PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Kurs Zespołów Żywieniowych PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2) Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

Planowanie: czas trwania leczenia czas żywienia pozajelitowego lub dojelitowego stosowane jako jedyna metoda musi wynosić 7-14 dni (śr. 10) z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej, w tym czasie udaje się, przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI, uzyskać przyrost masy ciała o 2 kg, utrzymanie stęż. albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania (prealbumina, transferyna) i wzrost siły mięśniowej.

Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające Całkowite żywienie pozajelitowe Częściowe żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe - przeciwwskazania - wstrząs (każdego rodzaju) - niestabilność hemodynamiczna - niewydolność życiowoważnych narządów - hipertrójglicerydemia (> 350 mg/dl) wstrzymanie emulsji tłuszczowych

Sposób podaży żywienia pozajelitowego Żywienie ciągłe (24 godz.) Żywienie cykliczne (12-18 godz.) * całkowite chorzy wyniszczeni, niestabilni metabolicznie i elektrolitowo * całkowite / częściowe * dość dobry stan pdżywienia * chorzy stabilni metabolicznie i elektrolitowo

ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA 0 DOBA: 0% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA ALE: WYRÓWNANIE ZABURZEŃ!!! I DOBA: 50% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA II DOBA: 50% (75%) ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA III DOBA: 100% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA Ewentualnie: pozajelitowe + dojelitowe

Co potrzebujemy dać choremu? - Aminokwasy - Węglowodany - Tłuszcze - Elektrolity - Witaminy - Mikroelementy/ pierwiastki śladowe - Substancje specjalne - Leki

Zasada kompletności Żywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem dostarczenia ustrojowi wszystkich niezbędnych składników. Na poziomie komórki wszystkie te składniki są niezbędne, a niedobór któregokolwiek z nich uniemożliwia skuteczne wykorzystanie pozostałych. U niektórych pacjentów może zaistnieć konieczność odstąpienia od podawania przez jakiś czas jednego lub kilku składników w związku z zatrzymywaniem ich nadmiaru w ustroju. Może to dotyczyć jednego lub kilku minerałów lub emulsji tłuszczowej.

Aminokwasy - niezbędne do syntezy białek - zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych oraz aa nieniezbędne; -gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin,, Aminomel, - zawartość azotu: 12 16,0 g/l - dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++ - 0,8 2,0 g/ kg/ dobę

Węglowodany - są jednym z dwóch źródeł energii, - dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów, - regulacja metabolizmu tłuszczów, - glukoza w roztworach 10, 20, 40 %; 1 g = 4 kcal - inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol, fruktoza - stanowią 50 75% zapotrzebowania energetycznego, - maks. 5 mg/ kg/ min

Emulsje tłuszczowe - źródło energii oraz niezbędnych kwasów tłuszczowych (linolowego i linolenowego), regulacja przemian białek, - 1 gram = 9 kcal - emulsje kwasów LCT lub MCT/ LCT - roztwory 10, 20 i 30% np. Lipofundin, Lipovenoes; Intralipid; - 25 50% zapotrzebowania energetycznego; - 0,1 g/ kg/ godz (LCT) lub 0,15 g/ kg/ godz (MCT/LCT) - nie podawać gdy hipertriglicerydemia ( > 350 mg/ dl)

Problemy z emulsjami tłuszczowymi Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają: - nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych, - zbyt małą ilość alfa-tokoferolu, - zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych, - zachwianie struktury błon komórkowych, - zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn, - upośledzenie reakcji odpornościowych

Sposoby rozwiązania problemów - emulsje oparte na oliwie z oliwek, - omega-3 kwasy tłuszczowe - SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów średniołańcuchowych - emulsje MCT/ LCT

Elektrolity - w czasie ŻP należy podawać wszystkie elektrolity, - standardowo zawarte w roztworach aminokwasów, - można dodawać do gotowego worka/ poszczególnych składników - sód, potas chlorki; wapń glukuronian i chlorek; magnez siarczan i chlorek; fosfor fosforan sodowy -przykładowe roztwory: KCL 15%, Mg SO 4 ; Addiphos

Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas 0.5 2 mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez 0.1 0.2 mm/ kg Fosfor 0.1 0.5 mm/ kg

Pierwiastki śladowe - żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor, - konieczne od początku żywienia! - brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek - preparat: Addamel/ Tracutil/Decaven - można podać do gotowego worka/ półproduktu

Witaminy - 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach - niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów, - należy od początku podawać wszystkie witaminy! - u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A) - podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie na inne, np. zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B 2 i B 12, - koenzymy - regulacja wzrostu i stanu tkanek - wychwytywanie wolnych rodników - nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z zewnątrz preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit

Substancje specjalne - aminokwasy nie niezbędne: roztwory glutaminy (Dipeptiven) - modyfikacje roztworów aa w chorobach nerek (r-ry Nephro-) oraz wątroby (r-ry Hepa) - omega-3-nienasycone kwasy tłuszczowe (Omegaven) - leki, np. cymetydyna, ranitydyna, aminofilina - insulina (1j./ 5g glc)

W jaki sposób możemy podać ŻP?

HISTORYCZNA PODAŻ ŻP System wielu butelek

Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Składniki Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Aminokwasy Na, K, Mg Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO ogr. stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Aminokwasy Na, K, Mg Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Emulsje tłuszczowe Worki dwukomorowe (Nutriflex, Aminomix) Worki trójkomorowe (NuTRIflex-Lipid, Kabiven, Clinomel, Multimel)

Pracownia żywieniowa przynosi oszczędności

Mieszanina All in One

Przygotowanie worka

Przygotowanie worka kolejność napełniania 1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i pierwiastków śladowych 2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z WAPNIEM!!! 3/ emulsje tłuszczowe + witaminy 4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na końcu, 5/ mieszanie przez ugniatanie worka

Przygotowanie worka

Zlecanie żywienia pozajelitowego

Pracownia żywienia

Worek wielokomorowy

Monitorowanie

REFUNDOWANE LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITAL DOM HOSPICJUM ZOL

LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITALNE Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ z dnia 20 października 2011 r.

BRAK REFUNDACJI 1. Domy pomocy społecznej (brak kontraktu z NFZ) 2. Oddziały rehabilitacji

Kto tworzy przepisy? 1. Ministerstwo Zdrowia 2. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

REFUNDACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH W POLSCE - Oparta na systemie jednorodnych grup pacjentów (JGP) - NFZ płaci za: a/ leczenie choroby podstawowej b/ procedury dodatkowe (doliczane do procedury podstawowej)

JGP: żywienie w szpitalu

JGP - ODDZIAŁY - 3 rodzaje hospitalizacji: pełna, planowa, jednodniowa - procedury żywieniowe rozliczane są zazwyczaj w pełnej hospitalizacji, ale również pozostałych - samo żywienie NIGDY w trybie jednodniodniowym

METODY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE ŻYWIENIE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna PEŁNA REFUNDACJA

LECZENIE ŻYWIENIOWE Rodzaje i koszt terapii Żywienie drogą przewodu pokarmowego Doustne Zgłębnik/ stomia odżywcza suplementacja sip feeding diety doustnej żołądkowe/xiie/dojelitowe w cenie osobodnia BRAK PEŁNA REFUNDACJA

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w szpitalu - żywienie dojelitowe 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe niekompletne 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne 4 pkt (ok. 204 PLN) - żywienie immunostymulujące 6 pkt (ok. 306 PLN) Cena punktu = > 50 PLN

Intensywna Terapia (OIOM, OIT, IT)

Żywienie pozajelitowe: 3 pkt TISS a żywienie - Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt - Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę

TISS a żywienie

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - implantacja portu naczyniowego 42 pkt - wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong 21 pkt Cena punktu = > 50 PLN

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych F 12: (97 pkt) grupa + rozp z listy F16 - PEG - endoskopowa zamiana gastro- na jejunostomię - odżywcza przetoka jelitowa Cena punktu = > 50 PLN

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych Grupa F 13 (38 pkt) może być tryb planowy i jednodniowy - PEG + inne gastrostomie Grupa F 22 (108 pkt) - PEJ - opieka nad pacjentami z gastrostomią - 37 pkt - opieka nad pacjentami z jejunostomią 57 pkt

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - kacheksja 31 pkt Grupa K 27: niedożywienie (50 pkt) - posocznica 101 pkt Cena punktu = > 50 PLN

Co jest potrzebne do rozliczeń? - prawidłowe zakwalifikowanie (skale odżywienia, karta kwalifikacyjna) - prawidłowe sporządzenie mieszaniny (karta kwalifikacyjna + metaboliczna) - prawidłowe monitorowanie (karta metaboliczna)

Ocena stanu odżywienia

Opieka długoterminowa Zarządzenie Nr 83/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

Kontynuacja leczenia oznacza dalsze postępowanie lecznicze, w tym również żywienie dojelitowe i pozajelitowe, odpowiadające stanowi zdrowia świadczeniobiorcy, w tym podawanie leków i wykonywanie badań diagnostycznych, niezbędnych w chorobach o charakterze przewlekłym oraz stosowanie wskazań po zakończeniu leczenia w oddziale szpitalnym, według indywidualnej oceny lekarza zakładu opiekuńczego. Kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia: 1) dojelitowego odbywa się w szpitalu lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe; 2) pozajelitowego odbywa się w szpitalu.

7. Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w zakładach opiekuńczych dotyczy świadczeniobiorców, którzy z powodu braku możliwości podawania drogą naturalną diety kuchennej, wymagają długotrwałego przewidywanego dłużej niż 30 dni, podawania substancji odżywczych, tj. białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, w sposób inny niż doustnie przy użyciu kompletnej diety przemysłowej; ilość diety powinna być dostosowana do aktualnego zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego, przy czym jej ilość docelowo, w okresie nie dłuższym niż 14 dni nie może być mniejsza niż 20 kcal/kg masy ciała w przypadku osoby dorosłej. 8. Żywienie dojelitowe może być zastosowane u chorych, u których wytworzono dostęp sztuczny do przewodu pokarmowego, gdyż nie jest możliwe odżywianie drogą doustną przy zachowanej czynności przewodu pokarmowego. 9. Żywienie pozajelitowe jest stosowane u chorych, u których niemożliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy; wszystkie niezbędne substancje odżywcze w przypadku żywienia pozajelitowego podawane są drogą dożylną.

Chory żywiony dojelitowo i pozajelitowo powinien być monitorowany w celu oceny skuteczności leczenia, objawów niepożądanych oraz stanu zdrowia, którego zmiany mogą wymagać modyfikacji leczenia żywieniowego; monitorowanie powinno odbywać się zgodnie z indywidualnym planem leczenia i obejmować stan ogólny i stan metaboliczny chorego ze szczególną oceną tych narządów i układów, których czynność może ulec upośledzeniu z powodu prowadzonego leczenia lub choroby podstawowej. 11. Przy żywieniu drogą inną niż naturalna, świadczeniodawca wykonuje badania zgodnie ze stanem zdrowia pacjenta, nie rzadziej niż 1 raz na 3 miesiące: 1) jonogram (sód, potas, magnez, fosfor, wapń); 2) glikemia; 3) lipidogram; 4) mocznik i kreatynina; 5) morfologia z rozmazem; 6) próby wątrobowe: Aspat, Alat, GGTP, fosfataza alkaliczna; 7) układ krzepnięcia (APTT, INR). 12. Żywienie dojelitowe i pozajelitowe powinno być realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; rodzaje diet, zasady opieki nad dostępem do żywienia dojelitowego lub pozjelitowego oraz zasady podaży diety, a także zapobieganie, rozpoznawanie i postępowanie w przypadku powikłań powinny być zgodne ze standardami żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.

Jednostką rozliczeniową w świadczeniach pielęgnacyjnych i opiekuńczych jest osobodzień. 6. Sposobem rozliczania świadczeń jest zapłata za osobodzień. 7. W przypadku świadczeniobiorców żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,5. 8. W przypadku świadczeniobiorców dorosłych z liczbą punktów 0 w skali Barthel, którzy w ocenie skalą Glasgow zawartą w załączniku nr 4, uzyskali 8 punktów lub mniej i żywieni są dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 2,6. Od dnia przekroczenia 0 punktów w skali Barthel albo 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości osobodnia nie stosuje się współczynnika korygującego 2,6. 9. W przypadku dzieci i młodzieży, z liczbą punktów 0 w skali Barthel którzy w ocenie skalą Glasgow zawartą w załączniku nr 4, uzyskali 8 punktów lub mniej oraz dzieci nieprzytomnych do ukończenia 4 roku życia, żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 2,6. Od dnia przekroczenia 0 punktów w skali Barthel albo 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości osobodnia nie stosuje się współczynnika korygującego 2,6.

10. W przypadku świadczeniobiorców z liczbą punktów od 0 do 40 w skali Barthel żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, w tym również nieprzytomnych, którzy uzyskali 0 w skali Barthel i do 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 3,5. 11. W przypadku dzieci i młodzieży z liczbą punktów od 0 do 40 w skali Barthel żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy w tym również nieprzytomnych, którzy uzyskali 0 w skali Barthel i do 8 punktów w skali Glasgow oraz dzieci nieprzytomnych do ukończenia 4 roku życia, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 4,2. 12. W przypadku świadczeniobiorców wentylowanych mechanicznie i żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,2. 13. W przypadku świadczeniobiorców dorosłych wentylowanych mechanicznie i żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,6 14. W przypadku dzieci i młodzieży wentylowanych mechanicznie i żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,8. 15. Współczynniki, o których mowa w ust. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 i 14 przelicza się od ceny osobodnia ustalonej w umowie. Współczynniki te nie podlegają sumowaniu.

Dopuszczalne jest łączenie realizacji świadczeń zawartych w katalogu zakresów świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych, ze świadczeniami zawartymi w rodzaju: 1) świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, z wyłączeniem: a) żywienia dojelitowego i pozajelitowego w warunkach domowych, w przypadku zakresu świadczeń w zakładzie pielęgnacyjno - opiekuńczym/ opiekuńczo leczniczym dla dorosłych, dzieci i młodzieży, w tym również wentylowanych mechanicznie, b) tlenoterapii w warunkach domowych, w przypadku zakresu świadczeń w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym/ opiekuńczo leczniczym dla dorosłych, dzieci i młodzieży, w tym również dla wentylowanych mechanicznie oraz zespołu długoterminowej opieki domowej dla wentylowanych mechanicznie dorosłych, dzieci i młodzieży

www.polspen.pl

POLSKI NUTRITION DAY: X 2012