Wpływ uwarunkowań środowiskowych na zapadalność i przebieg próchnicy zębów u dzieci

Czas. Stomatol., 2010, 63, 5, 301-309 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Wpływ uwarunkowań środowiskowych na zapadalność i przebieg próchnicy zębów u dzieci Impact of environmental conditions on the incidence and course of dental caries in children Andrzej Bromblik 1, Maria Wierzbicka 2, Franciszek Szatko 1 Z Katedry Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. F. Szatko Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. E. Jodkowska Summary Introduction: Our environment greatly influences the formation and course of the majority of modern civilization diseases, including dental caries. Aim of the study: To perform a retrospective analysis of the dynamics of dental caries in the population of 6- and 12-year-old children of rural and urban environments in Poland. Conclusions: The results of the socio-epidemiological studies carried out between 1979-2008 indicate that significant differences in the frequency and the intensity of caries in particular that were observed as early as twenty years ago are now almost nonexistent. A dramatic improvement was noted particularly in the population of 12-year-old pupils from villages and small towns. The DMFT value for that period was reduced by half, and at present is the same both in rural and urban populations. A similar phenomenon can be observed in caries treatment effectiveness. Also the population of 6-year-olds manifests the same percentage of children free of caries in both milieus. Regrettably, the equalization of social differences has not improved significantly the general epidemiological picture of dental caries specifically in the population of preschool children. The currently introduced reform of the educational system creates a chance to implement a national dental educational program similar to those in the developed countries. It should contribute to a further reduction of health imbalance but also to the decrease of dental caries incidence in both urban and rural environments. Streszczenie Wprowadzenie: środowisko, w którym żyjemy ma duży wpływ na powstawanie i przebieg większości chorób cywilizacyjnych, w tym na próchnicę zębów. Cel pracy: retrospektywna analiza dynamiki próchnicy w populacji 6 i 12-letnich polskich dzieci ze środowiska wiejskiego i miejskiego. Podsumowanie: wyniki socjoepidemiologicznych badań wykonanych w latach 1979-2008 wskazują, że zróżnicowanie frekwencji, a szczególnie intensywności próchnicy, jakie było obserwowane jeszcze przed 20 laty, obecnie niemal przestało istnieć. Zdecydowana poprawa nastąpiła szczególnie w wiejskiej i małomiasteczkowej populacji 12-letnich uczniów. Wartość wskaźnika PUWZ w tym okresie została zredukowana o połowę, i w chwili obecnej ma taką samą wartość zarówno w populacji wiejskiej jak i miejskiej. Podobne zjawisko dotyczy efektywnego leczenia próchnicy. Również w populacji 6-letnich dzieci odsetek wolnych od próchnicy jest jednakowy dla obu środowisk. Niestety zniesienie różnic środowiskowych nie wpłynęło znacząco na ogólną poprawę obrazu epidemiologicznego próchnicy szczególnie w populacji dzieci przedszkolnych. Obecna reforma systemu edukacyjnego stwarza szansę dla wdrożenia, wzorem krajów rozwiniętych, ogólnokrajowego stomatologicznego programu edukacyjnego gwarantującego nie tylko dalszą redukcję różnic zdrowotnych, ale również obniżenie zapadalności na próchnicę w środowisku miejskim i wiejskim. KEYWORDS: dental caries, developmental age, non-medical conditioning of dental caries HASŁA INDEKSOWE: próchnica zębów, wiek rozwojowy, pozamedyczne uwarunkowania próchnicy 301

A. Bromblik i in. Czas. Stomatol., Wstęp Próchnica zębów jest jedną z najczęściej występujących chorób o charakterze cywilizacyjnym (ang. man-made diseases) ponad 80% społeczeństwa polskiego jest dotkniętych tą patologią lub jej skutkami. Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują, że zapadalność i przebieg tej choroby, aż w około 80% jest determinowana przez czynniki o charakterze pozamedycznym, tj. styl życia i uwarunkowania systemowe (ryc. 1) [1, 3, 11, 12]. Niemal wszystkie opracowania, jakie ukazały się do końca XX wieku w polskim piśmiennictwie stomatologicznym, wskazywały na istotnie większą zapadalność, a tym samym na zdecydowanie większe potrzeby lecznicze w zakresie próchnicy zębów dzieci ze środowiska wiejskiego w porównaniu do dzieci ze środowiska miejskiego [1, 3, 7, 16]. Ten zróżnicowany obraz epidemiologiczny stanu uzębienia był analogiczny do innych ówczesnych problemów zdrowotnych, np. średniej długości życia, umieralności niemowląt, czy zapadalności na choroby zakaźne, itd. [11]. Zmiany polityczne, społeczne, ekonomiczne, organizacyjne i kulturowe, zainicjowane w 1989 r., wstąpieniem Polski do Unii Europejskiej, spowodowały rozwój cywilizacyjny; m.in. wydłużyły się lata skolaryzacji (ponad 65% młodzieży kontynuuje naukę w szkołach wyższych), uległ wzrostowi produkt krajowy brutto, zredukowano o połowę bezrobocie [12]. W ostatniej dekadzie XX w. i pierwszej XXI w. wydłużyła się średnia długość życia Polaków aż o 5 lat, umieralność niemowląt uległa redukcji do 6, spektakularnie obniżyła się zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B, zaś nadumieralność mężczyzn niemal przestała istnieć [2]. Zdecydowanej poprawie uległo wiele zachowań prozdrowotnych Polaków, m.in. systematycznie zmniejsza się konsumpcja tłuszczów wielonasyconych, następuje zmiana stylu konsumpcji alkoholu, maleje liczba mężczyzn palących tytoń, wzrasta odsetek osób korzystających z badań profilaktycznych. Systematycznie też poprawiają się zachowania w zakresie higieny jamy ust- Ryc. 1. Uwarunkowania powstania i przebiegu próchnicy (adaptacja własna pól Lalonda ) [cyt. wg 11]. 302

2010, 63, 5 Próchnica zębów u dzieci nej. Obecnie ponad 75% 12-letnich dzieci co najmniej dwa razy dziennie czyści zęby. Przed kilkunastu laty odsetek ten oscylował w granicach 50% [1, 3, 8, 14]. Środowiskowe zróżnicowanie kondycji zdrowotnej jamy ustnej i stomatologicznych zachowań higienicznych było i nadal jest szczególnie widoczne u osób dorosłych. Np. w latach 70-tych XX w. osoby ze środowiska wiejskiego w przedziale wiekowym 35-44 lata, miały trzykrotnie mniej zębów z wypełnieniem (12% vs. 37%) i równocześnie ponad dwukrotnie więcej zębów usuniętych z powodu próchnicy, niż ich rówieśnicy ze środowiska miejskiego [3, 7]. Ze względu na tak duże zróżnicowanie, determinanta środowiskowa była bardzo silnie akcentowana w każdym opracowaniu epidemiologicznym powstałym w tamtych latach. Socjologia medycyny podkreśla, że rozwój cywilizacyjny danego kraju jest określany nie tylko przez wspomniane wyżej pozytywne zjawiska społeczno-ekonomiczne, kulturowe i zdrowotne, ale również przez niwelowanie różnic w stanie zdrowia osób w środowisku wiejskim i miejskim [10, 11]. Jest to jeden z głównych celów zdrowotnych, silnie eksponowany zarówno w europejskiej, jak i ogólnoświatowej strategii ochrony zdrowia. Właśnie pierwszym celem operacyjnym w hierarchii ważności, wyszczególnionym w polskim Narodowym Programie Zdrowia na lata 2006-2015, jest zmniejszenie różnic terytorialnych i społecznych w stanie zdrowia [10]. Pojawienie się w polskiej rzeczywistości wspomnianych wyżej korzystnych zjawisk obliguje do pytań o dużej użyteczności poznawczej i praktycznej również w stosunku do problematyki stomatologicznej: jak kształtowała się dynamika intensywności i frekwencji próchnicy w minionych dwu dekadach u dzieci ze środowiska miejskiego i wiejskiego? jakie działania mogą przyczynić się do dalszej redukcji różnic środowiskowych w zapadalności i przebiegu próchnicy u dzieci? Przybliżenie odpowiedzi, szczególnie na ostatnie pytanie, jest równoznaczne z praktycznym wskazaniem na konkretne działania stomatologiczne, jakie powinny być wdrożone chociażby w prozdrowotnych programach edukacyjnych, które są obecnie przygotowywane w reformującym się modelu nauki i wychowania [19, 20]. Cel pracy W obejmującej ponad 20-lat retrospektywnej analizie określono wpływ środowiska miejskiego i wiejskiego na zapadalność i przebieg próchnicy w populacjach 6 i 12-letnich polskich dzieci. Materiał i metody Korzystano głównie z dwu źródeł, tj.: wieloletnich badań prowadzonych w ramach I i II etapu Międzynarodowych Porównawczych Badań nad Systemami Opieki Stomatologicznej (Oral Health Care Systems an International Collaborative Study) prowadzonych w latach 1979-1995 oraz wyników Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań z lat 1997-2008 [1, 3, 4, 7, 9, 17, 18]. W tych dwóch socjoepidemiologicznych badaniach nadzorowanych przez Światową Organizację Zdrowia stosowano zunifikowane techniki zarówno klinicznego badania stanu zdrowia jamy ustnej, jak i pomiaru zjawisk społecznych, ekonomicznych, organizacyjnych i kulturowych warunkujących ten stan. Wielowarstwowy dobór próby uwzględniał m.in. środowisko zamieszkania: miejskie, 303

A. Bromblik i in. Czas. Stomatol., małomiasteczkowe i wiejskie. Średnia liczebność populacji w poszczególnych latach objętych ww. badaniami to około 1200 dzieci w wieku 6 i 12 lat. W niniejszej pracy skoncentrowano się na dzieciach, ponieważ ich stan uzębienia jest efektem zmian, jakie miały miejsce w minionych dwu dekadach. W analizie statystycznej danych zastosowano test niezależności. Obliczeń dokonano na poziomie istotności p 0,05. Wyniki Frekwencja próchnicy wśród dzieci 6 i 12-letnich Analiza porównawcza stanu uzębienia wskazuje na bardzo wysoką frekwencję próchnicy w obu ww. grupach wiekowych. Przez dwie minione dekady frekwencja próchnicy 6-letnich dzieci utrzymywała się na alarmująco wysokim poziomie (ryc. 2). Jej niewielka redukcja zaledwie o około 10% (z 96 do 86%) jest w głównej mierze efektem zmniejszającej się zapadalności na próchnicę u dzieci ze środowiska wiejskiego. Z początkiem XXI wieku nastąpiło w Polsce zrównanie frekwencji próchnicy u dzieci ze środowiska miejskiego i wiejskiego. W krajach rozwiniętych cywilizacyjnie, w tym przedziale wiekowym, w minionych dwu dekadach frekwencja próchnicy została zredukowana do 20-40% [13]. Redukcja ta następowała równolegle w środowisku wiejskim i miejskim. W Polsce, w obu analizowanych środowiskach stwierdza się zaledwie 14% dzieci wolnych od próchnicy. Cel zdrowotny przyjęty przez ŚOZ dla krajów europejskich określa, że w 2010 roku powinno być co najmniej 60% dzieci w tym wieku wolnych od próchnicy [12]. Pozytywniej kształtuje się dynamika frekwencji próchnicy w grupie 12-letnich Ryc. 2. Frekwencja próchnicy wśród 6-letnich dzieci w latach 1984-2008 [cyt. wg 1, 7-9, 15-18]. uczniów. Większa jest redukcja odsetka dzieci dotkniętych próchnicą z 98,1% w 1984 roku do 80,7% w 2008 roku (ryc. 3). W ogólnopolskich badaniach 12-letnich uczniów nie stwierdzono próchnicy u 19,3% dzieci. W tej grupie wiekowej występuje niewielka różnica środowiskowa (poniżej progu istotności statystycznej) wskazująca na niższą zapadalność u dzieci ze środowiska miejskiego. Intensywność próchnicy 6-letnich dzieci Sumaryczna wartość wskaźników puwz + PUWZ i ich struktura określają nie tylko liczbę zębów dotkniętych próchnicą, ale również wskazują na przebieg tego schorzenia. Statystyczne polskie dziecko kończące okres przedszkolny ma aż ponad 5 zębów mlecznych (5,1) dotkniętych próchnicą. Liczba zębów dotkniętych próchnicą lub/i jej skutkami (usuniętych) jest alarmująco wysoka, zarówno w środowisku wiejskim (5,3), jak i w miejskim (4,8). Ta różnica środowiskowa, jaka była obserwowana przed kilkunastu laty (puwz + PUWZ na wsi było większe o ponad 1 ząb niż w mieście), uległa redukcji. Zjawisko to jest efektem równolegle zachodzących dwu procesów poprawy sytuacji na wsi (zmniejszenie wartości wskaźnika puw z 304

2010, 63, 5 Próchnica zębów u dzieci Ryc. 3. Frekwencja próchnicy wśród 12-letnich dzieci w latach 1984-2008 [cyt. wg 1, 7-9, 15-18]. Ryc. 4. Intensywność próchnicy 6-letnich dzieci ze środowiska miejskiego i wiejskiego w latach 1995- -2008 [cyt. wg 7-9, 15-18]. 5,9 w 1995 roku do 5,3 w 2008 roku) oraz pogorszenia sytuacji w mieście (wzrost puw z 4,5 do 4,8). Należy podkreślić, że główna składowa tego wskaźnika, jaką jest p, P (liczba zębów dotkniętych aktywną próchnicą) w środowisku wiejskim stała się w analizowanym okresie bardzo zbliżona do tej, jaką obserwujemy w środowisku miejskim. Intensywność próchnicy uczniów w wieku 12 lat Dynamika intensywności próchnicy w tej grupie wiekowej prezentuje się znacznie korzystniej. W ciągu ćwierćwiecza nastąpiło obniżenie wartości wskaźnika PUWZ o ponad 3 zęby (ryc. 5). Znacznie większy spadek intensywności próchnicy nastąpił w środowisku wiejskim. Wyniki Ogólnopolskiego Monitoringu, prowadzonego w 2008 roku, wskazują na całkowite zatarcie różnicy pomiędzy środowiskami, jaka była obserwowana przed ćwierćwieczem. Leczenie próchnicy Ocenę zarówno funkcjonowania systemu opieki dentystycznej, jak i indywidualnych wzorców zachowań samych uczniów (ich rodziców) umożliwia wskaźnik leczenia zachowawczego. Wyraża on stosunek liczby zębów już prawidłowo wypełnionych do sumy zębów wyleczonych i wymagających leczenia. Jest on bardzo dobrą miarą obrazującą, z jednej strony, troskę pacjenta (w przypadku dziecka jego opiekuna) o uzębienie, z drugiej, wskazującą szeroko rozumianą rzeczywistą osiągalność usług profilaktyczno leczniczych, świadczonych przez system opieki stomatologicznej dla dzieci. Wartość tego wskaźnika daje odpowiedź na pytanie: skoro system nie zapobiegł Ryc. 5. Intensywność próchnicy 12-letnich dzieci w latach 1981 2008 [1, 7-9, 15-18]. (*) badania z roku 1981 obejmowały uczniów w wieku 13-14 lat wyniki badań przydatne do analizy porównawczej po zastosowaniu ekstrapolacji. 305

A. Bromblik i in. Czas. Stomatol., powstaniu próchnicy w odpowiednim czasie (programy profilaktyczne, edukacyjne), to w jakim stopniu naprawił skutki tegoż zaniechania poprzez wyleczenie powstałej próchnicy. Monitoring z 2008 roku wskazuje, że w populacji 6-letnich dzieci zaledwie co siódmy ząb zaatakowany próchnicą został wyleczony (ryc. 6). Ryc. 7. Wartości wskaźnika leczenia próchnicy u dzieci w wieku 12 lat [cyt. wg 1, 7-9, 15-18], (*) badania z roku 1981 obejmowały uczniów w wieku 13-14 lat wyniki badań przydatne do analizy porównawczej po zastosowaniu ekstrapolacji. Ryc. 6 Wartości wskaźnika leczenia zębów mlecznych u dzieci w wieku 6 lat w środowisku miejskim i wiejskim w latach 1995-2008 [cyt. wg 7-9, 15-18]. W tym alarmująco złym obrazie epidemiologicznym populacji polskich dzieci w wieku przedszkolnym pojawiła się jednak korzystna tendencja. W środowisku wiejskim nastąpił wzrost wartości wskaźnika leczenia z 3% w roku 1995 do 14% w roku 2008. W krajach rozwiniętych odsetek ten oscyluje w granicach 70%. U wiejskich 12-letnich uczniów wartość wskaźnika leczenia próchnicy wzrosła z 39% w roku 1981 do 60% w 2007 r. (ryc. 7). Obecnie różnica pomiędzy środowiskiem miejskim a wiejskim jest nieznaczna (poniżej progu istotności). Dane zilustrowane na ryc. 7 wskazują m.in na negatywne skutki zdrowotne, głównie w środowisku miejskim, powstałe w wyniku likwidacji szkolnej opieki stomatologicznej w latach 90-tych XX wieku, przy równoczesnym braku jakichkolwiek działań systemowych zwiększających osiągalność usług profilaktyczno-leczniczych w publicznym sektorze opieki dentystycznej. Wspomniany rozwój cywilizacyjny, szczególnie zauważalny w pierwszych latach XXI w., dał o sobie znać, m.in. wzrostem odsetka wyleczonych zębów, głównie w sektorze prywatnym. Przedstawiona wyżej dynamika frekwencji i intensywności próchnicy w wieku rozwojowym upoważnia do twierdzenia, że istotne różnice środowiskowe w zapadalności i przebiegu próchnicy, jakie były obserwowane przed 20 laty, uległy redukcji. Niestety ten niemal wyrównany stan zdrowotny jamy ustnej odnoszący się do całej polskiej populacji, tj. miejskiej oraz wiejskiej, na tle innych krajów jest według kryteriów ŚOZ zły (dotyczy 12-letnich dzieci) oraz bardzo zły (alarmujący) w stosunku do dzieci w wieku przedszkolnym (ryc. 8). Lepiej kształtuje się sytuacja wśród 12-letnich uczniów. Jednak dynamika intensywności próchnicy w tej grupie wiekowej, pomimo korzystnego trendu, wskazuje na duży dystans, jaki dzieli Polskę od krajów rozwinię- 306

2010, 63, 5 Próchnica zębów u dzieci Ryc. 8. Intensywność i frekwencja próchnicy u dzieci w wieku 6 lat w wybranych krajach WHO Globar Oral Data Bank 2000-2006 [cyt. wg 8, 9, 15-18]. tych (ryc. 9). Obecne uwarunkowania polskiego systemu opieki zdrowotnej, głównie ekonomiczne (ryc. 1) nie rokują osiągnięcia celów stawianych przez Światową Organizację Zdrowia na 2020 rok (80% dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy, a wśród 12-letnich uczniów wartość wskaźnika PUWZ 1). W analizowanym dwudziestoletnim materiale stwierdzono wiele pozytywnych zjawisk natury społecznej i kulturowej, skutkujących poprawą zachowań zdrowotnych, w tym również odnoszących się do zdrowia jamy ustnej. Socjologia zachowań zdrowotnych wskazuje, że ww. wzrost prozdrowotnych zachowań w pierwszej kolejności zachodzi w środowisku Ryc. 9. Dynamika intensywności próchnicy w krajach rozwiniętych, rozwijających się i wzbudzonych gospodarczo (Polska, kraje Europy Środkowej) [cyt. wg 8, 9, 12, 15-18]. 307

A. Bromblik i in. Czas. Stomatol., szczególnie do tej pory zaniedbanym (dzieci z terenów wiejskich i małomiasteczkowych). Polska staje się krajem, w którym dzieci z obszarów wiejskich mają niewiele gorszy (niemal taki sam) stan uzębienia, jak ich rówieśnicy ze środowiska miejskiego. Niestety podobnej obserwacji nie można sformułować pod adresem osób dorosłych. Podsumowanie W minionych dwóch dekadach zostały niemal całkowicie zniesione różnice w obrazie epidemiologicznym próchnicy zębów dzieci ze środowiska miejskiego i wiejskiego. To pozytywne zjawisko jest następstwem w głównej mierze rozwoju społeczno-cywilizacyjnego społeczeństwa. Niestety, trudno jest wskazać konkretne działania (programy) ze strony publicznego sektora opieki dentystycznej, które miały wpływ na to zjawisko. Obecne niekorzystne uwarunkowania głównie ekonomiczne i organizacyjne polskiego systemu opieki zdrowotnej nie wskazują, aby w najbliższych latach podsystem opieki dentystycznej miał realny wpływ na stan zdrowotny jamy ustnej populacji wieku rozwojowego. Dlatego ze wszech miar należy rozwijać m.in. takie działania pozamedyczne, które bezpośrednio nie obciążają Narodowego Funduszu Zdrowia. Wzorem krajów rozwiniętych, wprowadzenie obligatoryjnego stomatologicznego programu edukacyjnego, jako jednego z modułów ogólnozdrowotnego programu dla klas 0-III szkoły podstawowej, byłby właśnie działaniem spełniającym powyższy wymóg. Obecnie jest tworzony edukacyjny, ogólnozdrowotny program dla szkół podstawowych angażujący Ministerstwa: Zdrowia, Edukacji Narodowej, Ochrony Środowiska i Infrastruktury. Organizatorzy opieki dentystycznej szczebla krajowego mają niepowtarzalną okazję do aktywnego udziału w tworzeniu tego programu. Piśmiennictwo 1. Arnljot H, Barmes D, Cohen L, Hunter P, Ship I: Oral Heath Care Systems an International Collaborative Study. World Health Organization, Geneva 1985: 147 160. 2. Bryła M, Maciak A, Marcinkowski J, Maniecka-Bryła I: Programy profilaktyczne w zakresie chorób kładu krążenia przykładem niwelowania nierówności w stanie zdrowia. Probl Hig Epidemiol 2009, 90, 1: 6-17. 3. Chen M, Andersen R, Barmes D, Leclerq M, Lyttle C: Comparing Oral Heath Care Systems a Second International Collaborative Study. World Health Organization, Chicago 1997: 136 151. 4. Ganowicz M, Wierzbicka M, Pierzynowska E, Zawadziński M, Jodkowska E: Występowanie próchnicy u dzieci w wieku 6 lat w Polsce w 2005 roku. Nowa Stomatol 2007, 12, 1: 3-7. 5. Gmyrek-Marciniak A, Kaczmarek U, Fita K, Wilk-Sieczak B: Stan uzębienia i potrzeby lecznicze u dzieci 6-letnich z wybranych losowo przedszkoli we Wrocławiu. Dent Med Probl 2007, 44, 4: 463-469. 6. Indulski J. Szatko F: Międzynarodowe badania porównawcze nad systemami opieki stomatologicznej. Czas Stomatol 1984, XXXVII, 5: 335-340. 7. Jańczuk Z: Stan narządu żucia populacji polskiej. Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1990: 18-29. 8. Jodkowska E, Wierzbicka M, Szatko F, Pierzynowska E, Ganowicz M, Zawadziński M: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań. Stan zdrowia jamy ustnej oraz potrzeby profilaktyczno- -lecznicze dzieci w wieku 6 i 12 lat w Polsce, w pierwszych latach procesu integracji europejskiej 2000-2005. Instytut Stomat AM w Warszawie, Katedra Hig. i Epidem. AM w 308

2010, 63, 5 Próchnica zębów u dzieci Łodzi, Warszawa 2005: 9 12, 16-18. 9. Jodkowska E, Wierzbicka M, Szatko F, Strużycka I, Iwanicka-Grzegorek E, Ganowicz M, Zawadziński M: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań Stan zdrowia jamy ustnej dzieci i młodzieży. Zakład Stomat. Zachowawczej AM w Warszawie, Kat. Hig. i Epidem. Uniwersytetu Med. w Łodzi, Warszawa 2008: 14-31. 10. Kuszewski K, Goryński P, Wojtyniak B, Wysocki M: Narodowy Program Zdrowia 2006-2015 założenia i perspektywy. Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2006, IV, 1: 110-120. 11. Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Rozprawa habilitacyjna. Uniw. Med. Łódź 2001. 12. Szatko F, Rabęda A, Bromblik A: Ocena skuteczności systemu opieki stomatologicznej na podstawie analizy porównawczej stanu uzębienia i potrzeb stomatologicznych dzieci w wieku przedszkolnym. Czas Stomatol 2008, 61, 1: 61-68. 13. Wierzbicka M, Szatko F, Ganowicz M, Zawadziński M, Małkiewicz E: Health Education and Caries Prophylaxis as Assessed by Primary School Teachers. Polish Journal of Environmental Studies 2008, 17, 4B: 288- -291. 14. Wierzbicka M, Szatko F, Michalski A, Adamowicz-Klepalska B, Salinger M, Rucińska K, Zawadziński M: Adaptacja i wdrożenie systemu monitorowania stanu zdrowia jamy ustnej. Instytut Stomat AM w Warszawie, Katedra Hig. i Epidem. AM w Łodzi, Warszawa 1997: 16-33. 15. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Rucińska K, Zawadziński M: Stan zdrowia jamy ustnej dzieci w wieku 6 i 12 lat. Red. M. Wierzbicka w: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań 1999. Instytut Stomat. AM w Warszawie, Katedra Hig i Epidem AM w Łodzi, Warszawa 1999: 9-40. 16. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Rucińska K, Zawadziński M: Stan zdrowia jamy ustnej dzieci w wieku 6 lat. Red. M. Wierzbicka w: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań 2000. Instytut Stomat. AM w Warszawie, Katedra Hig. i Epidem. AM w Łodzi, Warszawa 2000: 10-42. 17. Wierzbicka M, Szatko F, Rucińska-Szysz K, Zawadziński M: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań. Polska 2001. Instytut Stomat. AM w Warszawie, Katedra Hig i Epidem AM w Łodzi, Warszawa 2001: 12-28. 18. Wierzbicka M, Szatko F, Zawadziński M, Pierzynowska E, Dybiżbańska E, Słotwińska S, Drabarczyk-Nasińska M, Ganowicz M: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań. Polska 2003. Instytut Stomat. AM w Warszawie, Katedra Hig i Epidem AM w Łodzi, Warszawa 2003: 18 33. 19. Wojnarowska B: Edukacja zdrowotna w szkole w Polsce. Zmiany w ostatnich dekadach i nowa propozycja. Probl Hig Epidemiol 2008, 89, 4: 445 452. 20. Wojnarowska B: Planowanie programów edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Probl Hig Epidemiol 2009, 90, 3: 293 298. Adres autorów: 90-251 Łódź, Jaracza 63 Tel.: 42 6781688; Fax: 42 6786766 e-mail: franciszek.szatko@umed.lodz.pl Paper received 22 January 2010 Accepted 8 June 2010 309