część II OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ #1 Co to znaczy "ostry"? przebieg czasowy rzędu minut lub godzin, rzadziej dni (!) przebieg czasowy rzędu minut lub godzin, znaczenie ostatnich kontroli ginekologicznych i urologicznych oraz pokrewnych znaczenie ostatnich kontroli ginekologicznych i OSTRY BRZUCH = "worek" z chorobami #2 cukrzyca mocznica porfiria Ostre brzuchy NIECHIRURGICZNE (złamania kręgosłupa) (tętniak aorty brzusznej) (zawał serca) #3 strona 1/31
trzewny Rodzaje bólu (fizjologia)* włókna bezmielinowe nieizolowane - słabo zlokalizowane tworzące sploty nerwowe dookoła narządów jamy brzusznej leki: rozkurczowe* somatyczny włókna mielinowe przebiegają w formie dobrze widocznych nerwów izolowane - dobrze zlokalizowane leki: NLPZ #4 Ból trzewny związany z ciśnieniem wewnątrz narządów jamy brzusznej / skurczem mięśniówki gładkiej związany z ciśnieniem wewnątrz narządów najczęściej nawracający co kilka-kilkanaście minut najczęściej nawracający co kilka-kilkanaście (strona* - wysokość*) niezlokalizowany! #5 Przykłady bólu trzewnego* kamica pęcherzyka kamica nerkowa (niedrożność jelit) do bólu zlokalizowanego (somatycznego*) najczęściej spotykanego klinicznie dojdzie przy pojawieniu się stanu zapalnego krezki, otrzewnej, torebek narządów etc. do bólu zlokalizowanego (somatycznego*) #6 strona 2/31
Przebieg czasowy bólu początek nagły... lub nie etapy rozwoju bólu zapamiętać na przykładzie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego etapy rozwoju bólu zapamiętać na przykładzie niezlokalizowany tkliwość zlokalizowany (obj. Blumberga) obrona mięśniowa brzuch deskowaty #7 Jak wygląda pacjent z bólem brzucha różnicowanie kliniczne? otrzewnowy (zapalenie otrzewnej)... > kolkowy (np. kolka nerkowa)... > #8 Podział topograficzny brzucha nadbrzusze śróbrzusze podbrzusze (poziom paska! - szalenie istotne!) podbrzusze -> wysklepienie kręgosłupa krzyżowego -> badanie przez brzuch niewystarczające (!) podbrzusze -> wysklepienie kręgosłupa #9 strona 3/31
Lokalizacja bólu w zależności od umiejscowienia #10 Wywiad odnośnie chorób brzucha (Badanie podmiotowe) nudności/wymioty? ostatni posiłek CHORY Z CHOROBĄ JELIT NIE JE! (FUNCTIO LAESA) zawsze rozpatrywać pod kątem wydzielin przewodu pokarmowego - zgaga, biegunki etc zawsze rozpatrywać pod kątem wydzielin zmiany w rytmie oddawania stolca (biegunki/zaparcia/bez zmian) zmiany w rytmie oddawania stolca #11 Biegunka =/= luźne wypróżnienie biegunka = 3+ luźnych wypróżnień na dobę przewlekła - gdy trwa 30+ dni Zaparcia rzadziej niż 1x na 3 dni z trudnością #12 strona 4/31
Badanie przedmiotowe brzucha dotyk oglądanie opukiwanie osłuchiwanie badanie per rectum / (per vaginam) #13 Na czym polega badanie dotykiem? ocena bolesności (docisk/naciągnięcie) ocena przesuwalności narządów ocena mas patologicznych tętnienie? od miejsc najmniej bolesnych powierzchowne i głębokie guz* = ogniskowy przyrost masy #14 Blumberga Objawy (nazwiska) ból przy "zabieraniu ręki" po uprzednim ucisku Chełmońskiego pęcherzyk - prawe podżebrze Goldflamma nerki - prawa i lewa okolica lędźwiowa #15 strona 5/31
Oglądanie brzucha blizny? (laparoskopia!) mniej widoczne u starszych osób kolory: zażółcenie podbiegnięcia krwawe (LMWH) obwód brzucha (wzdęcie) sieć żylna zabarwienie #16 perystaltyka prawidłowa metaliczna Osłuchiwanie odgłos "pukania w rurkę" brak perystaltyki #17 Opukiwanie odgłos bębenkowy stłumienie wątrobowe *perforacja #18 strona 6/31
Badanie per rectum pozycja kolankowo-łokciowa lub lewoboczna Simsa pozycja kolankowo-łokciowa lub lewoboczna ocena dolegliwości *szyjki macicy przy poruszaniu ("GUZ") / KK ocena obecności żylaków szczelin przetok guzów chełbotania zachyłka odbytniczo-macicznego #19 #20 Ostry brzuch leczenie chirurgiczne* (wyjątki): mocznica cukrzyca porfiria inne oddziały chirurgiczne np. tętniak aorty brzusznej, złamanie kręgosłupa inne oddziały chirurgiczne np. tętniak aorty #21 strona 7/31
3 najczęstsze przyczyny zapalenia otrzewnej K vs M K M ostre zapalenie wyrostka robaczkowego stany zapalne narządu rodnego zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki ostre zapalenie wyrostka robaczkowego perforacja zapalenie trzustki i pęcherzyka żółciowego #22 Ostry brzuch - natura chorób ZAPALENIA: chemiczne: perforacje (wrzód dwunastnicy/żołądka) bakteryjne: ostre zapalenia trzustka pęcherzyk żółciowy wyrostek uchyłki NIEDROŻNOŚCI: jelito cienkie jelito grube #23 2 powikłania choroby wrzodowej perforacje krwawienia #24 strona 8/31
Perforacja charakter chemiczny żołądek vs dwunastnica miejsce typowe: przednia ściana dwunastnicy (?) krzywizna mniejsza żołądka ból nagły (!) >... (opukiwanie) powietrze pod kopułami przepony w RTG predyspozycja: choroba wrzodowa #25 #26 Perforacja - postępowanie zgłębnik nosowo-żołądkowy operacja - zeszycie perforacji klasyczna laparoskopowa obecnie leczenie choroby wrzodowej jest farmakologiczne... H.... obecnie leczenie choroby wrzodowej jest #27 strona 9/31
Perforacja żołądka 10 razy rzadsza 1/10 przypadków - przyczyna = RAK kilka x wyższa śmiertelność (>) #28 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego etiologia BARDZO WAŻNE! kamień kałowy zapalenie węzłów chłonnych typy proste* ropowicze zgorzelinowe perforowane #29 Wędrówka bólu w ostrym zapaleniu wyrostka niezlokalizowany ALBO słabo zlokalizowany bardziej w nadbrzuszu niezlokalizowany ALBO słabo zlokalizowany skupiający się ostatecznie nad prawym dołem biodrowym skupiający się ostatecznie nad prawym dołem > #30 strona 10/31
Jakie objawy mogą towarzyszyć ostremu zapaleniu wyrostka? gorączka wymioty oddanie luźnego stolca (CHORY NIE JE) (leukocytoza) #31 Jak położony jest wyrostek? najczęściej w prawym dole biodrowym inne umiejscowienia między pętlami jelit zakątniczo #32 #33 strona 11/31
Leczenie (ostrego) zapalenia wyrostka robaczkowego operacyjne klasyczne laparoskopowe zachowawcze******* #34 Plastron "naciek okołowyrostkowy" wywiad mogący odpowiadać ostremu zapaleniu zmieniony zapalnie wyrostek otoczony konglomeratem pętli jelitowych zmieniony zapalnie wyrostek otoczony leczenie zachowawcze różnicowanie z guzem kątnicy #35 Choroba do różnicowania z zapaleniem wyrostka robaczkowego choroba Leśniowskiego-Crohna #36 strona 12/31
Rola USG w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ocena prawego dołu biodrowego wyrostek otoczony płynem pogrubiały niepodatny (nie poddaje się uciskowi głowicy) widoczne czasami węzły chłonne #37 #38 Ostre zapalenie wyrostka aspekty chirurgiczne rozpoznania nietrafione 10-30% kobiety - światło 10% - margines błędu pomimo rozwoju badań i technologii podstawowe jest badanie przedmiotowe pomimo rozwoju badań i technologii #39 strona 13/31
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży wyrostek "wędruje" razem z macicą przy wysokiej ciąży może być zlokalizowany w ok. prawego podżebrza przy wysokiej ciąży może być zlokalizowany w rozpoznanie trudne operacja klasyczna lub laparoskopowa* - NIE ODWLEKAĆ operacja klasyczna lub laparoskopowa* - NIE #40 #41 Aspekty chorób jamy brzusznej w ciąży zagrożenie poronieniem w I trymestrze: 10-15% najczęstsze choroby ostre zapalenie wyrostka robaczkowego kamica pęcherzyka - kolka żółciowa niedrożność zrostowa #42 strona 14/31
Choroba uchyłkowa i jej powikłania w jelicie grubym dieta ubogoresztkowa ściana jest rzekoma (!) stan zapalny perforacja krwawienie większość osób z krajów rozwiniętych w podeszłym wieku #43 #44 Leczenie choroby uchyłkowej *zachowawcze operacyjne usunięcie chorego jelita ew. wyłonienie stomii gdy operuje się powikłania #45 strona 15/31
#46 Choroby zapalne jelita grubego wrzodziejące zapalenie jelita grubego ciągła śluzówka choroba Leśniowskiego-Crohna "skokowa" pełna grubość ściany tendencja do ropni, także okołoodbytniczych objawy... #47 Leczenie chorób zapalnych jelita grubego zachowawcze operacyjne - usunięcie chorego jelita zbiorniki jelitowe (vs poród) #48 strona 16/31
#49 Niedrożność - typy mechaniczna = CHIRURGICZNA porażenna zaburzenia gospodarki k-z, etc kwasica (mocznica) ból #50 Niedrożność przewodu pokarmowego jelito cienkie (80%) zrosty (80%*) skręt wgłobienie (dzieci) > uwięźnięcie (80%*) przepuklina pachwinowa jelito grube 15% - rak (90%) niedokrwienie*** LECZENIE #51 strona 17/31
#52 Niedrożność - objawy zatrzymanie wiatrów zatrzymanie stolca wymioty "przepuszczająca" #53 "góra" Krwawienie z przewodu pokarmowego mogą zagrażać życiu źródło wrzód żołądka / dwunastnicy żylaki przełyku granica: więzadło Treitza #54 strona 18/31
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego najczęściej przebieg powolny (możliwa anemia*) najczęściej przebieg powolny (możliwa hemoroidy polip/nowotwór uchyłki zawsze różnicować z innym krwawieniem (!) #55 Jak wygląda chory z krwawieniem? "cichy"! wstrząs BEZBÓLOWY* góra: fusy lub krew w sondzie n-ż, p/r - stolec smolisty góra: fusy lub krew w sondzie n-ż, p/r - stolec dół: krew na rękawiczce lub w stolcu #56 Leczenie krwawień z przewodu pokarmowego postępowanie diagnostyczno-lecznicze gastroskopia obliteracja gumki koagulacja klips kolonoskopia j/w leczenie operacyjne #57 strona 19/31
Ostra niewydolność nerek w chirurgii diureza (pr: 1,5 L) anuria do 100 ml oliguria do 500 ml monitorowanie godzinowe granica ciśnienia dla pracy nerek: ok. 70 mmhg* granica ciśnienia dla pracy nerek: ok. 70 sposoby leczenia niewydolności nerek odwrócenie przyczyny (*) ew. katecholaminy ("presory") #58 Kamica pęcherzyka żółciowego, kamica dróg żółciowych 4xF: fourty, female, fertile, fatty wytrącanie kamieni związane jest z zaburzeniami stężenia cholesterolu i kwasów żółciowych* wytrącanie kamieni związane jest z objawy: ból prawego podżebrza (objaw Chełmońskiego), żółaczka... objawy: ból prawego podżebrza (objaw badanie: USG #59 Zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych najczęściej na tle kamiczym (*) przyczyna: złóg >... objawy: >... #60 strona 20/31
Skąd się bierze żółtaczka mechaniczna? hepatocyt ma 2 bieguny: naczyniowy i żółciowy w żółci znajdują się substancje za zabarwianie stolca... w żółci znajdują się substancje za zabarwianie żółaczka mechaniczna = chirurgiczna (żółaczka miąższowa) #61 Leczenie kamicy pęcherzyka cholecystektomia laparoskopowa ew. konwersja Leczenie kamicy przewodowej ECPW (ERCP) = cholangiopankreatografia wsteczna ECPW (ERCP) = cholangiopankreatografia (gastroduodenoskopia + cholangioskop) papillotomia = przecięcie zwieracza Oddiego #62 #63 strona 21/31
#64 Kamica żółciowa w ciąży druga co do częstości choroba w ciąży do operacji gdy jest farmakooporna do operacji gdy następuje uogólnienie zapalenia (...) do operacji gdy następuje uogólnienie #65 przyczyny Zapalenie trzustki kobiety - kamica pęcherzyka/dróg żółciowych mężczyźni - spożycie alkoholu alkohol zmniejsza napięcie zwieracza Oddiego sposób powstania: aktywacja wewnąrztrzustkowa enzymów > trawienie objawy zależne od postaci #66 strona 22/31
3 postacie: Materiały pomocnicze dla Studentów WNoZ UM w Poznaniu Zapalenie trzustki łagodna = obrzękowa (WIĘKSZOŚĆ) ciężka: martwicza (+krwotoczna) LECZENIE: łagodnej - zachowawcze (......) marwiczej - chirurgiczne - usuwanie martwicy, drenaż płuczący, relaparotomie (zamek!) marwiczej - chirurgiczne - usuwanie martwicy, #67 Objawy zapalenia trzustki łagodne... ciężkie......... w postaci skrajnej "samostrawienie" narządów jamy brzusznej w postaci skrajnej "samostrawienie" narządów jamy enzym: AMYLAZA TRZUSTKOWA obrazowanie: KT (!) #68 Powikłania zapalenia trzustki wodobrzusze trzustkowe przetoki trzustkowe * zapalenie przewlekłe #69 strona 23/31
Kamica nerkowa przyczyna: wytrącanie złogów w związku ze zmianami stężeń* przyczyna: wytrącanie złogów w związku ze objawy: kolka nerkowa kolka moczowodowa (!) badanie USG: od 2 mm "piasek" zastój w nerce + złóg #70... Kamica nerek - kiedy działać niefarmakologicznie w ciąży? nefrostomia #71 Zastój moczu w nerce w ciąży - kamica? - na którym boku?... #72 strona 24/31
Kamica nerkowa - leczenie LITOTRYPSJE: ESWL - fala ultradźwiękowa pozaustrojowa PCNL - fala ultradźwiękowa podawana przezskórnie PCNL - fala ultradźwiękowa podawana URSL - fala ultradźwiękowa "podawana" od strony moczowodu URSL - fala ultradźwiękowa "podawana" od strony leczenie operacyjne: laparoskopowe i klasyczne leczenie operacyjne: laparoskopowe i #73 #74 #75 strona 25/31
#76 Przepuklina wrota worek zawartość "przemieszczenie zawartości jam ciała (przez otwory naturalne lub nabyte)" "przemieszczenie zawartości jam ciała (przez #77 Najczęstsze przepukliny - brzuszne (zewnętrzne) pachwinowa (prosta i skośna - mężczyźni 10x) powyżej więzadła pachwinowego udowa (kobiety 10x) poniżej więzadła pachwinowego LECZENIE: odpreparowanie worka, odprowadzenie zawartości zamknięcie "otworu" wzmocnienie - siatką #78 strona 26/31
#79 #80 #81 strona 27/31
#82 #83 Przepukliny w bliźnie pooperacyjnej zwiększona tendencja gdy gorsze warunki do gojenia zwiększona tendencja gdy gorsze warunki do częściej gdy cięcie nieanatomiczne (c. Pfannenstiela) predysponowana część poniżej pępka pas przepuklinowy + odpowiednia technika siadania pas przepuklinowy + odpowiednia technika kaszel (!) #84 strona 28/31
uwięźnięta Materiały pomocnicze dla Studentów WNoZ UM w Poznaniu Przepuklina...... zawierająca jelito, niepoddająca się odprowadzeniu... zawierająca jelito, niepoddająca się nieodprowadzalna zawierająca jelito niezagrożone niedokrwieniem/martwicą, nie poddająca się odprowadzeniu zawierająca jelito niezagrożone ześlizgowa zawierające narządy wewnętrzne jamy brzusznej pęcherz, esica #85 Przepuklina zasłonowa odwiedzenie kończyny przechodzi przez otwór zasłonowy trudna do zdiagnozowania (miednica!) #86 Jedyny udowodniony czynnik występowania przepuklin... palenie tytoniu zaburzenia składu procentowego kolagenu I i III #87 strona 29/31
Przepukliny brzuszne - trendy w leczeniu tzw. operacje beznapięciowe siatkę wszywa się bez naciągania tkanek #88 np. Przepukliny wewnętrzne przepuklina rozworu przełykowego przepukliny "kroczowe" enterocoele rectocoele #89 #90 strona 30/31
#91 #92 Źródła obrazków Domena publiczna Podręczniki wg Syllabusa #93 strona 31/31