بطاقة االستجواب الصحي للمريض KARTA WYWIADU Z PACJENTEM

Podobne dokumenty
Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych

WYWIAD PIELĘGNIARSKI Data wywiadu:... Pielęgniarka prowadząca:... STAN BIOLOGICZNY. Nazwisko: Imię: Data urodzenia: Nr księgi głównej:

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

HISTORIA PIELĘGNOWANIA L. Ks. gł... L. Ks. oddz...

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

Wywiady z zakresu układu moczowego. Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr 1

INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU

Objawy chorób układu moczowo-płciowego. Seminarium dla studentów III roku interny Izabela Łoń

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

KWESTIONARIUSZ ZDROWIA

KEYTRUDA (pembrolizumab)

UTRATA ŚWIADOMOŚCI. Utrata świadomości jest stanem, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce z zewnątrz.

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

Autor: Aldona Kubica. Kwestionariusz dla pacjentów po zawale serca leczonych angioplastyka wieńcową. Wersja 1

Aneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Rimantin, 50 mg, tabletki. Rymantadyny chlorowodorek

ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA

Ile osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/

Diagnostyka różnicowa omdleń

E. Czy uważa Pan/i, że powrót do domu jest związany z dodatkowymi zagrożeniami? a. Tak b. Chyba tak c. Nie jestem pewien d. Nie

KWESTIONARIUSZ IIEF-5

Rodzaje omdleń. Stan przedomdleniowy. Omdlenie - definicja. Diagnostyka różnicowa omdleń

HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Profilaktyka chorób naczyń mózgowych szansą na długie życie w zdrowiu

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

W ratowaniu życia pierwsze minuty najważniejsze

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Grant NCN 2011/03/B/ST7/ Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na zabieg implantacji disulfiramu

1. Cel praktyki: Doskonalenie umiejętności zawodowych umożliwiających sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad nieuleczalnie chorym

U d a. Rodzaje udarów

tel

FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI)

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

Nowa treść informacji o produkcie fragmenty zaleceń PRAC dotyczących zgłoszeń

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KEYTRUDA (pembrolizumab)

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Apo-Pentox 400 SR, 400 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu Pentoxifyllinum

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

TEMATYKA WYKŁADÓW Z PATOLOGII PIELĘGNIARSTWO

CHECKLISTA. 13. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej przestrzeganie diety cukrzycowej w wywiadzie

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. KOPIRYNA TABLETKI OD BÓLU GŁOWY (Acidum acetylsalicylicum + Coffeinum) 400 mg + 50 mg, tabletki

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Desmoxan 1,5 mg, kapsułki twarde. (Cytisinum)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Formularz zgłoszeniowy na badanie kwalifikacyjne do mikropolaryzacji mózgu

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z INFORMACJĄ O BADANIU

OBJAWY KLINICZNE MOGĄCE SUGEROWAĆ PATOLOGIĘ W UKŁADZIE KRĄŻENIA LUB W UKŁADZIE MOCZOWYM U DZIECI

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

1 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Czynniki HR)

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku.

Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego WAKACJE z LDK!

Travel Health ا نا بحاجة للذهاب ا لى المشفى. ا شعر با نني مريض ا نا بحاجة لرؤية طبيب مباشرة! ساعدوني! اطلب سيارة ا سعاف ا نه يؤلم هنا. لدي حكة هنا.

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Acidum acetylsalicylicum + Coffeinum 400 mg + 50 mg, tabletki

Zakres tematyczny na stopień RATOWNIK HOPR

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

LECZENIE OTYŁOŚCI PRAWDA O WSPÓŁCZESNYCH LEKACH PRZECIW OTYŁOŚCI: CZY SĄ BEZPIECZNE I SKUTECZNE?

POTENCJAŁ MEDYCZNY KRAKOWA W ZABEZPIECZENIU ŚWIATOWYCH DNI MŁODZIEŻY

KOFERINA TABLETKI OD BÓLU GŁOWY Acidum acetylsalicylicum + Ethenzamidum + Coffeinum 400 mg mg + 50 mg, tabletki

Nazwisko i imię... Wiek...PESEL...Waga...Wzrost... Czy znajduje się Pan(i) na stałe pod opieką lekarza?... Z powodu jakiś schorzeń?...

ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )

Podróże Zdrowie ا نا بحاجة للذهاب ا لى المشفى. ا شعر با نني مريض ا نا بحاجة لرؤية طبيب مباشرة! ساعدوني! اطلب سيارة ا سعاف ا نه يؤلم هنا. لدي حكة هنا.

Temat badania : Wykorzystanie komórek macierzystych w terapii Przewlekłej Niewydolności Nerek u psów i kotów...

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Tolperis VP, 50 mg, tabletki powlekane Tolperisoni hydrochloridum

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

Podróże Zdrowie ا نا بحاجة للذهاب ا لى المشفى. ا شعر با نني مريض ا نا بحاجة لرؤية طبيب مباشرة! ساعدوني! اطلب سيارة ا سعاف ا نه يؤلم هنا. لدي حكة هنا.

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

Kombinacja podstawowa dla rejonu ogrzewacza dolnego (układ moczowo-płciowy)

Akademia Drogi Sportowej Formularz Badania Podmiotowego

Wywiady - - układ krążenia. Łukasz Jankowski

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Desmoxan 1,5 mg, kapsułki twarde Cytisinum

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Kamiren, 1 mg, tabletki Kamiren, 2 mg, tabletki Kamiren, 4 mg, tabletki Doxazosinum

Transkrypt:

ختم وحدة طبية pieczątka zakładu تأريخ ملء بطاقة data wywiadu بطاقة استجواب صحي للمريض KARTA WYWIADU Z PACJENTEM بيانات عامة للمريض DANE OGÓLNE PACJENTA اسم األول Imię لقب عائلي Nazwisko رقم تعريف صحي Identyfikator NFZ تأريخ ودة Data urodzenia نوع ورقم بطاقة هوية Rodzaj i nr dowodu tożsamości رقم قومي )إن وجد( Pesel (jeśli nadano) بيانات تعريف شخص قريب (ICE) Dane identyfikacyjne osoby bliskiej (ICE) سبب استدعاء فريق طبي: Przyczyna wezwania zespołu ratowniczego: إصابة )Uraz( اإلغماء przytomności( )Utrata ألم )Ból( ضيق تنفس )Duszność( حة خمول kontakt( )Utrudniony نوبة صرع padaczkowy( )Atak شلل جزئي )Niedowład( اإلغماء دون فقدان وعي przytomności( )Zasłabnięcie bez utraty اضطرابات بصر widzenia( )Zaburzenia اضطرابات سمع słyszenia( )Zaburzenia اضطرابات حس czucia( )Zaburzenia محاولة انتحار/انتحار samobójcza/samobójstwo( )Próba حرقة )Poparzenie( حة سكر كحولي alkoholowe( )Upojenie نزف دم )Krwawienie( بدء عملية وضع طفل ( toku )Poród w جرح ناري postrzałowa( )Rana حة صحية بعد وضع طفل / اإلجهاض تلقائي porodzie/poronieniu( )Stan po حة صحية بعد ضرب pobiciu( )Stan po نزف تحت جلدي podskórny( )Wylew نوبة سع kaszlu( )Atak إساءة تناول األدوية leków( )Nadużycie حة صحية بعد تناول مخدرات narkotyków( )Stan po użyciu تورم )Obrzęk( احتباس بول moczu( )Zatrzymanie حمى عية gorączka( )Wysoka اإلسه )Biegunka( قيء )Wymioty( انخفاض ضغط ciśnienia( )Spadek زيادة مستوى جلوكوز في دم krwi( )Podwyższenie glukozy we انخفاض مستوى جلوكوز في دم krwi( )Spadek glukozy we ارتفاع ضغط ciśnienia( )Wzrost 1

األدوية تي يتم تناولها يوميا )يرجى ذكر أسماءها(: Przyjmowane regularnie leki (wymień nazwy): هل تناول أدويتك يوم Czy przyjąłeś dziś swoje leki? )Narkotyki( )Alkohol( سجائر )Papierosy( كحول مخدرات تشخيص مريض OCENA PACJENTA مشكلة صحية رئيسية هل األعرا حية ظهرت منذ فترة طويلة Skarga główna czy obecne objawy występują od dawna? )Od kilku dni( )Dawniej( )Od kilku godzin( )Od kilku tygodni( منذ بضع ساعات منذ بضعة أسابيع منذ بضعة أيام منذ زمن بعيد هل األعراض مشابهة ظهرت من قبل Czy podobne objawy występowały już kiedyś? هل هذه األعراض سبقها جهد بدني Czy były poprzedzone wysiłkiem fizycznym? هل تعاني من أمراض جهاز تنفسي Czy chorujesz na choroby układu oddechowego? جهاز تنفس إذا كان جواب ب فما هذه األمراض )يرجى وضع عمة أدناه(: Jeśli, to jakie? (zaznacz): Układ oddechowy )POChP( ربو )Astma( مرض انسداد رئوي مزمن )inne( )nowotwór( سل )gruźlica( سرطان غيرها 2

هل تعاني من األمراض تية: Czy chorujesz na: )żylaki( wieńcową( )chorobę مرض قلب تاجي tętnicze( )nadciśnienie ارتفاع ضغط دم serca( )zaburzenia rytmu عدم انتظام ضربات قلب دوي podudzi( )owrzodzenia تقرح في ساق هل كنت تعاني في ماضي من األمراض تية: Czy chorowałeś kiedykolwiek na: )zakrzep/zator( )choroby tętnic( تجلط دم / انسداد أمراض شرايين اإلصابة بنوبة قلبية serca( )zawał سكتة دماغية mózgu( )udar جهاز دوران دم ارتفاع كوليسترول في دم: Wysoki cholesterol: جهاز تنظيم ضربات قلب: Rozrusznik serca: Układ krążenia هل أصبت بحات اإلغماء في ماضي Czy zdarzają Ci się omdlenia? وجود تورم: Obrzęki: )okresowe( مناطقي )miejscowe( )stałe( دوري )uogólnione( دائم معمم )3-6 godz. ( متى تناولت وجبة طعام آخر مرة ))جهاز هضمي posiłek? Jak dawno temu przyjąłeś ostatni منذ 6-3 ساعات ( godz. >( 2 منذ أقل من ساعتين ( godz. )> 6 منذ أكثر من 6 ساعات Układ pokarmowy 3

شهية: Apetyt: )zmniejszony( )wzmożony( عادية )prawidłowy( زائدة قليلة عطش: Pragnienie: )zmniejszone( )wzmożone( )prawidłowe( ))جهاز هضمي عادي زائد قليل )nudności( غثيان )wzdęcia( انتفاخ بطن )odbijania( حات تدرع )zgaga( حرقة فؤاد połykaniu( )trudności w صعوبة في بلع )zaparcie( داء اإلمساك )منذ متى يرجى تحديد عدد األيام دون تغوط(: : )od jak dawna podaj liczbę dni bez wypróżnienia) stolcu( )śluz w مخاط في براز )biegunka( اإلسه stolce( )czarne براز أسود stolcu( )krew w دم في براز pokarmową( )treścią قيء بمحتويات معدة )wymioty( قيء )stomia( فغرة )fusowate( قيء بلون لقهوة Układ pokarmowy كمية بول: Mocz ilość: جهاز بولي تناسلي عادية )norma( زيادة بول )wielomocz( قلة بول )skąpomocz( انقطاع بول )bezmocz( صعوبة في تبول: Trudności w oddawaniu moczu: صعوبة تصريف بول ( odpływ )utrudniony حرق )pieczenie( زحير تبولي ( parcie )bolesne تكرار بول )częstomocz( بيلة دموية )krwiomocz( سلس بول )nietrzymanie( قسطرة بولية )cewnik( فغر كلية )nefrostomia( فغر مثانة فوق عانة nadłonowa( )cystostomia Układ moczowopłciowy 4

دورة شهرية: Cykl miesiączkowy: عادية )regularny( غير نظامية )nieregularny( انقطاع طمث )menopauza( نزيف طمث: Krwawienie miesiączkowe: )obfite( غزير )niebolesne( )norma( عادي )skąpe( مؤلم )bolesne( غير مؤلم تحت متوسط )mierne( قليل نزيف بعد انقطاع طمث: Krwawienie pomanopauzalne: يخص نساء Dotyczy kobiety )nie występowało( )występowało( جهاز بولي تناسلي حدث عدد حات حمل: Liczba ciąż: لم يحدث Układ moczowopłciowy عدد مويد: Liczba porodów: )متى آخر مرة يرجى ذكر سنة( Kiedy ostatni podaj rok: عدد حات اإلجهاض تلقائي )متى آخر مرة يرجى ذكر سنة: Liczba poronień (kiedy ostatnie podaj rok: استئص ثدي Przebyta mastektomia: صدع: جهاز عصبي Padaczka: Układ nerwowy 5

حات فقدان وعي: Utraty przytomności: دوخة: جهاز عصبي głowy: Zawroty Układ nerwowy شلل جزئي: Niedowład: ما هي Jakie? سرطان Choroba nowotworowa هل مررت بأية عمليات جراحية Czy przebyłeś jakieś operacje? غيرها هل كنت في مستشفى في األشهر ستة األخيرة Czy byłeś w szpitalu w ciągu ostatnich 6 miesięcy? سكري Cukrzyca زرق Jaskra أمراض روماتيزمية Choroby reumatologiczne أمراض غدة درقية Choroby tarczycy أمراض كلى Choroby nerek تطعيمات األخيرة Ostatnio szczepienia? هل مررت بمرض يرقان Czy chorowałeś na żółtaczkę? Inne 6

غيرها حساسية )لألدوية األغذية مواد كيميائية مستحضرات تجميل عث غبار وبر حيوانات حبوب لقاح خ( ( Alergia (na leki, pokarmy, środki chemiczne, kosmetyki, roztocza, sierść )zwierząt, pyłki, inne) إذا كان جواب ب يرجى تحديد نوع حساسية: Jeśli to podaj na co: هل ليدك أطقم األسنان Protezy zębowe (+) ب شري ة م ناعة ن قص ف يروس HIV (+) (+) (ب ي) B ك بد تهاب HBV (+) (+) ) سي) C ك بد تهاب HCV (+) Inne ألم/ ضعف حس/ تورم )يرجى وضع عمة في مكان وجود مشكلة صحية) Ból/ Zaburzenia czucia/ Obrzęk (Zaznacz miejsce występowania dolegliwości) ختم وتوقيع طبيب / مسعف طبي Podpis i pieczątka lekarza/ratownika بطاقة استجواب عبارة عن أداة عام تنطبق على مختلفة حات صحية. فيرجى اطع على بطاقة ستجواب بكامل ومساعدة مري في ملء تلك األجزاء من جدول تي تخص هذا نوع من مشكلة صحية ذي يعاني منه مري. Karta Wywiadu jest narzędziem uniwersalnym. Należy zapoznać się z całością Karty Wywiadu i wskazać choremu, które fragmenty tabeli powinien wypełnić w zależności od rodzaju zgłaszanych dolegliwości. 7