Diagnostyka różnicowa dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Transkrypt

1 Diagnostyka różnicowa dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Paulina Czarnecka Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytety Med

2 Powieszenie wątroby przyczyny Zmiany zapalne (WZW typu B,C, CMV, EBV) polekowe uszkodzenie wątroby zmiany zwyrodnieniowe (stłuszczenie, skrobiawica) zmiany zastoinowe w krążeniu (przekrwienie bierne wątroby, z. Budda-Chiariego) zmiany zastoinowe w drogach żółciowych choroby chłonnego i krwiotwórczego genetyczne lub nabyte wady metaboliczne (hemochroamtoza, choroba Wilsona) zwyrodnienie wielotorbielowate wątroby rozsiane nowotwory wątroby Choroby spichrzeniowe

3 Przyczyny wodobrzusza Marskość wątroby Nowotwory Gruźlica Ropne zapalenie otrzewnej Niewydolność serca Zespół nerczycowy Niedrożność naczyń chłonnych

4 Powiększenie śledziony przyczyny Nowotwory (głownie układu chłonnego) Marskość wątroby Choroby infekcyjne (głównie wirusowe CMV) Choroby spichrzeniowe (choroba Gauchera) Choroby autoimmunologicznej (RZS) Torbiele, ropnie śledziony

5 Choroba refluksowa przełyku Zapalenie błony śluzowej żołądka choroba wrzodowa Krwawienie z przewodu pokarmowego Kamica pęcherzyka żółciowego Ostre zapalenie dróg żółciowych Zapalane choroby jelit Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalanie trzustki Zapalenie wątroby Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego

6 Ból brzucha Charakter bólu Lokalizacją bólu Objawy towarzyszące Stały, napadowy Okoliczności w jakich powstały dolegliwości Co nasila ból

7 Choroba refluksowa przełyku Zgaga i kwaśne regurgitacje Ból w nadbrzuszu Trudności z połykaniem Ból w klatce piersiowej Chrypka Nadżerki zębowe Astma Zapalenie zatok Zapalenie krtani Zaburzenia snu Puste odbijania

8 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Gniotący lub piekący ból zlokalizowany w nadbrzuszu Bol pojawia się krótko po spożyciu pokarmu (żołądek), 2-3h po spożyciu pokarmu, bóle głodowe i nocne (dwunastnica) Samoistne uporczywie nawracające wymioty zniekształcenie odźwiernika Wrzód Curlinga powstaje w wyniku dużego stresu lub dużego urazu, zabiegu operacyjnego wrzód stresowy Wrzód Cushinga owrzodzenia w górnej części p.pokarmowego w wyniku uszkodzenia OUN (guz mózgu) ICP TRH wydzielanie żołądkowe Wrzód olbrzymi ma średnice 2-3cm, występuje u osób nadużywających NLPZ w połączeniu z lekami p/zakrzepowymi

9 Krwawienie z przewodu pokarmowego Więzadło Treitza GOPP najczęstsza przyczyna są wrzody żołądka lub dwunastnicy Objawy ze strony przewodu pokarmowego Wymioty treścią krwistą Wymioty treścią fusowatą Smoliste stolce Krwiste stolce Zaburzenia hemodynamiczne Tachykardia Hipotensja Objawy związane z utratą krwi Omdlenie DOPP Najczęściej ze środkowej części p. pokarmowego od brodawki Vatera do końca jelita krętego Uchyłki jelita grubego, choroby zapalne jelit angiektazje krwawienie po polipektomii rak jelita grubego żylaki odbytu Niedokrwienne zapalenie jelit Świeża krew w stolcu Osłabienie Ból w klatce piersiowej tachypnoe

10 Kamica pęcherzyka żółciowego 60-80% przypadków przebiega bezobjawowy Kolka żółciowa ból o charakterze stałym! W nadbrzuszu lub pod prawym łukiem żebrowym, promieniujący do prawej łopatki, czasem obojczyków, szyi (choroba wieńcowa) Ból trzewny, stopniowo narastający 1-3h Objaw Chełmońskiego

11 Kamica przewodowa Napadowy kolki żółciowej przebiegająca z żółtaczka Nudności i wymioty Odbarwione (acholiczne) stolce) Ściemnienie moczu Świąd skóry

12 Rak dróg żółciowych Najczęstsza lokalizacja stanowi wnęka wątroby Obejmujący prawy i lewy przewód wątrobowy guz Klatskina Średnia wieku 65-70lat nieco częściej mężczyźni 1,5:1 Czynniki ryzyka PSC, intestacja przywrami, wrodzone anomalie dróg żółciowych (torbiele dróg żółciowych)kamica dróg żółciowych (przewlekły stan zapalny) Wewnątrzwątrobowa cholestaza bez żółtaczki,spadek masy ciala spadek apetytu, tępy ból pod prawym lukiem żebrowym Zewnątrzwątrobowe bezbólowa żółtaczka ze świądem, odbarwieniem stolca i ściemnieniem moczu

13 Zapalenie pęcherzyka żółciowego Ból w prawym górnym kwadrancie brzucha >6h z prom do okolic międzyłopatkowej Nudności, wymioty Gorączka Żółtaczka (gdy współwystępuje kamica przewodowa Dodatni objaw Murphy ego i Chełmońskiego

14 Rak pęcherzyka żółciowego Występuje między 50-70rz 2-6razy częściej u kobiet Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest kamice pęcherzyka żółciowego (80% osób z r. pęcherzyka żółciowego cierpi na kamice p żółciowego) Złogi >3cm, polipy >10mm, pęcherzyk porcelanowy Najczęściej przebieg bezobjawowy Tępy ból pod prawym łukiem żebrowym z promieniowaniem do prawej łopatki bądź kręgosłupa (zmiana charakteru bólu z napadowego w ciągły, niedokrwistość Objaw Courvoisiera

15 Ostre zapalenie dróg żółciowych Triada Charcota silny ból brzucha o charakterze kolki żółciowej Dreszcze i gorączka żółtaczka

16 Ostre zapalenie dróg żółciowych Triada Charcota silny ból brzucha o charakterze kolki żółciowej Dreszcze i gorączka Objawy wstrząsu septycznego Pentada Reynoldsa Zaburzenia świadomości żółtaczka

17 Choroby zapalne jelit Choroba Leśniowskiego Crohna Colitis Ulcerosa Ból brzucha Krwawienie Wyczuwalny guz w brzuchu Przetoki Częste, silne Rzadkie Częsty Częste Mniej nasilone Bardzo czeste Brak Rzadkie Zwężenia jelit Zmiany okołoodbytowe Zajecie odbytnicy Częste Częste Rzadsze Rzadkie Rzadkie Bardzo częste Zmiany odcinkowe Zmiany ciągłe Częste Brak Brak Częste Toksyczne rozdęcie okrężnicy Wolna perforacja Polipy rzekome Rzadkie Rzadsza Dość częste Częstsze Częstsze Rzadkie

18 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ból pod prawym łukiem żebrowym stopniowo schodzący do prawego dołu biodrowego prawego Ból początkowo rozlany następnie najczęściej zlokalizowany w prawym dole biodrowym Jeśli wyrostek robaczkowy zlokalizowany jest w miednicy mniejszej pacjent może odczuwać parcie na mocz i stolec Gorączka Nudności i wymioty

19 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Objaw Rowsing Objaw kaszlowy Objaw mięśnia lędźwiowego Objaw mięśnia zasłonowego Przeczulica skóry Objaw Jaworskiego

20 Ostre zapalenie trzustki Wywiad: kamica pęcherzyka lub dróg żółciowych? Patologie przewodów trzustkowych i żółciowych (trzustka dwudzielna, torbiel przewodu żółciowego wspólnego, uchyłek okołobrodawkowy)? ECPW? Leki? Tabela leków powodujących ozt, zaburzenia metaboliczne i hormonalne (hiperlipidemia, nadczynność przytarczyc, hiperkalcemia?, zazkenia (Coxackie, HIV)? Podłoże genetyczne?autoimmunologia, alkohol,cukrzyca - hipertriglicerydemia

21 Ostre zapalenie trzustki Objaw Greya-Turnera zasinienie w okolicy lędźwiowej Objaw Cullena zasinienie w okolicy pępka wynik krwawienia do wiązadła sierpowatego

22 Rak trzustki 85-90% rak trzustki 95% dotyczy części egzokrynnej Częściej po 50rz, mężczyźni oraz rasa, czarna Uporczywy ból w nadbrzuszu, ból pleców nasilający się po posiłku lub w pozycji leżącej Żółtaczka mechaniczna bezbólowa z towarzyszącym świądem Nagle pojawiająca się cukrzyca u osób bez otyłości > 50rz Zespół Trousseau (zakrzepica żylna, wędrujące zapalnie zyl) i zatorowość płucna

23 Rak jelita grubego Rak kątnicy i wstępnicy Niedokrwistość Guz w prawym dole biodrowym Smoliste stolce Rak odbytnicy i lewej połowy okrężnicy Zmiana rytmu wypróżnień Świeża krew w stolcu Ołówkowate stolce Często pierwszym objawem jest niedrożność!!

24 Szczelina odbytu Nagły piekący ból pojawiający się podczas defekacji W fazie ostrej ślad świeżej krwi na papierze toaletowym świąd

25 Przetoka okołodbytnicza Patologiczny kanał łączący światło odbytnicy lub kanał odbytu z powłokami skórnymi Przetoka zupełna, ślepa wewnętrznie lub zewnętrznie Dyskomfort, pieczenie w okolicy odbytu Brudzenie bielizny bezbarwna, ropna wydzielin Guzek w okolicy odbytu wydzielający ropna treść

26 Ropień okołoodbytniczy Ostry, rozlany i głęboki stan zapalny tkanek miękkich okolicy i odbytu Objawy podmiotowe: uczucie napięcia i rozpierania tkanek w okolicy odbytu Gorączka z dreszczami Silny rozpierający bol nie ustępujący po podaniu leków p/bólowych Gdy jest położony głęboko pacjent może wskazywać na bol zlokalizowany w okolicy pośladków, bądź całego podbrzusza Ropień powierzchowny: widoczny guz zapalny okolicy odbytnicy Ropień głębszy: niewielki obrzęk pośladka w okolicy odbytu z napięta połyskliwa skora Ropień międzyzwieraczowy: wyczuwalny jedynie podczas badania per rectum wyczuwalny guz zapalny, chełbotanie, bolesność podczas badania wzmożone napięcie tkanek