarm bezdechu. W PSV zmienia się objętość oddechowa, czas wdechu i częstotliwość oddechu. 5. CPAP-continous positive airway pressure Wentylacja ze stałym ciśnieniem w drogach oddechowych - ma na celu zwiększenie FRC (czynnościowej pojemności zalegającej płuc). Pozostawienie podwyższonego ciśnienia płucnego po zakończeniu wydechu umożliwia powietrzną stabilizację pęcherzyków zagrożonych zapadnięciem oraz już zapadniętych. Lepsze upowietrznienie płuc obniża liczbę ognisk niedodmy rozsianej, zmniejsza przeciek płucny, a tym samym poprawia oksygenację krwi. Poprawa wymiany gazowej w płucach pozwala obniżyć stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej. CPAP posiada depresyjny wpływ na układ krążenia, który należy niwelować infuzją płynów, albo zastosowaniem leków inotropowych. Skrót CPAP odnosić się może zarówno do wentylacji samoistnej chorego, jak i mechanicznej. Zwyczajowo jednak w stosunku do wentylacji mechanicznej stosuje się częściej skrót PEEP (positive end-expiratory pressure)
6. IPPV-intermittent positive pressure ventilation Wentylacja przerywanymi ciśnieniami dodatnimi - jest powszechnie stosowana na bloku operacyjnym u chorych zwiotczonych, a także w okresie pooperacyjnym. Źródłem gradientu jest dodatnie ciśnienie przyłożone do rurki dotchawiczej. 7.PCV-pressure ventilation controlled Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia - w technice tej przepływ gazów w fazie wdechowej zostaje przyhamowany z chwilą osiągnięcia zaprogramowanego wcześniej ciśnienia. Pozwala uniknąć nadmiernego rozdęcia pęcherzyków w przypadku ostrego uszkodzenia płuc. 8. IRV-inversed ratio ventilation Wentylacja z odwróceniem stosunku wdechu do wydechu polega na odwróceniu stosunku wdech/wydech do wartości 1:1-4:1. Wydłużenie czasu wdechu poprawia dystrybucję gazów w płucach i ogranicza wartość ciśnienia szczytowego. Wydłużenie czasu wdechu stwarza warunki do upowietrznienia zapadniętych pęcherzyków płucnych.
9. HFPPV-high frequency positive pressure ventilation Szybka wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim przypomina konwencjonalną wentylację mechaniczną, ale prowadzona jest z częstością 80do100/minutę i małą objętością oddechową. 10. HFJV-high frequency jet ventilation Szybka wentylacja dyszowa - w technice tej mieszanina oddechowa pod ciśnieniem od 0,5 do 1,5 atm wstrzykiwana jest przez cienki cewnik umieszczony w rurce dotchawiczej, z częstotliwością 100 do 600/minutę. 11. HFO-high frequency oscilation Szybka wentylacja oscylacyjna -realizowana jest za pomocą urządzenia tłokowego, które wprawia słup powietrza w drogach oddechowych w oscylacje o częstości 900 do 1000/ min. HFO znajduje zastosowanie kliniczne wyłącznie w zespole zaburzeń oddechowych noworodka. 12. NAVA-neurally ventilatory assist adjusted Wentylacja wyzwalana drogą nerwową - nowatorska technika wentylacji chorego, gdzie czynność oddechowa jest inicjowana zależnie od impulsu odbieranego przez czujnik umieszczony w przełyku, wyzwalanego z poruszającej się w czasie oddychania przepony. NAVA jest typem wentylacji opracowanym w USA w celu poprawy synchronizacji pacjent - respirator, użytecznym zwłaszcza w procesie odzwyczajania chorych od respiratora.