WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU w ramach Projektu Masz prawo do kwalifikacji INFORMACJE PODSTAWOWE DANE UPRAWNIONEGO PODMIOTU ZWANEGO DALEJ ORGANIZATOREM (właściwe oznaczyć znakiem X ) Pracodawca (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowoci prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika) Przedsiębiorca nie zatrudniający pracownika Rolnicza spółdzielnia produkcyjna Pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sądowniczej, pszczelarskiej, i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni 2 ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.)* 1.Pełna nazwa Organizatora... 2. Adres siedziby Organizatora ( firma lub imię i nazwisko)... 3. Numer telefonu:... Faks:... E-mail:... 4. NIP:... REGON:... KRS( jeśli został nadany).
5. Adres miejsca prowadzenia działalności przez Organizatora.. 6. Forma prawna ( przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o. o., spółka cywilna, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, jednostka samorządu terytorialnego, itp.) 7.Podstawowy rodzaj działalności Organizatora PKD. Opis.. 8. Data rozpoczęcia działalności. 9. Nr identyfikacji gospodarstwa rolnego nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. 10.Powierzchnia gospodarstwa rolnego. 11. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora( tj. do podpisania umowy zgodnie z dokumentacją rejestracyjną CEIDG, KRS, inne) 12. Liczba pracowników zatrudnionych u Organizatora na dzień złożenia wniosku W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.
13.Osoba upoważniona do kontaktu z Realizatorem projektu:... Numer telefonu:... E-mail:... 14. Organizacja stażu w obszarze kodu zawodu (właściwe oznaczyć znakiem X ): Sprzedawca kod zawodu 243305 Księgowy - kod zawodu 331301 Kierowca samochodu ciężarowego kod zawodu 833203 Magazynier kod zawodu 432103, Kierowca operator wózków jezdniowych kod zawodu 834401 15 Nazwa stanowiska pracy stażysty 16. Dane opiekuna uczestnika/czki projektu odbywającego staż Imię, nazwisko Numer telefonu:... Faks:... E-mail:... 17. Miejsce odbywania stażu 18. Czas pracy Wymiar czasu pracy(dobowy max 8h /tygodniowy max 40h, w przypadku osób niepełnosprawnych dobowy max 7h /tygodniowy max 35 h, w przypadku kierowców zgodnie z ustalonym programem stażu w wymiarze czasu pracy nie przekraczającym ustalonej normy godzin czasu pracy w danym miesiącu, która jest iloczynem liczby dni roboczych w danym miesiącu pomnożonej przez osim godzin) Dobowy. Tygodniowy
Zmianowość(właściwe oznaczyć znakiem X ) Jedna zmiana Inna Godziny odbywania stażu(od-do) 19. Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu(właściwe oznaczyć znakiem X ): tak nie 20. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których uczestnicy projektu będą odbywać staż w ramach składanego wniosku 21. Okres stażu 3 miesiące Od do 22. Czy Organizator zawierał umowy o zorganizowanie stażu w okresie ostatnich 12 miesięcy (właściwe oznaczyć znakiem X ) tak nie
PROFIL KANDYDATA/KANDYDATKI Poziom wykształcenia Minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne niezbędne do podjęcia stażu Inne wymagania OŚWIADCZENIA Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym; toczy / nie toczy się* w stosunku do Organizatora, którego reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; zalegam / nie zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
zalegam / nie zalegam* z opłacaniem w terminie zobowiązań podatkowych; w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku o organizację miejsca odbywania stażu zostałem / nie zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy, albo objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; zapoznałem się z zasadami dotyczącymi organizacji staży w Szkoleniowo Wdrożeniowych sp. z o. o.. zawarcie umowy o zorganizowanie stażu nie spowoduje, iż proponowany opiekun stażysty będzie pełnić funkcję opiekuna dla więcej niż 3 stażystów. przyjmuję do wiadomości, iż Szkoleniowo Wdrożeniowych sp. z o. o. zastrzega możliwość żądania dokumentów, mających na celu potwierdzenie danych zawartych we wniosku oraz oświadczeniu; wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkoleniowo Wdrożeniowych sp. z o. o.. moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną sprawą zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). * niewłaściwe skreślić...... Miejscowość, data Czytelny podpis albo pieczęć imienna i podpis Organizatora lub osoby upoważnionej